新冠病毒肺炎肺部超聲的特點(diǎn)及其在病情評(píng)估中的價(jià)值—一項(xiàng)回顧性觀察研究

朱鳳雪，趙秀娟，王天兵，王振洲，郭輔政，薛海巖，常盼盼，梁漢生，倪文濤，王雅心，陳雷，姜保國(guó),*

a Trauma Center, Critical Care Medicine Department, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

b Trauma Center, Key Laboratory of Trauma and Neural Regeneration (Peking University), Ministry of Education, Peking University People’s Hospital,Beijing 100044, China

c Anesthesiology Department, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

d Respiratory and Critical Care Medicine Department, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

e Radiology Department, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

1.引言

2020年3月11日，嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARSCoV-2）疫情被世界衛(wèi)生組織宣布為大流行[1]。SARSCoV-2感染的患者會(huì)進(jìn)展為新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）。截至2020年8月14日，全球新冠肺炎確診病例超過(guò)2000萬(wàn)例，死亡病例超過(guò)75萬(wàn)例[2]。中國(guó)確診新冠肺炎病例近9萬(wàn)例，其中約20%為重癥病例，死亡率約為5.4%（截至2020年8月14日）[2]。新冠肺炎可導(dǎo)致呼吸衰竭，繼發(fā)多器官功能衰竭，最終增加死亡率[3]。與此同時(shí)，新冠肺炎臨床病情復(fù)雜多變。因此，在不增加感染風(fēng)險(xiǎn)的情況下，早期及時(shí)快速診斷并準(zhǔn)確評(píng)估病情嚴(yán)重程度非常重要。

肺部超聲（lung ultrasound, LUS）是一種評(píng)估胸膜和肺部病變的有效影像學(xué)方法，并能連續(xù)、實(shí)時(shí)、無(wú)X線暴露地監(jiān)測(cè)病情變化[4]。LUS評(píng)分是一種半定量評(píng)分系統(tǒng)，已用于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、肺炎、胸水和肺水腫等疾病的診斷，監(jiān)測(cè)病情變化和預(yù)測(cè)預(yù)后[5–8]。

既往有些研究評(píng)價(jià)了LUS監(jiān)測(cè)在新冠肺炎病情變化中的價(jià)值。Sofia等[9]描述了新冠肺炎在不同臨床階段的超聲和臨床表現(xiàn)。兩篇文章在20例新冠肺炎患者中報(bào)道了新冠肺炎/ARDS的LUS特征可用于評(píng)估新冠肺炎的疾病嚴(yán)重程度[10,11]。兩篇敘述性綜述認(rèn)為L(zhǎng)US評(píng)分可以客觀地對(duì)新冠肺炎相關(guān)肺損傷進(jìn)行分級(jí)[12,13]。然而，LUS評(píng)分與新冠肺炎的疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系尚不明確。本研究將探討新冠肺炎的LUS特征及LUS表現(xiàn)與新冠肺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系。

2.材料和方法

2.1.研究設(shè)計(jì)和研究對(duì)象

該回顧性觀察性研究在武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)進(jìn)行。該機(jī)構(gòu)位于新冠肺炎疫情的最初中心，是一家負(fù)責(zé)治療政府轉(zhuǎn)運(yùn)的新冠肺炎患者的三級(jí)教學(xué)醫(yī)院。2020年2月7日，北京大學(xué)人民醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊(duì)整建制接管同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)的一個(gè)重癥病房。該研究遵循觀察性流行病學(xué)研究報(bào)告規(guī)范[14]。

2020年2月7日至2020年3月8日連續(xù)納入新冠肺炎患者。所有患者年齡均大于18歲，并符合世界衛(wèi)生組織《新冠肺炎臨床管理臨時(shí)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。SARSCoV-2感染通過(guò)對(duì)鼻咽拭子樣本進(jìn)行實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)核酸檢測(cè)確認(rèn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：心力衰竭相關(guān)肺水腫；慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases, COPD）；嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和無(wú)法改變體位；嚴(yán)重的胸部畸形，廣泛的皮下肺氣腫，不能接受LUS檢查；根據(jù)LUS檢查方案12個(gè)肺部區(qū)域LUS數(shù)據(jù)不全的患者。

根據(jù)出現(xiàn)癥狀到進(jìn)行LUS檢查的時(shí)間間隔，我們將患者分為三組：第1組（出現(xiàn)癥狀后0～7天進(jìn)行LUS檢查）；第2組（出現(xiàn)癥狀后8～14天進(jìn)行LUS檢查）；第3組（出現(xiàn)癥狀后15～21天進(jìn)行LUS檢查）。

2020年2月7日至2020年3月8日，共納入60名新冠肺炎患者。12例患者被排除，其中LUS檢查資料不全6例、COPD病史5例及出現(xiàn)癥狀至LUS檢查時(shí)間間隔大于21天1例。最終納入48例新冠肺炎患者。根據(jù)出現(xiàn)癥狀到LUS檢查的時(shí)間間隔，第1組33例，第2組40例，第3組43例（圖1）。

本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020PHB048-01）。所有患者均口頭知情同意。

2.2.數(shù)據(jù)收集

2.2.1.臨床數(shù)據(jù)

根據(jù)中國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[17]定義新冠肺炎的嚴(yán)重程度。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將新冠肺炎患者分為危重組和非危重組。危重患者符合以下條件之一：①出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣治療；②出現(xiàn)休克；③發(fā)生其他器官衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）治療。48例新冠肺炎患者中，非危重患者32例，危重患者16例。從電子病歷管理系統(tǒng)中檢索患者臨床資料。收集基線數(shù)據(jù)包括性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病和慢性腎功能衰竭）、臨床癥狀（體溫>37.3 ℃、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛）、呼吸相關(guān)數(shù)據(jù)[脈搏氧飽和度、呼吸頻率、吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen, FiO2）、ROX（respiratory rate oxygenation）指數(shù)、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣]，意識(shí)障礙、血尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡（confusion,bood urea nitrogen, respiratory rate, blood pressure and age,CURB-65）評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平]。與LUS檢查同時(shí)記錄第1、2、3組疾病嚴(yán)重程度及CURB-65評(píng)分和ROX指數(shù)的變化。

鼻導(dǎo)管吸氧患者的FiO2按如下公式計(jì)算：FiO2(%) = 21% + 4 ×氧流量（L?min–1）[18]。面罩吸氧5～8 L?min–1的FiO2約 為50%，8～10 L?min–1的FiO2約 為60%，10 L?min–1以上的FiO2約為80%。以呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的實(shí)際FiO2為機(jī)械通氣時(shí)的FiO2。ROX指數(shù)定義為脈搏氧飽和度/FiO2與呼吸頻率的比值，作為評(píng)估氧合的臨床指標(biāo)[19]。這項(xiàng)研究的目標(biāo)是將脈搏氧飽和度維持在93%以上。如果鼻導(dǎo)管或面罩吸氧不能達(dá)到目標(biāo)脈搏氧飽和度，則給予無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。CURB-65評(píng)分計(jì)算方法為：意識(shí)障礙（C），尿素氮 （U）> 7 mmol?L–1，呼吸頻率> 30次?min–1，血壓（B）（收縮壓< 90 mmHg或舒張壓< 60 mmHg），年齡> 65歲[20]。每一項(xiàng)得分為1分，總分0～5分。

圖1.新冠肺炎患者入組、排除和評(píng)估流程圖。

2.2.2.肺部超聲

研究小組的三名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在0～7 d、8～14 d和15～21 d對(duì)患者進(jìn)行LUS檢查。同一天進(jìn)行LUS與計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）檢查。超聲檢查者已完成中國(guó)重癥超聲研究組的超聲培訓(xùn)[21]。他們不知道患者的臨床資料和CT表現(xiàn)，不參與患者的診斷或治療策略。這項(xiàng)研究使用Esaote MyLab Alpha超聲機(jī)（Esaote Europe B.V., Netherlands），3.5～5.0 MHz凸陣超聲探頭。LUS相關(guān)影像學(xué)特征包括A線、B線、實(shí)變、胸膜線改變和胸腔積液。

2.2.3.肺部超聲評(píng)分

LUS掃描方案包括評(píng)估每側(cè)肺的6個(gè)肺部區(qū)域（前上肺、前下肺、側(cè)上肺、側(cè)下肺、后上肺和后下肺）[22]。每個(gè)肺部區(qū)域評(píng)分如下[22]：正常通氣區(qū)域，0分；中度肺通氣減少區(qū)，1分（多條間隔清晰的B線）；重度肺通氣減少區(qū)，2分（擴(kuò)散融合B線）；肺通氣完全喪失（肺實(shí)變），3分。12個(gè)肺部區(qū)域得分的總和（0～36分）為最終LUS評(píng)分。兩名研究者獨(dú)立分析LUS圖像。分析結(jié)果不一致時(shí)引入第三名研究者，直到分析結(jié)果達(dá)成一致。

2.2.4.胸部 CT

使用西門(mén)子64排螺旋CT機(jī)（Siemens, Germany）在0～7天進(jìn)行胸部CT檢查。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV；管電流100～200 mA；厚度，5 mm、1.0 mm或1.25 mm薄層掃描；利用軟組織和骨骼重建算法進(jìn)行高分辨率圖像重建。采用CT半定量分析方法評(píng)估肺部病變，包括磨玻璃影、實(shí)變影、網(wǎng)狀/小葉間隔增厚、不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)、纖維條索和無(wú)相關(guān)病變[23]。評(píng)估5個(gè)肺葉病變程度，得到5級(jí)評(píng)分[24]：0分，無(wú)病變；1分，病變< 25%；2分，26%～50%；3分，51%～75%；4分，76%～100%，將5個(gè)肺葉的得分相加得出總分（0～20分）。一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師和一名呼吸重癥醫(yī)師對(duì)胸部CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，影像診斷以達(dá)成一致的意見(jiàn)為準(zhǔn)，他們都不知道超聲和臨床資料。

2.3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以中位數(shù)（四分位間距）表示，分析采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)變量類(lèi)型，相關(guān)性比較采用Pearson或Spearman相關(guān)。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）分析LUS評(píng)分預(yù)測(cè)新冠肺炎不同疾病嚴(yán)重程度的最佳截?cái)嘀怠Ｒ约s登指數(shù)（靈敏度+特異度–1）最高點(diǎn)為最佳截?cái)嘀?。采用廣義估計(jì)方程和Friedman檢驗(yàn)比較不同病程的LUS數(shù)據(jù)和臨床特征。p< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Cohen’s kappa (κ)統(tǒng)計(jì)來(lái)評(píng)估LUS觀察者間的一致性。使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM, USA）和MedCalc 19.0.7 (MedCalc software bvba, Belgium)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.結(jié)果

兩組患者（16例危重患者vs.32例非危重患者）的基線特征多數(shù)無(wú)顯著差異（p> 0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 新冠肺炎患者的基線特征

3.1.新冠肺炎的LUS影像學(xué)特征

48例新冠肺炎患者進(jìn)行LUS后發(fā)現(xiàn)38例LUS檢測(cè)陽(yáng)性，LUS影像學(xué)特征包括：B線，34例（89.5%）；胸膜線改變，10例（26.3%）；肺實(shí)變，6例（15.8%）；胸腔積液，2例（5.3%）。10例LUS陰性患者中，3例CT陰性，7例CT陽(yáng)性患者中，6例CT評(píng)分≤2分，1例CT評(píng)分為6分的患者存在遠(yuǎn)離胸膜的病變。雙肺病變（28例，73.7%）和多發(fā)病變（32例，84.2%）居多。病變多位于雙側(cè)下肺（55個(gè)區(qū)域，72.4%）和雙后下肺（62個(gè)區(qū)域，81.6%）。LUS檢查的整體觀察者間一致性良好（κ= 0.864，p< 0.001）。

分析16例危重患者和32例非危重患者的LUS特征。危重患者中，B線16例（100%），肺實(shí)變2例（12.5%）。非危重患者中，B線18例（56.3%），肺實(shí)變4例（12.5%）。危重患者的LUS病變檢出率明顯高于非危重患者，無(wú)論是患者水平[16例（100%）vs.22例（68.8%），p= 0.012]，還是肺部區(qū)域水平[148個(gè)區(qū)域（77.1%）vs.103個(gè)區(qū)域（26.8%），p< 0.001]。危重患者較非危重患者更易出現(xiàn)雙肺病變[15例（93.8%）vs.13例（40.6%），p< 0.001]和多發(fā)病變[16例（100%）vs.16例（50.0%），p= 0.001]。危重患者較非危重患者更常出現(xiàn)雙側(cè)下肺[30個(gè)區(qū)域（93.8%）vs.25個(gè)區(qū)域（39.1%），p< 0.001]和雙后下肺[32個(gè)區(qū)域（100%）vs.30個(gè)區(qū)域（46.9%），p< 0.001]病變。見(jiàn)圖2。

圖2.根據(jù)新冠肺炎不同疾病嚴(yán)重程度的肺部超聲特征。堆積柱形圖顯示單肺6個(gè)區(qū)域不同疾病嚴(yán)重程度LUS檢出病變的患者比例。

3.2.肺部超聲評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度

3.2.1.肺部超聲評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)的相關(guān)性

危重患者LUS評(píng)分明顯高于非危重患者[12 (10～18)vs.2 (0～5),p< 0.001]。與非危重患者相比，危重患者ROX指數(shù)顯著降低（5.2±2.4和10.5±2.6，p< 0.001），CURB-65 [3 (2～3) vs.1 (0～2),p< 0.001]顯著升高（表1），從第1組到第3組，LUS評(píng)分明顯降低[4 (2～10) vs.0(0～5),p< 0.001]，而ROX指數(shù)（9.3±3.4 vs.14.9±6.8,p< 0.001）明顯增加。第1組的LUS評(píng)分與ROX指數(shù)顯著負(fù)相關(guān)[r= –0.85, 95% confidence interval (CI):–0.92～–0.72,p< 0.001]，與疾病嚴(yán)重程度（r= 0.76,95% CI: 0.56～0.88,p< 0.001）和CURB-65評(píng)分（r= 0.81,95% CI: 0.64～0.90,p< 0.001）顯著正相關(guān)（圖3）。第2組的LUS評(píng)分與ROX指數(shù)明顯負(fù)相關(guān)（r= –0.71, 95%CI: –0.83 ～ –0.50,p< 0.001），與疾病嚴(yán)重程度（r= 0.63,95% CI: 0.39～0.79,p< 0.001）和CURB-65評(píng)分（r= 0.70,95% CI: 0.50～0.83,p< 0.001）明顯正相關(guān)。第3組的LUS評(píng)分與ROX指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)（r= –0.76, 95% CI:–0.86 ～ –0.59,p< 0.001），與疾病嚴(yán)重程度（r= 0.56,95% CI: 0.31～0.74,p< 0.001）和CURB-65評(píng)分（r= 0.71,95% CI: 0.53～0.84,p< 0.001）明顯正相關(guān)。

3.2.2.LUS評(píng)分和CT評(píng)分在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度中的比較

圖3.出現(xiàn)癥狀后0～7天LUS評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。（a）LUS評(píng)分和疾病嚴(yán)重程度；（b）LUS評(píng)分和CURB-65評(píng)分；（c）LUS 評(píng)分和ROX指數(shù)；（d）LUS評(píng)分和CT評(píng)分。

0～7天所有48例患者都進(jìn)行了CT檢查，45例患者CT陽(yáng)性。危重患者的CT評(píng)分明顯高于非危重患者[12 (9～18) vs.6 (2～8),p< 0.001]。CT評(píng)分與ROX指數(shù)（r= –0.70, 95% CI: –0.84 ～ –0.47,p< 0.001）負(fù)相關(guān)，與CURB-65評(píng)分（r= 0.62, 95% CI: 0.35～0.79,p< 0.001）和疾病嚴(yán)重程度（r= 0.60, 95% CI: 0.32～0.79,p< 0.001）正相關(guān)。

LUS評(píng)分與CT評(píng)分（r= 0.82, 95% CI: 0.66～0.91,p< 0.001）明顯正相關(guān)（圖3）。LUS評(píng)分與ROX指數(shù)的相關(guān)系數(shù)與CT評(píng)分和ROX指數(shù)的相關(guān)系數(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r= –0.85 vs.–0.70,p> 0.05）。這表明LUS在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度方面可能是CT的一種替代方法。

3.2.3.LUS 預(yù)測(cè)危重患者的截?cái)嘀?/p>

LUS 評(píng)分預(yù)測(cè)危重患者的ROC曲線下面積為0.96(95% CI: 0.88～0.99)，截?cái)嘀禐?，敏感性為80.8%(95% CI: 60.6%～93.4%)，特異性為95.8% (95% CI:85.7%～99.5%)（圖4）。

圖4.LUS評(píng)分預(yù)測(cè)危重型新冠肺炎的ROC曲線。AUC：曲線下面積。

3.3.肺部超聲在不同病程的變化

第1組33例患者中27例LUS檢測(cè)到新冠肺炎，第2組40例患者中26例LUS檢測(cè)到新冠肺炎，第3組43例患者中20例LUS檢測(cè)到新冠肺炎。隨著病情變化，LUS發(fā)現(xiàn)病情緩解。從第1組到第3組，LUS檢出病變的病例數(shù)從27 (81.8%)例降至20 (46.5%)例（p= 0.001）。LUS表現(xiàn)為B線的病例數(shù)從27 (81.8%)例降至20 (46.5%)例（p= 0.001）。多發(fā)病變的病例數(shù)從27 (81.8%)例降至19(44.2%)例（p< 0.001）。雙肺病變的病例數(shù)從20 (60.6%)例降至17 (39.5%)例（p= 0.001）（表2和圖5）。

表2 新冠肺炎患者出現(xiàn)癥狀后0～7天、8～14天和15～21天的超聲特征、臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)的變化

4.討論

新冠肺炎疫情暴發(fā)后，已造成全球大流行，新冠肺炎患者持續(xù)增加[1]。在有合并癥或并發(fā)癥的患者中[25]，住院率和住ICU率顯著增加[26]。尋找快速方便的評(píng)估新冠肺炎嚴(yán)重程度的方法，將改善分診決策和診斷，以及后續(xù)治療的選擇。目前對(duì)新冠肺炎嚴(yán)重程度和預(yù)后的研究主要集中于臨床特征和危險(xiǎn)因素分析。Zhou等[3]發(fā)現(xiàn)，高齡、序貫器官衰竭評(píng)分（sequential organ failure assessment, SOFA）高以及D-二聚體水平大于1 μg?mL–1與較高的住院死亡率相關(guān)。迄今為止，其他檢查肺炎的方法都有不同程度的缺點(diǎn)。X線不能預(yù)測(cè)ARDS的死亡率和預(yù)后[27]。胸部CT需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室，這會(huì)增加病毒暴露和醫(yī)院感染暴發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且CT不能隨時(shí)重復(fù)檢查。床旁LUS在危重患者中可降低轉(zhuǎn)運(yùn)患者和病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。LUS是一種快速、準(zhǔn)確、便攜的評(píng)估肺部病變的檢查方法，可以在無(wú)放射線暴露的情況下實(shí)時(shí)進(jìn)行。然而，僅有少數(shù)研究報(bào)道了LUS在評(píng)估新冠肺炎嚴(yán)重程度中的應(yīng)用[28–30]，且主要為描述性研究或敘述性綜述。一項(xiàng)研究觀察了LUS在6名新冠肺炎患者中評(píng)估呼吸衰竭的嚴(yán)重程度[28]。另一項(xiàng)納入了10名新冠肺炎患者的研究表明，LUS評(píng)分似乎反映了病情變化[29]。一篇敘述性綜述指出，LUS在ICU患者中可用于識(shí)別肺通氣較差的區(qū)域，監(jiān)測(cè)肺通氣組織的肺復(fù)張效果[30]。而本研究主要在危重型新冠肺炎中闡述LUS在評(píng)估病情嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)病情變化中的作用。本研究的數(shù)據(jù)表明LUS評(píng)分與新冠肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性良好，這提示LUS評(píng)分可在臨床中區(qū)分新冠肺炎的嚴(yán)重程度。

本研究的主要結(jié)果如下：①新冠肺炎的LUS征象以B線為主，雙肺病變和多發(fā)病變較多，病變多位于雙側(cè)下肺和后下肺，危重患者比非危重患者LUS病變檢出率高、LUS評(píng)分高；②LUS評(píng)分可用于監(jiān)測(cè)新冠肺炎的嚴(yán)重程度，LUS在評(píng)估疾病嚴(yán)重程度方面是CT的一種替代方法；③隨著病情的改善，LUS評(píng)分明顯降低。這些結(jié)果表明，在新冠肺炎暴發(fā)期間，LUS是一種評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的有效方法。

新冠肺炎LUS特征主要是B線（89.5%）和實(shí)變（15.8%），多發(fā)病變（84.2%）和雙肺病變（73.7%）居多。從出現(xiàn)癥狀后0～7天到15～21天，LUS檢測(cè)到的病變數(shù)量顯著減少（81.8% vs.46.5%）。Shi等[31]發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者胸部CT表現(xiàn)為雙側(cè)、胸膜下的磨玻璃影和邊界不清楚的病變，與本研究中的LUS征象類(lèi)似。新冠肺炎的尸解病理觀察到滲出反應(yīng)比嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）更明顯，肺纖維化和肺實(shí)變較SARS減輕[32]。此外，SARS的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影以及不規(guī)則實(shí)變和磨玻璃影的混合病變[33]。這與本研究的結(jié)果類(lèi)似，LUS表現(xiàn)為B線較多而實(shí)變較少[33]。本研究結(jié)果表明，新冠肺炎雖然病變范圍廣，但疾病晚期肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生率可能較低，長(zhǎng)期預(yù)后可能較好。

近年來(lái)，LUS評(píng)分被廣泛用于評(píng)估肺部病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后[5–8]。有病變的肺部區(qū)域數(shù)目和每個(gè)區(qū)域超聲發(fā)現(xiàn)病變的分?jǐn)?shù)用于計(jì)算總評(píng)分，并能量化肺通氣的面積：肺通氣面積越小，LUS評(píng)分越高。本研究采用通用的12分區(qū)LUS評(píng)分法評(píng)估肺部病變。

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)LUS評(píng)分可監(jiān)測(cè)ARDS的嚴(yán)重程度[5]，另外兩項(xiàng)研究觀察到LUS評(píng)分可以預(yù)測(cè)ARDS的預(yù)后[6,7]。一項(xiàng)研究表明，LUS評(píng)分可能與新冠肺炎患者的病情變化有關(guān)[29]。CURB-65評(píng)分主要用于評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度[20]。本研究的結(jié)果表明LUS評(píng)分與ROX指數(shù)負(fù)相關(guān)，與CURB-65評(píng)分正相關(guān)。ROX指數(shù)本來(lái)用于預(yù)測(cè)經(jīng)鼻高流量吸氧患者氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究采用ROX指數(shù)評(píng)估新冠肺炎患者缺氧的程度。因此，LUS評(píng)分可用于監(jiān)測(cè)新冠肺炎的嚴(yán)重程度。

我們還分析了LUS評(píng)分與CT評(píng)分的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUS評(píng)分與CT評(píng)分的相關(guān)系數(shù)為0.82，提示LUS可以替代CT用于評(píng)估新冠肺炎的嚴(yán)重程度。既往在ARDS患者中也有類(lèi)似的結(jié)果。Chiumello等[34]報(bào)道，在ARDS患者中，LUS和CT的平均整體一致性為0.775。近期另一項(xiàng)研究觀察到，ARDS患者中LUS結(jié)果與CT上相關(guān)肺葉的總體一致性為87% [35]。但是，LUS是一種快速、便攜、無(wú)創(chuàng)和實(shí)時(shí)的檢查方法，在新冠肺炎疫情暴發(fā)期間可以降低感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。因此，LUS比CT更適合用于評(píng)估新冠肺炎的嚴(yán)重程度。

LUS評(píng)分也可用于區(qū)分新冠肺炎不同的嚴(yán)重程度。本研究的結(jié)果顯示LUS在評(píng)估危重患者中的截?cái)嘀禐?分。Li等[36]研究發(fā)現(xiàn)，在ARDS患者中，12分區(qū)LUS評(píng)分可以預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度，其中7分為輕度，11分為中度，18分為重度。在新冠肺炎全球大流行期間，短時(shí)間內(nèi)可能聚集大量患者，導(dǎo)致醫(yī)療物資和檢查設(shè)備短缺。LUS可用于病情嚴(yán)重程度的快速評(píng)估，早期識(shí)別危重患者，為分診、診斷和治療提供參考。

圖5.新冠肺炎的典型病例。（a）第6天右側(cè)下肺LUS表現(xiàn)為B線；（b）第6天左側(cè)下肺LUS表現(xiàn)為B線；（c）第6天胸部CT 顯示雙肺多發(fā)滲出；（d）第13天右側(cè)下肺LUS表現(xiàn)為B線；（e）第13天左側(cè)下肺LUS表現(xiàn)為B線；（f）第17天右側(cè)下肺LUS表現(xiàn)為B線；（g）第17天LUS顯示左側(cè)下肺無(wú)病變；（h）第24天LUS顯示右側(cè)下肺B線減少；（i）第24天LUS顯示左側(cè)下肺無(wú)病變；（j）第21天胸部CT顯示雙肺滲出明顯減少。

本研究有幾個(gè)局限性。首先，本研究入選一個(gè)重癥病房的患者，樣本量較小。未來(lái)需要大樣本量和前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估LUS在新冠肺炎中的臨床價(jià)值。其次，本研究的患者是在傳染病病房接受治療的，由于條件所限，大多數(shù)患者未檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen, pO2）；因此，LUS評(píng)分與pO2/FiO2比值之間的相關(guān)性無(wú)法得到驗(yàn)證。最后，本研究納入的所有患者都是新冠肺炎的住院患者，推測(cè)LUS也可用于篩查門(mén)急診的新冠肺炎疑似病例。

5.結(jié)論

LUS可以便攜、實(shí)時(shí)和安全地評(píng)估新冠肺炎的肺部病變。而且，LUS還可以無(wú)創(chuàng)重復(fù)評(píng)估新冠肺炎危重患者的病情嚴(yán)重程度。因此，LUS可以替代CT用于評(píng)估新冠肺炎的嚴(yán)重程度。未來(lái)需要前瞻性隊(duì)列研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)LUS在新冠肺炎病情評(píng)估和治療指導(dǎo)中的作用。

致謝

我們向武漢所有參與新冠肺炎診治的醫(yī)護(hù)人員表示感謝。這項(xiàng)研究得到密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院-北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床與轉(zhuǎn)化研究聯(lián)合基金（BMU20160527）、北京大學(xué)臨床科學(xué)家專(zhuān)項(xiàng)（BMU2019LCKXJ005）（中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)資助）和國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81971808）的支持。

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Fengxue Zhu, Xiujuan Zhao, Tianbing Wang, Zhenzhou Wang, Fuzheng Guo, Haiyan Xue, Panpan Chang,Hansheng Liang, Wentao Ni, Yaxin Wang, Lei Chen, and Baoguo Jiang declare that they have no conflict of interest or financial conflicts to disclose.