15例卒中預(yù)警綜合征的臨床分析

付群穎　　王博　　徐瑩　　王志成

[摘要] 目的 探討卒中預(yù)警綜合征的臨床特點(diǎn)、病理生理機(jī)制、治療方案及預(yù)后。 方法 回顧性分析2017年5月至2019年5月收治于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的15例卒中預(yù)警綜合征患者，分別采集其一般資料（年齡、性別、個(gè)人史及既往史）及臨床資料（臨床癥狀、影像檢查結(jié)果、入院時(shí)ABCD2評(píng)分、發(fā)病1周時(shí)NIHSS評(píng)分、治療方案、出院時(shí)mRS評(píng)分）。 結(jié)果 本組15例卒中預(yù)警綜合征患者年齡45～78歲，男9例，女6例，高血壓病6例、糖尿病4例、高脂血癥2例、高尿酸血癥1例、冠心病1例，吸煙者8例，高同型半胱氨酸血癥5例，既往有卒中病史者3例。臨床癥狀表現(xiàn)為構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征2例，純運(yùn)動(dòng)性卒中8例，純感覺(jué)性卒中1例，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中4例。15患者中進(jìn)展成腦梗死12例，占80%，12例患者在不同部位存在責(zé)任病灶，內(nèi)囊后肢6例，側(cè)腦室旁、半卵圓中心病灶2例，丘腦2例，腦橋2例，3例患者DWI未見異常彌散信號(hào)。15例患者的ABCD2評(píng)分為（4.20±0.86）分（3～6分），發(fā)病1周時(shí)NIHSS評(píng)分（2.67±1.09）分（0～6分）。本組患者均在不同時(shí)間行抗血小板聚集治療，溶栓3例，擴(kuò)容3例，抗凝1例。出院時(shí)15例患者中3例mRS評(píng)分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。 結(jié)論 卒中預(yù)警綜合征在治療方面無(wú)明確的指南，需根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等多方面結(jié)合后選擇相應(yīng)的治療方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。臨床醫(yī)生需早期發(fā)現(xiàn)，盡量減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高其生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 卒中預(yù)警綜合征;腦梗死;內(nèi)囊后肢;腦橋

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0052-04

Clinical analysis of 15 cases of stroke early warning syndrome

FU Qunying? ?WANG Bo? ?XU Ying? ?WANG Zhicheng

Department of Neurology， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang? ?122000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features， pathophysiological mechanism， treatment scheme and prognosis of stroke early warning syndrome. Methods A total of 15 patients with stroke early warning syndrome admitted to the department of neurology of Chaoyang Central Hospital from May 2017 to May 2019 were analyzed retrospectively， and their general data（age， gender， personal history and past medical history） and clinical data（clinical symptoms， image examination results， ABCD2 score at admission， NIHSS score at 1 week after onset， treatment scheme and mRS score at discharge） were collected respectively. Results A total of 15 patients with stroke early warning syndrome aged 45-78 years old， including 9 males， 6 females， 6 cases of hypertension， 4 cases of diabetes， 2 cases of hyperlipidemia， 1 case of hyperuricemia， 1 case of coronary heart disease， 8 cases of smokers， 5 cases of hyperhomocysteinemia and 3 cases of patients with previous stroke history. The clinical symptoms were dysarthria-hand clumsiness syndrome in 2 cases， pure motor stroke in 8 cases， pure sensory stroke in 1 case and sensory motor stroke in 4 cases. Among the 15 patients， cerebral infarction was developed in 12 cases（80%）， and there were responsible lesions in different positions in 12 patients， including 6 cases of posterior extremity of internal capsule， 2 cases of paraventricular and semioval center lesions， 2 cases of thalamus， 2 cases of pons， and 3 cases of no abnormal diffusion signal on DWI. The ABCD2 score of 15 patients was （4.20±0.86） points （3-6 points）， and the NIHSS score was （2.67±1.09） points （0-6 points） at 1 week after onset. All patients were treated with antiplatelet aggregation therapy at different times， including thrombolysis in 3 cases， dilatation in 3 cases and anticoagulation in 1 case. Among the 15 patients discharged from hospital， mRS scores were 0 point in 3 cases， 1-2 points in 4 cases， 3 points in 3 cases and 4 points in 5 cases. Conclusion There are no clear guidelines for the treatment of early warning syndrome of stroke， so it is necessary to select the corresponding treatment scheme and carry out individualized treatment according to the different risk factors， clinical symptoms and medical imaging manifestations of patients. Clinicians need to find out early， try to reduce the degree of neurological deficits， improve their quality of life and improve their prognosis.

[Key words] Stroke early warning syndrome; Cerebral infarction; Posterior extremity of internal capsule; Pons

卒中預(yù)警綜合征（Stroke warning syndrome，SWS）是短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）的一種特殊類型，主要表現(xiàn)為臨床癥狀反復(fù)、刻板樣發(fā)作，且易出現(xiàn)相應(yīng)解剖部位的腦梗死[1]。目前國(guó)內(nèi)外病例報(bào)道及相關(guān)研究均顯示，卒中預(yù)警綜合征的早期梗死風(fēng)險(xiǎn)很高，其中Paul等[2]研究顯示SWS臨床相對(duì)少見（約占1.5%）、患者7 d內(nèi)的梗死發(fā)生率高達(dá)60%，臨床預(yù)后不良。然而，卒中預(yù)警綜合征的病理生理機(jī)制目前尚未完全闡明，治療方案也未達(dá)成共識(shí)。本研究通過(guò)回顧性分析15例SWS患者的相關(guān)資料，探討卒中預(yù)警綜合征的臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制、影像學(xué)類型、治療及預(yù)后等，進(jìn)一步提高對(duì)SWS的認(rèn)識(shí)，以期為患者提供個(gè)體化精準(zhǔn)診療。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2017年5月至2019年5月于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的SWS患者15例，所有患者診斷均符合SWS診斷標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，包括性別、年齡、腦血管病危險(xiǎn)因素（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、冠心病、吸煙史）、既往卒中病史、臨床表現(xiàn)（包括臨床癥狀、發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、入院時(shí)ABCD2評(píng)分、發(fā)病1周時(shí)NIHSS評(píng)分、治療方案、轉(zhuǎn)歸（出院時(shí)mRS評(píng)分）、顱腦磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)、血管成像（MRA）及頸動(dòng)脈血管彩超結(jié)果。

1.2臨床癥狀分型

根據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀體征，按照Fisher腔隙性腦梗死將15例患者分型[3]：（1）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（DCHS）;（2）純運(yùn)動(dòng)性卒中（PMS）;（3）純感覺(jué)性卒中（PSS）;（4）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中（SMS）。

1.3影像學(xué)方法

所有患者均采用Signa Miracle 1.5 T磁共振（美國(guó)GE公司）行顱腦MR掃描（T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像）、彌散加權(quán)成像（DWI）及顱腦核磁血管成像（MRA），成像范圍從聽眶線至顱頂，通過(guò)顱腦MR掃描及彌散加權(quán)成像（DWI）結(jié)果判定有無(wú)急性梗死責(zé)任病灶及其部位，通過(guò)顱腦核磁血管成像（MRA）觀察有無(wú)大血管狹窄。由1名主治醫(yī)師或以上職稱的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師同1名影像醫(yī)生共同判讀。

1.4評(píng)價(jià)方法

根據(jù)患者一般資料采用ABCD2評(píng)分對(duì)所有患者進(jìn)行早期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià);神經(jīng)功能缺損情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分對(duì)患者發(fā)病1周時(shí)神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià);并采用改良Rankin′s量表評(píng)分（Modified Rankin Scale，mRS）對(duì)患者出院時(shí)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示;計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

15例卒中預(yù)警綜合征患者年齡45～78歲，平均（61.0±8.76）歲，其中男9例（60%），女6例（40%）。既往合并高血壓病6例，糖尿病4例，高脂血癥2例，高尿酸血癥1例，冠心病1例，吸煙者8例;入院后新診斷高同型半胱氨酸血癥5例;既往有卒中病史者3例，無(wú)心房纖顫及其他心律失?；颊?。

2.2臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 臨床癥狀分型及評(píng)分? 根據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀體征，按照Fisher腔隙性腦梗死分型[3]，將15例SWS患者分型為：（1）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征（DCHS）2例，占13.3%;（2）純運(yùn)動(dòng)性卒中（PMS）8例，占53.3%;（3）純感覺(jué)性卒中1例（PSS），占6.7%;（4）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中（SMS）4例，26.7%。15例患者每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為（16.03±4.86）min（0.5～60 min），總發(fā)作次數(shù)為（4.13±1.40）次（3～8次）。本組15例患者的ABCD2評(píng)分為（4.20±0.86）分（3～6分），發(fā)病1周時(shí)NIHSS評(píng)分為（2.67±1.09）分（0～6分）。見表1。

2.2.2 影像學(xué)表現(xiàn)? 所有患者均行顱腦MR掃描及彌散加權(quán)成像（DWI）明確是否存在急性梗死灶，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例患者（80%）在不同部位存在責(zé)任病灶，內(nèi)囊后肢6例（圖1），側(cè)腦室旁、半卵圓中心病灶2例，丘腦2例，腦橋2例（圖2），3例患者DWI未見異常彌散信號(hào)。所有患者行MRA及頸部血管檢查評(píng)價(jià)患者顱內(nèi)血管情況，MRA示顱內(nèi)存在血管狹窄1例，但非責(zé)任血管，頸部血管彩超示13例患者存在頸動(dòng)脈硬化斑塊，但均無(wú)明顯血管狹窄。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

3例患者在靜脈時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行重組組織型纖溶蛋白酶原激活劑（rt-PA）（愛(ài)通立，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，進(jìn)口藥物S20160055）靜脈溶栓，以0.9 mg/kg靜脈注射，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。15例患者均在入院后予雙聯(lián)抗血小板聚集治療+強(qiáng)化降脂治療：阿司匹林（拜阿司匹靈，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）、氯吡格雷[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20180029]、阿托伐他汀鈣（立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070060），3例給予擴(kuò)容治療，1例應(yīng)用抗凝治療：阿加曲班（達(dá)貝，天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050918），所有患者均給予清除自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，同時(shí)結(jié)合病情，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素予以降壓、降糖、降同型半胱氨酸等治療措施。出院時(shí)15例患者mRS評(píng)分為（2.33±1.59）分，其中3例mRS評(píng)分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例。

3討論

1993年澳大利亞學(xué)者Donnan等[4]最早提出內(nèi)囊預(yù)警綜合征（Capsular warning syndrome，CWS）的概念，并定義為24 h內(nèi)、反復(fù)出現(xiàn)3次或3次以上、短暫的感覺(jué)和（或）運(yùn)動(dòng)缺損癥狀，且無(wú)皮質(zhì)損害的癥狀（忽視、失用、失語(yǔ)等），呈典型的反復(fù)-刻板樣發(fā)作特點(diǎn)，因其病灶多位于內(nèi)囊，所以稱為內(nèi)囊預(yù)警綜合征。此后，隨著人們對(duì)CWS的深入研究以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)，一些與內(nèi)囊預(yù)警綜合征表現(xiàn)相似的病例，影像學(xué)檢查顯示梗死灶不僅存在于內(nèi)囊，還可見于腦橋、胼胝體等部位，并相繼提出了腦橋預(yù)警綜合征、胼胝體預(yù)警綜合征的概念。最后，將這些特殊類型的TIA統(tǒng)一成為卒中預(yù)警綜合征（Stroke warning syndrome，SWS），也稱血管預(yù)警綜合征、腔隙預(yù)警綜合征[5-7]。

越來(lái)越多的研究及病例報(bào)道顯示，卒中預(yù)警綜合征最終形成腦梗死的比率高，治療效果及預(yù)后差，需要臨床醫(yī)生足夠重視。但目前關(guān)于卒中預(yù)警綜合征進(jìn)展為腦梗死的危險(xiǎn)因素尚不明確，國(guó)內(nèi)付勝奇等[8]研究認(rèn)為有糖尿病病史、入院體溫高、高血壓可能是CWS進(jìn)展為腦梗死的主要危險(xiǎn)因素，但該研究病例數(shù)較少。卑紅喆等[9]對(duì)39例CWS患者進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示只有ABCD2評(píng)分是CWS患者發(fā)生腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中15例患者12例存在腦血管病危險(xiǎn)因素，以高血壓病及吸煙所占比例最高。15例患者的ABCD2評(píng)分平均4分（3～6分），其中低危組（0～3分）3例，中危組（4～5分）11例，高危組（6～7分）1例，最終12例患者影像學(xué)結(jié)果顯示形成梗死灶，占80%，高于以往文獻(xiàn)報(bào)道的梗死率，考慮與磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于腦梗死的診療以及ABCD2評(píng)分中高危組占比高有關(guān)，也間接支持ABCD2評(píng)分高的SWS患者更易進(jìn)展為腦梗死。

SWS的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，截止目前尚未研究明確，以往研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制存在以下幾種假說(shuō)：（1）小血管單一穿通動(dòng)脈病變;（2）血流動(dòng)力學(xué)改變;（3）梗死周邊去極化;（4）大動(dòng)脈狹窄[10]。其中以小血管單一穿通動(dòng)脈病變學(xué)說(shuō)為目前研究最多、最為推崇的學(xué)說(shuō)。目前文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)內(nèi)囊預(yù)警綜合征患者為腔隙性腦梗死，這一結(jié)果也表明卒中預(yù)警綜合征可能由穿通動(dòng)脈病變所致[11-12]。Muengtaweepongsa等[13]發(fā)現(xiàn)，一些患者在頭位改變后癥狀加重，發(fā)病時(shí)血壓低的患者預(yù)后不佳，提示血流動(dòng)力學(xué)可能是導(dǎo)致卒中預(yù)警綜合征發(fā)病的一種機(jī)制，同時(shí)也為擴(kuò)容治療提供了理論基礎(chǔ)。尚有其他研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下多動(dòng)脈炎、血管痙攣、大血管狹窄、心源性或動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞、大動(dòng)脈夾層等可能均與SWS有關(guān)[1，14]。許鑫等[3]研究采用高分辨核磁成像對(duì)18例CWS患者進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)15例患者高分辨核磁可見大腦中動(dòng)脈斑塊，該研究認(rèn)為CWS與大動(dòng)脈病變有關(guān)，其中大腦中動(dòng)脈上壁及后壁斑塊通過(guò)堵塞穿支動(dòng)脈開口誘發(fā)缺血發(fā)作，而前壁及下壁斑塊可能通過(guò)斑塊脫落參與缺血事件。由于技術(shù)水平限制，我中心尚未開展高分辨核磁成像檢查，本研究15例患者僅1例發(fā)現(xiàn)大血管病變，但非責(zé)任血管，所有病例頸動(dòng)脈彩超可見動(dòng)脈硬化斑塊、但無(wú)明顯血管狹窄，這一結(jié)果更支持小血管單一穿通動(dòng)脈病變機(jī)制。

關(guān)于卒中預(yù)警綜合征的治療，應(yīng)該針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個(gè)體化的治療。目前最常用的治療方案包括抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂、抗凝、擴(kuò)容、靜脈溶栓及血管介入治療等，應(yīng)用最為廣泛的治療為雙重抗血小板聚集同時(shí)強(qiáng)化他汀治療[15-19]。rt-PA靜脈溶栓是目前對(duì)處于時(shí)間窗內(nèi)無(wú)禁忌證的用于缺血性腦血管病的標(biāo)準(zhǔn)治療辦法，但有效率值得提升[17]。針對(duì)存在大血管病變的卒中預(yù)警綜合征，血管成形術(shù)可能阻止疾病進(jìn)展，增加良好預(yù)后[18]。有研究顯示靜脈泵入替羅非班[欣維寧，遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165]可能成為治療卒中預(yù)警綜合征比較有效及安全的一項(xiàng)治療方案[19]。李久全[20]研究中應(yīng)用替羅非班治療12例SWS患者，結(jié)果顯示替羅非班能有效控制患者臨床發(fā)作、縮短癥狀持續(xù)時(shí)間、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。本研究中，靜脈溶栓3例，其中靜脈溶栓結(jié)束時(shí)，患者癥狀均完全緩解，但隨后仍然反復(fù)刻板發(fā)作。2例血壓持續(xù)偏低，同時(shí)給予擴(kuò)容治療，另外1例反復(fù)發(fā)作，給予抗凝治療，但3例均最終形成梗死。1例進(jìn)行抗凝治療，病后3個(gè)月評(píng)估治療有效，1例患者反復(fù)發(fā)作，強(qiáng)化抗血小板、降脂治療及擴(kuò)容，同時(shí)加用促進(jìn)側(cè)支循環(huán)等治療，最終停止發(fā)作，癥狀完全恢復(fù)，但仍存在影像學(xué)病灶。值得一提的是其中1例患者入院時(shí)反復(fù)出現(xiàn)癥狀發(fā)作，予以負(fù)荷量雙聯(lián)抗板加強(qiáng)化降脂治療后仍有反復(fù)發(fā)作，因其處于溶栓時(shí)間窗內(nèi)，繼之予以rt-PA靜脈溶栓治療，后患者發(fā)作終止，臨床癥狀完全緩解，但DWI結(jié)果仍有側(cè)腦室旁梗死灶。我們認(rèn)為即使聯(lián)合抗板治療，如患者臨床癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)，不應(yīng)因過(guò)于擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而放棄其他治療措施。本組病例發(fā)病1周時(shí)NIHSS評(píng)分2.6分（0～6分），出院時(shí)15例患者中3例mRS評(píng)分為0分，1～2分4例，3分3例，4分5例，12例患者均有不同程度神經(jīng)功能障礙遺留，8例患者mRS評(píng)分≥3分，預(yù)后不良。

卒中預(yù)警綜合征作為一種特殊類型的短暫性腦缺血發(fā)作形式，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療存在一定爭(zhēng)議性，對(duì)于傳統(tǒng)的時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療、抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)容升壓等治療效果均有限，仍不能有效阻擋其向腦梗死的高比例、高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化，臨床醫(yī)生要早期識(shí)別，個(gè)體化治療，盡量改善預(yù)后。本研究是基于以往數(shù)據(jù)的回顧性分析，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、結(jié)合多模式影像學(xué)檢查開展更為科學(xué)合理的前瞻性研究，為臨床診治提供更可靠的循證學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-07-20）