Dynesys腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)與經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)PLIF對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段退變影響的Meta分析

楊曉鋒 宋先東 張兆偉 劉春 伍超 岳博宇

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)Dynesys腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)與經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)PLIF對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段退變的不同影響。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集比較Dynesys與PLIF兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段腰椎退變影響的文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)為近6年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文章，具體時(shí)間為2015年1月1日至2020年10月9日。 結(jié)果 本研究共納入中文研究14個(gè)及英文研究3個(gè)，共計(jì)17個(gè)。描述兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)節(jié)段上位椎間隙高度H影響的研究共9項(xiàng)，描述兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)節(jié)段上位椎間活動(dòng)度ROM影響的研究共15項(xiàng)，描述兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)節(jié)段下位椎間隙高度H影響的研究共4項(xiàng)，描述兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)節(jié)段下位椎間活動(dòng)度ROM影響的研究共7項(xiàng)。 結(jié)論 Meta分析結(jié)果顯示，兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)相近節(jié)段椎間隙高度的影響及對(duì)手術(shù)下節(jié)段椎間活動(dòng)度的影響比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與Dynesys術(shù)相比，PLIF術(shù)可以更好地保留手術(shù)上節(jié)段椎間活動(dòng)度，而Dynesys術(shù)并不能延緩手術(shù)相鄰節(jié)段的退變。

[關(guān)鍵詞] 腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng);后路腰椎椎間融合術(shù);腰椎退行性變;Meta分析;相鄰節(jié)段

[中圖分類號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）09-0019-07

Meta-analysis of the influence of Dynesys lumbar dynamic stabilization system and posterior lumbar interbody fusion on the degeneration of adjacent segments

YANG Xiaofeng1? ?SONG Xiandong2? ?ZHANG Zhaowei1? ?LIU Chun1? ?WU Chao1? ?YUE Boyu1

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.the Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the different effects of Dynesys lumbar dynamic stabilization system on the degeneration of adjacent segments after posterior lumbar interbody fusion（PLIF）. Methods By searching China National Knowledge Infrastructure， Wanfang database， NoteExpress， PubMed and other databases， the effects of Dynesys and PLIF on adjacent segmental lumbar degeneration were collected and compared. The searched literature included articles published at home and abroad in the past 6 years from January 1， 2015 to October 9， 2020. Results A total of 17 literatures were included in this research， including 14 Chinese studies and 3 English studies. There were 9 studies describing the effects of two surgical procedures on the height（H） of the upper intervertebral space of the surgical segment， and 15 studies describing the effects of the two surgical procedures on the range of motion （ROM） of the upper intervertebral space of the surgical segment. There were a total of 4 studies on the influence of the H of the lower intervertebral space， and a total of 7 studies describing the influence of the ROM of the lower intervertebral space of the surgical segment. Conclusion The Meta-analysis showed that the effects of the two procedures on the height of the intervertebral space in the similar segments and the effects on the ROM of the lower segments were not statistically significant（P>0.05）. Compared with Dynesys， PLIF could better preserve the intervertebral motion of the upper segments， while Dynesys could not delay the degeneration of the adjacent segments.

[Key words] Lumbar dynamic stabilization system; Posterior lumbar interbody fusion; Lumbar degeneration; Meta-analysis; Adjacent segments

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展、生活方式節(jié)奏的改變及我國(guó)國(guó)內(nèi)老齡化社會(huì)的進(jìn)一步加深，腰椎退行性變的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，雖然絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)保守治療能夠得到有效緩解甚至治愈，但仍有部分患者需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。中、長(zhǎng)期的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，作為傳統(tǒng)術(shù)式的PLIF術(shù)存在術(shù)后融合節(jié)段活動(dòng)喪失、相鄰節(jié)段退變加速、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，進(jìn)而增加二次手術(shù)概率[1]。于是，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技術(shù)，Dynesys系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的非融合技術(shù)，其目的是克服堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的缺點(diǎn)，在保留手術(shù)節(jié)段脊柱部分生理功能的情況下維持其穩(wěn)定性，降低相鄰節(jié)段退變發(fā)生率。因此，本研究通過(guò)搜集比較Dynesys與PLIF術(shù)后腰椎退變指標(biāo)的相關(guān)研究，按照嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取可靠數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，對(duì)兩種手術(shù)方式對(duì)腰椎相鄰節(jié)段退變的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而為臨床治療腰椎退變性疾病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)、重慶維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集比較Dynesys與PLIF治療腰椎退行性變的相關(guān)研究，檢索文獻(xiàn)為近6年國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文章，具體時(shí)間為2015年1月1日至2020年10月9日。同時(shí)，檢索這些文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充獲取文獻(xiàn)。中文檢索詞包括腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)、后路腰椎椎間融合術(shù)、腰椎退行性變、相鄰節(jié)段、Meta分析;英文檢索詞包括Lumbar dynamic stabilization system、Posterior lumbar interbody fusion、Dynesys、PLIF、Lumbar degeneration、Adjacent segment、Meta analysis。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例為公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論盲法（包括回顧性研究和前瞻性隊(duì)列研究）;②術(shù)前與術(shù)后均有明確的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其測(cè)量數(shù)據(jù)[2];③病例隨訪時(shí)間≥12個(gè)月;④文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)B級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)對(duì)照組的病例報(bào)道;②單組病例數(shù)過(guò)少的對(duì)照試驗(yàn);③無(wú)統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的敘述性研究[3];④病例同時(shí)伴有腰椎結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松腰椎畸形等其他腰部疾病;⑤腰椎行二次手術(shù)者;⑥病例隨訪時(shí)間<12個(gè)月。

1.2 方法

文獻(xiàn)由兩位評(píng)價(jià)員進(jìn)行獨(dú)立篩選，在各自提取資料后相互進(jìn)行核對(duì)，假如產(chǎn)生異議，請(qǐng)第三方人員協(xié)助進(jìn)行選擇，缺乏的資料與原文作者聯(lián)系進(jìn)行補(bǔ)充，數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.3軟件[4]。評(píng)價(jià)員在提取數(shù)據(jù)后進(jìn)行篩選文獻(xiàn)的過(guò)程中，首先閱讀文章標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文確定最終納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容主要包括：①基本情況：包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究類型、隨訪時(shí)間、年齡及性別等;②研究對(duì)象：包括觀察指標(biāo)及其測(cè)量數(shù)據(jù)等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)包括上節(jié)段椎間隙高度H、下節(jié)段椎間隙高度H、上節(jié)段椎間活動(dòng)度ROM、下節(jié)段椎間活動(dòng)度ROM。

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）評(píng)價(jià)納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，≥5分為高質(zhì)量，<5分為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1）結(jié)合I2定量分析判斷異質(zhì)性，若I2≥50%或P<0.1，則認(rèn)為納入研究之間存在異質(zhì)性;反之則認(rèn)為無(wú)異質(zhì)性。因本研究結(jié)局的觀測(cè)指標(biāo)均為連續(xù)變量，故選擇WMD及95%CI為效應(yīng)量。在研究對(duì)象之間無(wú)異質(zhì)性時(shí)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若研究對(duì)象之間存在異質(zhì)性，則分析異質(zhì)性的來(lái)源，排除明顯異質(zhì)性的數(shù)據(jù)后再進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)671篇，其他途徑補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)1篇;經(jīng)剔重及兩次篩選后，本研究共納入研究17個(gè)，其中包括回顧性研究14個(gè)，前瞻性研究3個(gè)，共1362例患者。見(jiàn)圖1。

2.2 納入Meta分析的一般資料與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入Meta分析的研究文章整體質(zhì)量較高，NOS評(píng)分為6分2個(gè)，評(píng)分為7分4個(gè)，評(píng)分為8分8個(gè)，評(píng)分為9分3個(gè)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 上節(jié)段椎間隙高度? 兩種手術(shù)方式對(duì)于上節(jié)段椎間隙高度的影響研究報(bào)告共9項(xiàng)。經(jīng)檢驗(yàn)，術(shù)前研究對(duì)象間不存在異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)前數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD= -0.00，95%CI：（-0.29，0.29），Z=0.00，P=1.00]（圖2）。兩組術(shù)后數(shù)據(jù)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，刪除1篇文獻(xiàn)（周陳西等[12]2016）后，研究對(duì)象間不存在異質(zhì)性（Chi2=6.25，P=0.28，I2=20%），采用固定效應(yīng)模型，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.06，95%CI：（-0.26，0.38），Z=0.39，P=0.70]（圖3），提示兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)上節(jié)段椎間隙的高度影響沒(méi)有差異。

2.3.2上節(jié)段椎間活動(dòng)度? 兩種手術(shù)方式對(duì)上節(jié)段椎間活動(dòng)度影響的研究報(bào)告共15個(gè)。術(shù)前數(shù)據(jù)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，刪除1篇文獻(xiàn)（Qi等[19]2015）后，研究對(duì)象間無(wú)異質(zhì)性（Chi2=9.07，P=0.77，I2=0%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。術(shù)后數(shù)據(jù)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，去掉4篇文獻(xiàn)（Ji等[21]2018、Qi等[19]2015、葉玉國(guó)等[15]2015、黃道余[16]2018）后，研究對(duì)象之間無(wú)異質(zhì)性（Chi2=13.87，P=0.18，I2=28%），用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5），提示與Dynesyss術(shù)相比，PLIF術(shù)后更能保留上節(jié)段椎間活動(dòng)度。

2.3.3 下節(jié)段椎間隙高度? 兩種手術(shù)方式對(duì)下節(jié)段的椎間隙高度影響的研究報(bào)告共4個(gè)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，術(shù)前數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)前數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.10， 95%CI：（-0.49，0.29），Z=0.50，P=0.62]（圖6）。術(shù)后數(shù)據(jù)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，去掉1篇文獻(xiàn)（白勇鑫[8]2015）后，研究對(duì)象間無(wú)異質(zhì)性（Chi2=0.77，P=0.68，I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.31，95%CI：（-0.65，0.04），Z=1.76，P=0.08]（圖7），提示兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)下節(jié)段椎間隙高度的影響沒(méi)有差異。

2.3.4 下節(jié)段椎間活動(dòng)度? 兩種手術(shù)方式對(duì)下節(jié)段的椎間活動(dòng)度影響的研究報(bào)告共7個(gè)。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，術(shù)前數(shù)據(jù)無(wú)異質(zhì)性。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)前數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD= -0.10，95%CI：（-0.27，0.07），Z=1.10，P=0.27]（圖8）。術(shù)后數(shù)據(jù)經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，去掉兩篇文獻(xiàn)（劉園桐[14]2015、白勇鑫[8]2016）后，研究對(duì)象之間無(wú)異質(zhì)性（Chi2=1.34，P=0.85，I2=0%），固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.83>0.05）（圖9），提示兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)下節(jié)段椎間活動(dòng)度的影響沒(méi)有差異。

3討論

隨著我國(guó)人口老齡化等問(wèn)題的進(jìn)一步加劇，越來(lái)越多的腰椎退行性變患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，腰椎融合技術(shù)應(yīng)用于腰椎退行性變的治療已有近百年的歷史，但是臨床大量患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，患者經(jīng)過(guò)腰椎融合技術(shù)治療后，各種原因?qū)е率中g(shù)相鄰節(jié)段發(fā)生退變的概率大大增加，鄰近節(jié)段退變是腰椎退行性變患者融合手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于椎體融合改變了脊柱原有的結(jié)構(gòu)及活動(dòng)分配方式，導(dǎo)致脊柱屈伸、旋轉(zhuǎn)及力學(xué)分配發(fā)生顯著改變，相鄰節(jié)段活動(dòng)度代償性增大，應(yīng)力集中于相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，促使其發(fā)生退變。腰椎融合節(jié)段喪失運(yùn)動(dòng)功能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段加速退變，出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎管狹窄、椎體滑脫甚至術(shù)前癥狀復(fù)發(fā)[22]。手術(shù)相鄰節(jié)段椎間盤退變加速是脊椎融合后有爭(zhēng)議的術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者需再次進(jìn)行手術(shù)治療[23]。為解決該問(wèn)題，1994年瑞士Zimmer公司推出了腰椎非融合技術(shù)，Dynesys系統(tǒng)是目前世界范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的非融合技術(shù)，自此，非融合技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床;2007年國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用該技術(shù)，到目前為止，國(guó)內(nèi)已有10余年的病例積累。但是目前國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)中，針對(duì)兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段退變影響是否存在差異并沒(méi)有定論，為了更進(jìn)一步明確二者是否存在差異，為臨床醫(yī)師內(nèi)固定方式的選擇提供一定參考依據(jù)，本研究對(duì)目前腰椎非融合技術(shù)中應(yīng)用最為廣泛的Dynesys系統(tǒng)及傳統(tǒng)融合系統(tǒng)中應(yīng)用廣泛的PLIF術(shù)兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段退變的影響進(jìn)行了具體分析，Meta分析結(jié)果顯示，中長(zhǎng)期（1～7年）的隨訪中，Dynesys術(shù)與PLIF術(shù)對(duì)手術(shù)相鄰節(jié)段高度的影響并不存在差異;兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)下節(jié)段腰椎椎間活動(dòng)度的影響也不存在差異;在上節(jié)段腰椎活動(dòng)度方面，與Dynesys術(shù)相比，PLIF術(shù)能更好地保留椎間活動(dòng)度，Dynesys并沒(méi)有延緩手術(shù)相鄰節(jié)段的退變。有研究結(jié)果顯示，Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)針對(duì)老年患者能取得更好的臨床療效，這可能與老年人全身整體關(guān)節(jié)功能下降，保留更多的運(yùn)動(dòng)功能，尤其是腰椎的運(yùn)動(dòng)功能，能更有助于提高其生活質(zhì)量有關(guān)[24]。本研究未對(duì)患者年齡進(jìn)行亞組分析，因此不能做出更具體的評(píng)價(jià)。同時(shí)，有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Dynesys系統(tǒng)后，螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥要比傳統(tǒng)腰椎融合技術(shù)大大增加[25-26]，故臨床醫(yī)生在使用該系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)慎重評(píng)估選擇。

本研究亦存在一些不足之處：①納入研究的樣本量偏小，尤其對(duì)于下節(jié)段椎間隙高度的研究只有4個(gè)，存在樣本量不足的問(wèn)題，可能存在一定的偏倚;②由于Dynesys系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用時(shí)間較短，納入分析的病例隨訪時(shí)間為1～7年，且術(shù)后病例有一定的異質(zhì)性，沒(méi)有隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的病例，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察;③患者的年齡及手術(shù)為單階段還是多階段沒(méi)有進(jìn)行亞組分析;④在文獻(xiàn)檢索時(shí)，并沒(méi)有將處于發(fā)表狀態(tài)的文章納入到本研究中;⑤沒(méi)有考慮其他影響臨床醫(yī)師手術(shù)方式選擇的因素，如手術(shù)費(fèi)用、患者病情嚴(yán)重程度等。

綜上所述，兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)相近節(jié)段椎間隙高度的影響及對(duì)手術(shù)下節(jié)段椎間活動(dòng)度的影響沒(méi)有差異;與Dynesys術(shù)相比，PLIF術(shù)可以更好地保留手術(shù)上節(jié)段椎間活動(dòng)度，而Dynesys術(shù)并不能延緩手術(shù)相鄰節(jié)段的退變。

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（收稿日期：2020-12-10）