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    橈骨頭骨折保守治療研究進展

    2023-03-06 09:09:14于海川
    中華養(yǎng)生保健 2023年2期
    關(guān)鍵詞:前臂肘關(guān)節(jié)熏蒸

    于海川 王 晶

    (1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷??漆t(yī)院,北京,100033;2.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京,100054)

    橈骨頭骨折是成年人比較容易發(fā)生的肘部損傷,其發(fā)生率可占全身骨折3%~4%,占肘部骨折1/3[1]。肘外側(cè)明顯的局限性疼痛和腫脹、肘部旋轉(zhuǎn)活動明顯受限為其主要臨床表現(xiàn)。橈骨頭骨折發(fā)生的機制是各種突發(fā)外傷力量作用于伸直位的手臂,且橈骨頭猛烈撞擊肱骨小頭引發(fā)[2]。橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、骨塊發(fā)生缺血性壞死、骨折可能會不愈合或者畸形愈合、骨性關(guān)節(jié)炎、外翻和軸向不穩(wěn)定等并發(fā)癥,這些并發(fā)癥對肘關(guān)節(jié)活動度的影響大,致使患者的日常生活質(zhì)量受到很大負面影響[3-5]。本文將從橈骨頭及其周圍的重要組成解剖結(jié)構(gòu)、橈骨頭骨折的分型、橈骨頭骨折保守治療進展、并發(fā)癥及處理原則方面進行綜述。

    1 解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)

    肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,是三維立體關(guān)節(jié),其主要組成有骨性結(jié)構(gòu)以及側(cè)副韌帶,肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)以及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)均為肘關(guān)節(jié)中重要關(guān)節(jié),橈骨頭是肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)的重要部分,其在肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋轉(zhuǎn)以及肘關(guān)節(jié)的抗外翻功能、維持軸向以及向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要功能,其可傳遞前臂約60%的負荷[6-7]。橈骨頭包含在關(guān)節(jié)囊內(nèi),為其供應(yīng)的血管主要有骨膜動脈網(wǎng)以及髓內(nèi)滋養(yǎng)血管;表面無肌腱和韌帶附著,呈光滑關(guān)節(jié)軟骨盤形態(tài);近端包繞的韌帶主要為橈側(cè)韌帶復(fù)合體,包括橈側(cè)副韌帶、橈側(cè)尺副韌帶以及環(huán)狀韌帶。因此,若橈骨頭骨折發(fā)生移位,容易發(fā)生橈骨頭缺血,進而導(dǎo)致骨不連或者橈骨頭壞死的情況[8]。橈骨頭骨折通常屬間接損傷,其發(fā)生的原因大體是當(dāng)前臂呈旋前、肘關(guān)節(jié)在輕微彎曲狀態(tài)情況下,掌心著地,由腕部到前臂的強大沖擊力會瞬間致使橈骨頭與肱骨小頭發(fā)生撞擊,而發(fā)生橈骨頭骨折[9]。在解剖學(xué)以及生理學(xué)角度進行分析,肘關(guān)節(jié)的完整性可更好地幫助其發(fā)揮功能,橈骨頭可穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)和傳導(dǎo)應(yīng)力,兩者之間有著密不可分的聯(lián)系。此外,有研究表明,應(yīng)力傳導(dǎo)的大小受肘關(guān)節(jié)位置的影響。肘關(guān)節(jié)呈伸直旋前位狀態(tài)時,肱橈關(guān)節(jié)有最大的接觸面,此時由橈骨頭所傳導(dǎo)的應(yīng)力相對最大[10]。

    2 橈骨頭骨折分型

    Mason 分型為橈骨頭骨折目前采取主要分類方法,主要可分為三型:①Ⅰ型:骨折沒有發(fā)生位移的劈裂或者屬于邊緣骨折;②Ⅱ型:發(fā)生邊緣骨折并且骨折移位>2 mm;③Ⅲ型:橈骨頭骨折屬于粉碎性骨折者[11]。后又有Johnston 等[12]對橈骨頭骨折進行了補充,即Ⅳ型橈骨頭骨折,此類骨折屬橈骨頭骨折并且合并有脫位。Johnston-Mason 分型對橈骨頭骨折的治療以及橈骨頭骨折預(yù)后的判斷非常適用,因此目前臨床醫(yī)生大部分采用此分型。本文論述所參考的分型主要為Johnston-Mason 分型。治療時應(yīng)考慮以下因素,包括骨折是否有移位、骨折塊的穩(wěn)定性、受累關(guān)節(jié)以及是否肘部或前臂有相關(guān)的損傷情況[13]。

    3 橈骨頭骨折保守治療

    3.1 適應(yīng)范圍

    沒有前臂旋轉(zhuǎn)受限,并且橈骨頭骨折2 mm≤移位范圍≤5 mm,或者橈骨頭骨折無移位。但在治療過程中仍需謹(jǐn)慎判斷患者前臂是否有旋轉(zhuǎn)受限情況,前臂旋轉(zhuǎn)活動骨折后疼痛的影響,因此要在橈骨頭骨折疼痛得到緩解后再檢查前臂的活動度,明確前臂的旋轉(zhuǎn)以及是否存在力學(xué)阻擋情況[14]。

    3.2 固定方法及功能鍛煉

    保守治療方法對于大部分Mason Ⅰ型橈骨頭骨折適用,并可收獲良好的治療效果。研究表明,對于Mason Ⅰ型以及一部分可以行有效復(fù)位外固定的Mason Ⅱ型骨折,在急性疼痛得到有效緩解的同時進行早期功能鍛煉,保守治療是一種簡便且經(jīng)濟有效的治療方法[15]。梁偉等[16]強調(diào)采用保守方法治療Mason Ⅰ型橈骨頭骨折時,非常重要的兩點是遵醫(yī)囑以及盡早進行自主功能鍛煉,其研究還論述了橈骨頭骨折治療過程中若進一步發(fā)生骨折移位的情況以及如何進行處理。具體方法如下:立即對骨折患肢行石膏托或者選擇支具進行外固定,前臂保持中立位,屈肘90°。功能鍛煉采取漸進式,最初以前臂的旋轉(zhuǎn)、腕和手的功能鍛煉為主,初始旋轉(zhuǎn)范圍應(yīng)在接近痛點的位置,功能鍛煉主要采取主動運動,頻率為4~6 次/d,時間≥2 min/次。如果骨折部位有明顯腫脹,可抬高患肢同時采取冰敷的治療方法,頻率為3 次/d,時間為10~15 min/次,處理時間通常在骨折后48 h 之內(nèi)。夜間行支具固定,可固定至傷后2 周,既利于休息,又可避免因姿勢改變導(dǎo)致骨折移位進而壓迫局部軟組織,對于Mason Ⅰ型骨折,其夜間支具的固定時間可到第一次復(fù)查。常規(guī) 5~7 d 可復(fù)診,如果患者活動范圍不理想或者進度慢,可在復(fù)診時予主動鍛煉指導(dǎo)。在患者第一次復(fù)診時,如果其鍛煉情況比較好,或者初診時其橈骨頭骨折即為Mason Ⅰ型或者X 線片顯示與初診比較無移位,可對患肢進行間斷的肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。所有患者應(yīng)盡早進行功能鍛煉,使患肢功能功能在4~6 周內(nèi)盡可能恢復(fù)正常。

    保守治療亦適用于一部分Mason Ⅱ型和Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者。查曄軍等[17]的研究表明在疼痛緩解狀態(tài)下,如果其橈骨頭骨折屬于Mason Ⅱ、Ⅲ型并且無骨性阻擋和分離移位,即使橈骨頭骨折伴有粉碎和塌陷,也可行保守治療,包括短時間內(nèi)的制動以及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘溲芯拷Y(jié)果顯示肘關(guān)節(jié)功能可經(jīng)保守治療恢復(fù)或者接近正常,且基本不會發(fā)生骨折愈合不良、缺血壞死以及關(guān)節(jié)退變等相關(guān)并發(fā)癥。此外,亦有多項研究結(jié)果顯示,即使橈骨頭骨折移位大于2 mm 時也通常采取手術(shù)治療,但若患者骨折后不伴有骨折塊不穩(wěn)或前臂的旋轉(zhuǎn)受限,即使骨折移位大于2 mm 或者骨折塊與未骨折部分仍有部分接觸,保守治療和手術(shù)治療也可獲得相同的治療效果。所以,對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折,不應(yīng)以移位大于2 mm 作為其選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)[18]。Yoon 等[19]研究發(fā)現(xiàn),對于移位在2~5 mm 的橈骨頭骨折患者,采用手術(shù)與非手術(shù)治療方法,其肘關(guān)節(jié)的活動度和臨床功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亦有研究表明,經(jīng)保守治療的橈骨頭骨折患者中,能夠長期隨訪的患者可達82%,隨訪發(fā)現(xiàn)無不適主訴,與健側(cè)相比其肘關(guān)節(jié)活動度無明顯差異[20]。

    3.3 中藥熏蒸及針灸

    早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就記載了關(guān)于中藥熏蒸治療骨折疾病的論述:“凡腫是血傷,用熱藥水泡洗?!敝嗅t(yī)認為,骨斷筋傷,筋骨脈絡(luò)受損,致使氣血不能濡養(yǎng)筋骨肌肉,另有風(fēng)寒濕邪侵襲,痹著筋骨,久之筋膜萎縮,關(guān)節(jié)黏連,活動不利。骨折本身會導(dǎo)致局部氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻,加之多重因素使局部血流受阻,血管通透性減低,骨折部位缺血缺氧和關(guān)節(jié)滑液理化性質(zhì)發(fā)生紊亂導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生損傷,從而發(fā)生多種骨折后期相關(guān)并發(fā)癥[21-22]。應(yīng)以活血化瘀、舒筋活絡(luò)為治法。中藥熏蒸方法可通過中藥與熱力共同作用于機體,使藥物透過表層皮膚迅速抵達病變部位,發(fā)揮較好的療效,在骨傷科疾病的治療中行之有效[23-24]。橈骨頭骨折保守治療最常見的相關(guān)并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)活動受限及肘部疼痛腫脹,而中藥熏蒸及針灸治療在改善關(guān)節(jié)活動度及緩解局部疼痛腫脹方面療效顯著。帥奇等[25]的研究表明,中藥熏蒸可有效改善肘關(guān)節(jié)活動度,可在早期使骨折局部的血液循環(huán)得以改善,使“脈道通利”,肘部疼痛減輕。王鎮(zhèn)遠等[26]的研究表明,中藥熏洗能有效改善患者骨折后癥狀,有效促進局部腫痛消退及骨折愈合,且安全性高,不良反應(yīng)發(fā)生事件可能性小。李紅柯等[27]的研究表明,通過中藥熏蒸結(jié)合早期的功能鍛煉可恢復(fù)橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能,使骨折肢體肌力、活動范圍以及血液循環(huán)均增加,使疼痛減輕,加快機體康復(fù)。亦有研究表明中藥熏蒸結(jié)合骨折術(shù)后腫脹的常規(guī)治療方法,可使疼痛及腫脹得到有效改善,使機體恢復(fù)加快,療效顯著[28]。

    針灸作用在機體臟腑經(jīng)絡(luò),具有舒筋活絡(luò)和行氣止痛的治療效果,因此,對骨折患者可選擇中醫(yī)針灸療法作為輔助治療[29],可有效改善患者骨折后癥狀,有效促進局部腫痛消退及骨折愈合,且安全性高,不良反應(yīng)發(fā)生事件可能性小。此外,針灸還可以通過對相關(guān)穴位的刺激而達到增加內(nèi)分泌激素水平的作用,其可以更加有效地作用于患者病灶,緩解患者的疼痛,達到行氣通絡(luò)的治療目的[30]。陳計穩(wěn)等[31]研究表明,針灸可促進骨折愈合,并且具有明顯的治療效果,可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血以及消腫散淤的效果。此外,針灸作為中醫(yī)學(xué)重要的治療手段,在骨折延遲愈合中也有相應(yīng)的應(yīng)用[32]。朱永明[33]的研究表明,在骨傷治療過程中結(jié)合患者的病癥輔助運用針灸療法對相應(yīng)的穴位進行刺激,可使機體血液循環(huán)得到促進,使肌肉痙攣得到緩解,并可減輕疼痛,使臨床療效得到提高。

    4 橈骨頭骨折保守治療后相關(guān)并發(fā)癥及處理原則

    4.1 肘關(guān)節(jié)僵硬

    橈骨頭骨折保守治療通常采用石膏托或者支具外固定,其最常見的并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)僵硬,進而使肘關(guān)節(jié)活動受限,因此在疼痛減輕后應(yīng)早期進行自主活動以防止肘關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥,改善肘關(guān)節(jié)功能,并且功能鍛煉按早期、有效且循序漸進的原則進行[17]。

    4.2 骨關(guān)節(jié)炎及局部疼痛腫脹

    研究表明,Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者中,在6年后接受手術(shù)翻修的患者有47%為最初選擇非手術(shù)治療,并且在上述翻修手術(shù)病例中,均存在骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥,因此對該類型橈骨頭骨折患者需接受傷后評估[34]。而對于局部疼痛腫脹可采用中藥熏蒸、針灸等方法。

    5 總結(jié)

    橈骨頭骨折的最常見病因為患者摔倒,著地手臂處于伸展撐地的狀態(tài),此狀態(tài)下因遭受軸向或者外翻的負荷而發(fā)生骨折。在肘關(guān)節(jié)骨折中,橈骨頭骨折為常見類型,對橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)、骨折時的損傷模式以及骨折線分布有正確的理解,在橈骨頭骨折治療方式的選擇上有重要意義。因為肘關(guān)節(jié)解剖及功能的特殊性,若長期制動可能會引起肘關(guān)節(jié)的功能障礙,甚至?xí)绊懟颊呱钯|(zhì)量。為避免長期制動引起肘關(guān)節(jié)僵硬,其制動時間一般應(yīng)在2 周以內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn),橈骨頭骨折后短期制動一般對患者遠期的肘關(guān)節(jié)功能無明顯影響。若橈骨頭骨折后患者過早鍛煉,可能會使患者出現(xiàn)傷后早期疼痛的概率增加;一般情況下,當(dāng)患者疼痛緩解解除制動后,可選擇適合的功能鍛煉。因此,在符合適應(yīng)證的前提下,采取早期功能鍛煉、間斷制動、康復(fù)指導(dǎo)、中熏蒸、針灸等保守治療方式在患者獲得較好預(yù)后、縮短住院時間及節(jié)省費用方面均占有重要優(yōu)勢。此外,在橈骨頭骨折的治療時,應(yīng)進行充分評估,充分處理好韌帶損傷、冠狀突骨折、關(guān)節(jié)脫位等合并癥,同時還應(yīng)注意對肱橈關(guān)節(jié)完整性加以維持,使肘關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性能保持良好狀態(tài)。

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