1例伴45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病患兒的早期診斷*

趙理平, 陳興, 胡玲玲, 鄧玉華, 李漫江, 李建威, 張永良

珠海市婦幼保健院檢驗(yàn)科(廣東珠海 519001)

t(8;21)(q22;q22)是急性髓系白血病(AML)常見的染色體易位，該易位可產(chǎn)生特異AML1/ETO融合基因，見于12%～20%的AML，尤其在M2型中，其發(fā)生率可高達(dá)40%～80%[1]。在t(8;21)(q22;q22)伴額外染色體異常中，以性染色體丟失最多見，但同時(shí)伴del(9)(q22)較少見。我們?cè)陂T診血常規(guī)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)1例患兒，僅因單核細(xì)胞比例稍增高進(jìn)行了血涂片形態(tài)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)了含Auer小體的幼稚粒細(xì)胞，疑是急性髓系白血病早期，遂建議其立即住院確診，經(jīng)骨髓細(xì)胞MICM分型診斷為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) M2型急性髓系白血病。在兒童急性白血病早期診斷中，血常規(guī)結(jié)合外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查具有重要的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將本案例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，女，7歲， 因發(fā)燒咳嗽于2019年6月13號(hào)來(lái)我院兒科門診就診，體格檢查無(wú)皮疹、無(wú)發(fā)紺，無(wú)淋巴結(jié)腫大，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未及，體溫38.5℃，精神可，食納好，大小便正常。血常規(guī)復(fù)查2次，因單核細(xì)胞比例增高，其絕對(duì)值曾達(dá)到復(fù)檢規(guī)則，血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)偏低行血涂片檢查。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血細(xì)胞五分類分析儀及配套試劑和質(zhì)控品(美國(guó)Beckman-Coulter公司)；CX-31型普通光學(xué)顯微鏡(日本OLYMPUS公司)；細(xì)胞化學(xué)染色試劑購(gòu)自珠海貝索生物科技有限公司；Beckman Coulter FC500流式細(xì)胞儀及配套試劑(美國(guó)Beckman-Coulter公司)；0.068M KCL低滲液，Carnoy′s固定液，蛋白酶K消化母液；VYSIS雜交儀，Vysis探針試劑盒(美國(guó)Vysis公司)，熒光顯微鏡。

1.2.2 樣本采集 采集EDTA抗凝外周血2 mL檢測(cè)血常規(guī)及血涂片；抽取骨髓經(jīng)涂片染色進(jìn)行細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL檢測(cè)免疫表型；采集肝素抗凝骨髓液5 mL進(jìn)行培養(yǎng)分析染色體核型；采集肝素抗凝骨髓液2～3 mL進(jìn)行融合基因檢測(cè)。所有標(biāo)本均采集于治療前。

1.2.3 血常規(guī)檢測(cè) 采用Beckman Coulter Ac.T 5diff、Beckman Coulter Ac.T 5diff AL血細(xì)胞五分類分析儀分別對(duì)患者同一時(shí)間2次標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 外周血細(xì)胞形態(tài)分析 外周血涂片經(jīng)瑞-吉染色后進(jìn)行顯微鏡檢查，細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分析包括細(xì)胞形狀、核染色質(zhì)、核仁、胞漿顆粒及胞漿其他內(nèi)容物觀察。

1.2.5 骨髓細(xì)胞形態(tài)分析 骨髓涂片經(jīng)瑞-吉染色、過(guò)氧化物酶(POX)、酯酶雙染色后進(jìn)行顯微鏡檢查，細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分析同上。

1.2.6 免疫分型 采用Beckman Coulter FC500流式細(xì)胞儀及配套試劑對(duì)標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記和檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行，以細(xì)胞表面抗原陽(yáng)性率>20%，CD34>10%為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.7 染色體核型分析 采用未刺激/24 h短期培養(yǎng)法、按照染色體制備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程收獲，低滲，固定，滴片，烤片，G顯帶后檢測(cè)20個(gè)中期細(xì)胞進(jìn)行染色體分析，核型描述參照《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN)》2005年標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.8 融合基因檢測(cè) 采用VYSIS雜交儀及配套試劑對(duì)制備的標(biāo)本玻片按設(shè)定的程序進(jìn)行雜交、洗片，自然干燥5 min后，熒光顯微鏡觀測(cè)雜交信號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)結(jié)果 第1次血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.9×109·L-1、單核細(xì)胞比例(Mon%) 29.8%、單核細(xì)胞絕對(duì)值(Mon#)3.3×109·L-1、血紅蛋白(Hb)111 g/L、血小板計(jì)數(shù)(PLT)90×109·L-1；第2次復(fù)查血常規(guī)WBC 10.6×109·L-1、Mon% 24.9%、Mon# 2.6×109·L-1、Hb 110g/L、PLT 96×109·L-1，第1次Mon#觸犯復(fù)檢規(guī)則，見表1。

2.2 外周血細(xì)胞形態(tài)分析 外周血涂片瑞-吉染色后經(jīng)顯微鏡觀察，可見含Auer小體的幼稚粒細(xì)胞(圖1)，其胞體大，胞漿內(nèi)可見嗜天青顆粒，核染色質(zhì)較細(xì)致，核漿比大，偶見核仁1～2個(gè)，此類細(xì)胞約占外周血白細(xì)胞8%左右。

表1 兩次血常規(guī)主要指標(biāo)結(jié)果

注：箭頭所指為Auer小體

2.3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 骨髓涂片經(jīng)瑞-吉染色、POX、酯酶雙染色后進(jìn)行顯微鏡檢查，結(jié)果顯示粒系增生明顯活躍，原始加早幼粒細(xì)胞占53.50%，原始粒細(xì)胞胞體大小不一，胞漿少，藍(lán)染，可見Auer小體，核大，核染色質(zhì)疏松細(xì)致，可見核仁5～6個(gè)，中幼粒細(xì)胞以下階段比值均偏低，形態(tài)大致正常。POX陽(yáng)性，酯酶染色AS-DNCE陽(yáng)性，α-NBE陰性(圖2-A、B)。

注：A：瑞-吉染色，箭頭所指為Auer小體;B：粒系增生明顯活躍;C:可見原始/早幼粒細(xì)胞明顯增多;D:POX陽(yáng)性;E:AS-DNCE陽(yáng)性

2.4 免疫分型結(jié)果 骨髓中可見43.67%原始/幼稚細(xì)胞(R1，紅色)，表達(dá)CD34、CD33、CD13、HLA-DR、CD19、CD117、CD15、CD64、CD56、CD38、CD123、MPO，不表達(dá)CD7、CD10、CD41、cCD3、cCD79α。符合急性髓系白血病，伴成熟型(FAB:AML-M2)免疫表型(圖3)。

圖3 流式免疫表型檢測(cè)結(jié)果

2.5 染色體結(jié)果 標(biāo)本經(jīng)24 h短期培養(yǎng)，G顯帶分析核型，結(jié)果為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，見圖4。

2.6 融合基因結(jié)果 FISH技術(shù)檢測(cè)兒童白血病常見融合基因，可見AML1/ETO基因融合陽(yáng)性細(xì)胞，見圖5。

3 討論

Beckman Coulter Ac.T 5diff血細(xì)胞五分類分析儀采用庫(kù)爾特原理、細(xì)胞化學(xué)光吸收和體積分析技術(shù)(AcV)進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，使血常規(guī)檢測(cè)具有方便、快捷、高效等特點(diǎn)，然而這類儀器在鑒別血細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)等方面還不夠完善[2]，在遇到疑問(wèn)時(shí)需人工鏡檢予以確認(rèn)。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，用五分類血液分析儀查血常規(guī)，單核細(xì)胞有時(shí)與大淋巴細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)失誤，因此在遇到單核細(xì)胞分類異常時(shí)，最好進(jìn)行涂片鏡檢。Auer小體是由異常的初級(jí)顆粒融合而成，呈紅色棒狀或針狀物質(zhì)，Auer小體的出現(xiàn)標(biāo)志其所存在的細(xì)胞起源于白血病克隆，是AML的形態(tài)學(xué)特異性診斷標(biāo)志之一[4]。

圖4 染色體核型分析結(jié)果

注：箭頭所指為AML1/ETO融合基因

本案例初診時(shí)血常規(guī)WBC、Mon%、Mon# 稍增高，Hb、PLT略低，為排除標(biāo)本及儀器的干擾，重新采血在另一臺(tái)儀器上檢測(cè)，結(jié)果相近。因第1次Mon#為3.3×109·L-1，觸犯本室復(fù)檢規(guī)則(<12歲者M(jìn)on#>3.0×109·L-1)，且2次血常規(guī)Hb、PLT偏低，盡管不是明顯降低，未達(dá)到復(fù)檢要求，包括2次WBC指標(biāo)也未達(dá)到復(fù)檢要求，亦即行涂片鏡檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血常規(guī)增多的單核細(xì)胞中部分為幼稚粒細(xì)胞，而非真正的單核細(xì)胞，分析原因可能因幼稚粒細(xì)胞體積及胞漿顆粒性質(zhì)均與單核細(xì)胞相近，儀器計(jì)數(shù)時(shí)會(huì)將幼稚粒細(xì)胞誤入單核細(xì)胞導(dǎo)致其假性增高。筆者進(jìn)一步觀察到此類細(xì)胞的胞漿中含有Auer小體，疑是急性髓系白血病早期，遂建議患兒立即住院確診，經(jīng)骨髓細(xì)胞MICM診斷為45,X,-X,t(8;21)(q22;q22)，del(9)(q22)M2型急性髓系白血病?？梢娫趦和毙园籽≡缙谠\斷中，血常規(guī)結(jié)合外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查具有重要的臨床價(jià)值，尤其是在白血病隱匿型早期，觀察血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)細(xì)微變化從而進(jìn)行涂片檢查尤為重要。門診有時(shí)標(biāo)本量大任務(wù)重，檢驗(yàn)人員未能及時(shí)進(jìn)行血涂片復(fù)查鏡檢，隨之而來(lái)的問(wèn)題是導(dǎo)致異常細(xì)胞漏檢的情況時(shí)常發(fā)生[5]，而白血病的及早發(fā)現(xiàn)對(duì)于后期及時(shí)干預(yù)、挽救患者生命至關(guān)重要。這起案例告誡我們不能放過(guò)血常規(guī)指標(biāo)的任何變化,必要時(shí)必須人工鏡檢予以確認(rèn)以防漏診。

t(8;21)(q22;q22)染色體易位由Rowley等于1973年首次鑒定。伴有t(8;21)(q22;q22)的AML具有下列共同特征：白血病細(xì)胞易見Auer小體；髓過(guò)氧化物酶(POX)染色強(qiáng)陽(yáng)性；常表達(dá)CD34、CD33、CD13、HIA．DR、CD19或CD56。該易位在分子水平上導(dǎo)致位于21號(hào)染色體長(zhǎng)臂(21q22)的AML1基因與8號(hào)染色體長(zhǎng)臂(8q22)的ETO基因并置，形成AML1/ETO融合基因，后者在白血病發(fā)病中起重要作用，其融合基因及轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物可以用熒光原位雜交技術(shù)(FISH)和逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)[6]。t(8;21)(q22;q22)伴額外染色體異常以性染色體丟失最常見，但同時(shí)伴del(9)(q22)較少見。在急性髓系白血病中伴del(9)(q22)約占2%，其缺失區(qū)域基因GKAP1、KIF27、C9ORF64、HNRNPK、 RMI1、 SLC28A3 和 NTRK2與白血病發(fā)生密切相關(guān)，其中HNRNPK.編碼核蛋白K是導(dǎo)致白血病發(fā)生的重要因子[7]。據(jù)文獻(xiàn)[8]報(bào)道，t(8;21)伴附加染色體異常組的緩解率及總生存期(OS)均低于單純t (8;21)組及正常核型組 (P<0.05)。有研究表明，初診時(shí)高WBC、有髓外浸潤(rùn)、免疫表型表達(dá)CD56、染色體有附加9q-和性染色體缺失是t(8;21)預(yù)后不良的因素[8-10]。本案例45,X,-X,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)，免疫表型有表達(dá)CD56，經(jīng)隨訪，該患兒因是早期，目前正在進(jìn)行NOPHO-AML2004方案治療，7月19號(hào)流式復(fù)查未見免疫表型異常的髓系原始/幼稚細(xì)胞，現(xiàn)體征平穩(wěn)，后續(xù)情況將繼續(xù)追蹤隨訪。

綜上所述，血常規(guī)結(jié)合血涂片在兒童急性白血病早期診斷中具有重要的臨床價(jià)值，在工作中必須認(rèn)真對(duì)待每一份標(biāo)本，嚴(yán)格執(zhí)行每一項(xiàng)復(fù)檢規(guī)則，以防漏診。