布托啡諾復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于喉罩全身麻醉的效果

李奕男, 孫文澤, 孫偉, 趙子良△

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510220)； 2邢臺(tái)市婦幼保健院麻醉科(河北邢臺(tái) 054000)； 3廣東省婦幼保健院眼科(廣東廣州 511400)

喉罩全身麻醉是目前臨床麻醉中被廣泛應(yīng)用的一種麻醉方式，它主要針對(duì)的是手術(shù)難度不高，術(shù)程相對(duì)較短，手術(shù)創(chuàng)傷不大、刺激不強(qiáng)的這一類型手術(shù)。為提升這一類手術(shù)的麻醉質(zhì)量，在置入喉罩時(shí)及手術(shù)過(guò)程中必須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼類藥物鎮(zhèn)痛效果確切，但由于它的成癮性，管控日趨嚴(yán)格。作為二類精神藥品的布托啡諾，是一種混合型的阿片受體激動(dòng)拮抗藥，可在未引起顯著致幻效應(yīng)劑量下，產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛時(shí)間久，呼吸抑制和惡心、嘔吐、成癮性發(fā)生率低，很少產(chǎn)生煩躁不安，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)靜作用[1-5]。在臨床工作中，手術(shù)越來(lái)越趨向微創(chuàng)，其實(shí)有相當(dāng)數(shù)量的微創(chuàng)手術(shù)可以不用使用芬太尼類藥物作為術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物，布托啡諾足以勝任。目前有關(guān)布托啡諾的研究大多為術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛或者術(shù)后鎮(zhèn)痛，完全以布托啡諾作為術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過(guò)對(duì)比布托啡諾復(fù)合丙泊酚、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚實(shí)施喉罩全身麻醉的麻醉質(zhì)量，闡述布托啡諾應(yīng)用于喉罩全身麻醉的可行性及應(yīng)用價(jià)值，以及在麻醉過(guò)程中體現(xiàn)出其特有的一些優(yōu)勢(shì)，為我們的麻醉用藥提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6—12月期間，選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擬在喉罩全身麻醉下實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)的患者80例，同一術(shù)者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡33～71歲，體重49～72 kg，無(wú)心肺肝腎系統(tǒng)重大疾病及藥物過(guò)敏史，隨機(jī)分成兩組，均應(yīng)用丙泊酚作為鎮(zhèn)靜藥物，根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物不同分為布托啡諾組(B組)和舒芬太尼組(S組)，每組40例。兩組患者術(shù)前的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 患者無(wú)術(shù)前用藥，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及血氧飽和度，并使用腦電雙頻譜(BIS)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度，直至術(shù)畢患者安全離開手術(shù)室。B組患者麻醉誘導(dǎo)采用TCI丙泊酚3 μg/mL靜脈注射+布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020454)50 μg/kg緩慢靜脈注射；S組患者麻醉誘導(dǎo)采用TCI丙泊酚3 μg/mL靜脈注射+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171)0.25 μg/kg緩慢靜脈注射；術(shù)中丙泊酚均采用(2.5±0.5)μg/mL維持，容量控制間歇正壓通氣，50%濃度2 L/min氧氣供給，為確保麻醉質(zhì)量，控制BIS值在40～60之間，超過(guò)60時(shí)酌情調(diào)整丙泊酚用量，術(shù)中患者有體動(dòng)反應(yīng)影響手術(shù)操作時(shí)，囑外科醫(yī)生暫停手術(shù)，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，酌情加深鎮(zhèn)靜或追加鎮(zhèn)痛藥物、肌肉松弛劑；術(shù)中患者心率下降至60次/min以下，酌情應(yīng)用阿托品0.5 mg靜脈注射(竇性心動(dòng)過(guò)緩患者另行考慮)；與患者基礎(chǔ)血壓相比較，術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)下降20%以上應(yīng)用對(duì)癥升壓藥物處理；為方便兩組對(duì)比，在外科有刺激性操作完全結(jié)束時(shí)停止丙泊酚泵注，開始記錄時(shí)間，對(duì)比安全離室時(shí)間，術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)后拔除喉罩，意識(shí)清醒后送離手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前1 min(T0)、喉罩置入前即刻(T1)、喉罩置入后即刻(T2)、置入后5 min(T3)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)；并且針對(duì)T3時(shí)相，與患者基礎(chǔ)血壓相比較，記錄MAP下降20%以上，需要應(yīng)用升壓藥物的患者例數(shù)，從而對(duì)比兩組血流動(dòng)力學(xué)變化。對(duì)比兩組患者術(shù)中的麻醉效果，BIS值控制在40～60區(qū)間為佳，記錄兩組術(shù)中BIS值超過(guò)60的患者例數(shù)，參照麻醉效果分級(jí)，分為優(yōu)、良、差3級(jí)：優(yōu)：鎮(zhèn)痛好，患者安靜，術(shù)中無(wú)興奮躁動(dòng)；良：鎮(zhèn)痛良，偶有肢體活動(dòng)，不影響手術(shù)操作；差：鎮(zhèn)痛差，肢體活動(dòng)明顯，表情痛苦，明顯影響手術(shù)操作。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[6]，對(duì)比兩組患者的麻醉優(yōu)良率。參照Aldrete評(píng)分，對(duì)全身麻醉術(shù)后患者的氧合情況、呼吸情況、循環(huán)情況、意識(shí)情況、活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)指標(biāo)分值為0～2分，滿分為10分，以評(píng)分≥9分為離室標(biāo)準(zhǔn)[7]，記錄兩組患者的安全離室時(shí)間以及離室時(shí)的BIS值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中一般資料對(duì)比 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間，B組為(54.8±13.8)min，S組為(55.7±13.4)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)比兩組患者的丙泊酚用量，B組為(49.0±8.9)mL，S組為(51.93±12.28)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 麻醉誘導(dǎo)期各時(shí)相HR、MAP對(duì)比 組內(nèi)比較：兩組患者的HR在麻醉誘導(dǎo)期T1、T2、T3時(shí)分別與T0時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組T1時(shí)的MAP與T0時(shí)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，S組T1、T2、T3時(shí)的MAP分別與本組T0時(shí)相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組對(duì)應(yīng)各時(shí)相的HR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T1、T2、T3時(shí)的MAP相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)比兩組T3時(shí)相的低血壓發(fā)生率，B組為7.5%(3/40)，S組為25.0%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.501,P=0.034)。見表2～3。

表2 兩組患者誘導(dǎo)期不同時(shí)點(diǎn)HR變化比較 次/min

表3 兩組患者誘導(dǎo)期不同時(shí)點(diǎn)MAP變化比較

2.3 術(shù)中BIS值變化及術(shù)中麻醉效果對(duì)比 術(shù)中BIS>60的發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.4 安全離室時(shí)間對(duì)比 兩組安全離室時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較兩組離室時(shí)BIS值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術(shù)中BIS值變化及麻醉效果分級(jí)對(duì)比 例(%)

表5 兩組患者離室時(shí)間及離室時(shí)BIS值對(duì)比

3 討論

喉罩具有操作簡(jiǎn)單、置入成功率高等特點(diǎn)，同時(shí)能減輕對(duì)會(huì)厭、聲門及氣管等部位的機(jī)械性刺激，從而減輕其應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[8]。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是泌尿外科常見的微創(chuàng)術(shù)式，其手術(shù)創(chuàng)傷小，刺激輕，非常適合應(yīng)用喉罩全身麻醉。喉罩置入過(guò)程中，因不需要使用直接喉鏡，減少或避免了對(duì)會(huì)厭和咽后壁等軟組織的刺激，同時(shí)由于喉罩僅罩住喉頭并不置入聲門和氣管，也避免了對(duì)氣道迷走神經(jīng)的直接刺激，故其置入過(guò)程中心血管反應(yīng)較輕[9]。喉罩麻醉中鎮(zhèn)痛藥物的選擇是手術(shù)順利，麻醉滿意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它既要滿足順利置入喉罩，又要?jiǎng)偃涡g(shù)中鎮(zhèn)痛。目前臨床上普遍以丙泊酚復(fù)合芬太尼類藥物來(lái)實(shí)施此類手術(shù)的麻醉。

術(shù)中患者心率和血壓的平穩(wěn)，是手術(shù)和麻醉安全的基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者的HR，在麻醉誘導(dǎo)后與T0時(shí)相比較均出現(xiàn)下降(P<0.05)，B組與S組各個(gè)對(duì)應(yīng)時(shí)相的HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在麻醉工作中，阿片類藥物所致患者心率減慢是很普遍的，可以應(yīng)用阿托品等對(duì)癥藥物來(lái)緩解。兩組患者各個(gè)時(shí)相的MAP對(duì)比，B組高于S組(P<0.05)。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大約是嗎啡的800～1 000倍，被普遍應(yīng)用于臨床麻醉。而一些患者術(shù)中極易出現(xiàn)低血壓，而且有時(shí)不容易糾正，不利于手術(shù)安全。譬如，患者合并代謝性酸中毒，一些患有高血壓病的患者以及心功能低下的患者等，舒芬太尼和丙泊酚都有降低血壓的不良反應(yīng)，舒芬太尼與丙泊酚合用的協(xié)同作用，可能會(huì)導(dǎo)致這一類患者術(shù)中出現(xiàn)難以糾正的嚴(yán)重低血壓，而布托啡諾沒(méi)有此不良反應(yīng)，有研究報(bào)道，布托啡諾對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無(wú)影響[10]。通過(guò)對(duì)比兩組患者誘導(dǎo)期后的血流動(dòng)力學(xué)變化，也充分驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。這是布托啡諾應(yīng)用于臨床麻醉的一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)，麻醉中對(duì)患者血流動(dòng)力的維持會(huì)更平穩(wěn)，更便捷，患者的手術(shù)安全更加有保障[11]。

在臨床麻醉中，一個(gè)優(yōu)良的鎮(zhèn)痛藥物不但要滿足麻醉誘導(dǎo)后人工通氣道的順利置入，而且還要能夠應(yīng)對(duì)整個(gè)術(shù)程的手術(shù)刺激所引起的機(jī)體應(yīng)激。對(duì)比兩組患者術(shù)中BIS值變化及術(shù)中麻醉效果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)中最好控制BIS監(jiān)測(cè)值在40～60之間，如果超過(guò)60，認(rèn)為患者有可能因?yàn)槭中g(shù)刺激出現(xiàn)生命體征波動(dòng)甚至體動(dòng)，兩組患者BIS值穩(wěn)定，麻醉效果均良好。布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，可緩解中、重度疼痛，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用，很少產(chǎn)生耐受性；對(duì)μ受體有部分拮抗作用，抑制μ受體興奮導(dǎo)致的嘔吐反應(yīng)，使用中無(wú)欣快感，臨床上不產(chǎn)生藥物依賴；對(duì)δ受體幾乎無(wú)活性，臨床無(wú)煩躁、焦慮等不適，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其與阿片受體υ∶δ∶κ親和力之比為 1∶4∶25[12-15]，布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用可以達(dá)到嗎啡的4～8倍[16]。通過(guò)大量的臨床應(yīng)用，證實(shí)選擇布托啡諾作為鎮(zhèn)痛藥物完全可以滿足喉罩置入的條件。另外，布托啡諾到底能夠抵御哪些手術(shù)類型術(shù)中所帶來(lái)的手術(shù)刺激呢？目前尚無(wú)報(bào)道及定論。在臨床麻醉工作中，喉罩麻醉的選擇就是針對(duì)那些手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，相對(duì)難度不大，術(shù)中刺激并不強(qiáng)烈的這一類微創(chuàng)手術(shù)，所以，把布托啡諾應(yīng)用在喉罩麻醉的術(shù)中鎮(zhèn)痛維持是有可行性的。

通過(guò)對(duì)比，兩組患者安全離室時(shí)間，B組更早于S組(P<0.05)，而兩組離室時(shí)BIS值差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究表明，Aldrete評(píng)分方法安全性高，Steward評(píng)分方法復(fù)蘇周轉(zhuǎn)快，但安全性低[5]。對(duì)于麻醉工作來(lái)說(shuō)，安全永遠(yuǎn)是第1位的，這是選擇Aldrete評(píng)分方法作為離室標(biāo)準(zhǔn)的原因。相關(guān)研究報(bào)道，布托啡諾所致的呼吸抑制作用僅相當(dāng)于嗎啡的1/5[17]。通過(guò)觀察，B組患者良好的自主呼吸恢復(fù)更早于S組，這應(yīng)該就是B組的安全離室時(shí)間更早的原因所在。

綜上所述，由于布托啡諾術(shù)中鎮(zhèn)痛效果確切、血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定以及對(duì)呼吸的抑制更加輕微并能使患者更早安全離室等優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于臨床喉罩全身麻醉是一個(gè)不錯(cuò)的藥物選擇。喉罩全麻的誘導(dǎo)用藥，可根據(jù)具體手術(shù)類型適當(dāng)應(yīng)用小劑量肌肉松弛劑，效果更為理想，為盡量減少干擾因素，本研究并未應(yīng)用；布托啡諾50 μg/kg的用藥劑量，適用于本研究選取的樣本體重范圍、手術(shù)方式及用藥組合，由于臨床麻醉工作中遇到的各種因素的不同，用藥劑量的選擇仍需進(jìn)一步摸索探討。