負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復在治療跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損中的應用*

陳友慈, 林昭偉, 陳漫珊, 鐘桂鵬, 林曉東, 陳宏達

1揭陽市揭東區(qū)第二人民醫(yī)院外三科(廣東揭陽 515500)； 2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院關節(jié)骨病外科(廣東廣州 510280)

足踝部損傷在臨床上較為常見，多發(fā)生于車禍或各種創(chuàng)傷，足跟部是人體最重要的負重區(qū)域之一，因此如何對于足踝部軟組織缺損進行有效修復是臨床較為棘手的問題[1]。目前研究[2]顯示，足踝部的軟組織缺損，往往容易出現(xiàn)肌腱和足跟部骨外露，難以靠自身修復和皮膚愈合達到痊愈，且容易出現(xiàn)繼發(fā)的軟組織甚至是骨髓深部感染，若不及時進行處理容易加重損傷，甚至造成截肢殘疾。因此，針對足踝部軟組織缺損，采用合適的皮瓣進行修復，才能最大限度地減少繼發(fā)的并發(fā)癥和促進后續(xù)的功能恢復。既往研究[3]采用植皮對缺損創(chuàng)面進行修復，但植皮的效果基于局部的創(chuàng)面和血運狀況，容易出現(xiàn)愈合不良。臨床上不少也采用臨近皮膚組織，如帶蒂皮瓣、穿支皮瓣進行修復，但對于缺損較大的患者容易影響供區(qū)形態(tài)和功能。腹股溝皮瓣由于其取材部位隱蔽，且供區(qū)切取面積大，適應性廣，手術簡單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點，是臨床作為軟組織缺損修復的良好供皮區(qū)[4]。持續(xù)負壓封閉式引流雖然能為創(chuàng)面局部提供良好的封閉環(huán)境，并促進肉芽生長，大大減少軟組織外露導致的感染。目前對于腹股溝皮瓣修復在足踝部軟組織缺損的效果仍值得探討。因此，本研究初步采用負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復在足踝部軟組織缺損，探討腹股溝皮瓣在修復足踝部軟組織缺損的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年6月至2019年3月于我院骨科收治的12例跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損進行回顧性分析。納入標準: (1)經(jīng)影像學確診單側(cè)跟骨粉碎性骨折，并合并足踝部軟組織缺損；(2)患者均由外傷所導致；(3)在本院接受采用負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復治療;(4)術前簽署知情同意書；(5)患者病歷資料完整。排除標準: (1)合并凝血功能障礙；(2)合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全；(3)合并機體惡性腫瘤；(4)具有免疫系統(tǒng)疾病或長期使用激素治療。其中男8例，女4例，年齡22～51歲，中位年齡35歲。軟組織缺損部位:足踝部5例(內(nèi)踝1例、外踝3例、后踝1例)，足跟部7例。其中致傷原因: 交通意外致傷10例，擠壓傷1例，機械切割傷1例；創(chuàng)傷缺損面積4 cm×5 cm～11 cm×7 cm，合并創(chuàng)面感染9例。

1.2 手術方法 采用負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣進行修復，先一期對骨折和軟組織創(chuàng)面進行清創(chuàng)，并控制感染：采用腰硬聯(lián)合麻醉，對下肢大腿下1/3上充氣止血帶后，常規(guī)刷足，消毒，鋪巾。對足部創(chuàng)面進行充分探查后，將污染及壞死組織剪去，修剪創(chuàng)面皮緣，用雙氧水、生理鹽水和碘伏反復充分沖洗和浸泡傷口后，再對跟骨骨折進行固定。具體固定策略為根據(jù)具體骨折情況而定，一般采用克氏針或跟骨鋼板對骨折進行固定，并對足部跟腱或肌腱進行充分修復。將負壓封閉引流海綿對創(chuàng)面剪成合適大小置于創(chuàng)面暴露的傷口，并采用絲線固定后，采用無菌薄膜固定吸引引流管，連接負壓裝置，檢測負壓封閉引流裝置氣密性后，觀察患肢血運情況，并進行敷料包扎，采用石膏托外固定，術后每天對創(chuàng)面進行負壓吸引并帶抗生素生理鹽水沖洗，3次/d，負壓吸引留置一般1～2周后，進行二期腹股溝皮瓣修復。

腹股溝皮瓣修補術：麻醉滿意后，再次對足部創(chuàng)面進行充分清洗，修剪無血運和污染組織。在腹股溝韌帶下2 cm搏動點與髂前上嵴連線為軸線，根據(jù)足部創(chuàng)面大小切取相應大小腹股溝皮瓣，仔細分離旋髂淺動脈及伴行靜脈與股動脈分支，于股動脈分支處結(jié)扎，移植大隱靜脈一段備橋接，將帶蒂的游離皮瓣植于創(chuàng)面，與脛后動脈及伴行靜脈予9/0顯微線吻合血管，予5/0帶針縫合線縫合傷口，進一步縫合腹股溝皮膚，留置引流管接負壓瓶，觀察移植皮瓣及創(chuàng)面皮膚血運情況良好后，術畢。術后予常規(guī)換藥、預防感染、促進微循環(huán)等對癥處理。

1.3 觀察指標 (1)根據(jù)皮瓣移植后的外形、皮溫、色澤、質(zhì)地情況評估皮瓣移植后的存活情況。記錄所有患者皮瓣移植后的成功率；(2)記錄所有取皮區(qū)的傷口愈合情況和疼痛情況，采用疼痛VAS評分(0～10分)評估取皮區(qū)疼痛程度；(3)于術后6個月采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會(AOFAS) 踝與后足功能評分標準進行治療效果的評價: 總分100 分，分數(shù)越高表明足踝部功能越好，結(jié)果按照優(yōu)(90分以上)、良(80～90 分)、可(70～79分)、差(70分以下) 分組。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣移植術后的基本情況 12例患者均完成手術，所有患者皮瓣移植術后均全部存活，皮瓣移植后的成功率為100%。所有患者術后隨訪時間6～14個月，術后6個月復查，患者跟骨部移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，未見皮瓣手術部位臃腫及局部潰瘍發(fā)。見圖1～2。

注：患者36歲男性，因車禍外傷導致左足跟骨骨折并足跟部皮瓣撕裂，采用克氏針進行跟骨固定后，足部皮膚出現(xiàn)壞死，面積達11 cm×7 cm，經(jīng)清創(chuàng)后，采用VSD負壓吸引控制感染1周后，切取腹股溝皮瓣面積12 cm×7.5 cm大小，與脛后動脈及伴行靜脈顯微線吻合血管后，移植皮膚完全存活，患者皮瓣外觀、感覺功能、良好，踝關節(jié)功能良好。A：患者跟骨骨折內(nèi)固定術后；B：足跟部皮膚出現(xiàn)壞死，缺損面積達11 cm×7 cm；C：腹股溝皮瓣取皮方法；D：腹股溝皮瓣修復缺損后圖；E：術后3個月隨訪見皮瓣愈合良好

注：患者41歲女性，因外傷致跟骨骨折并左足跟部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)組織缺損，采用內(nèi)固定聯(lián)合VSD預防感染，然后對局部清創(chuàng)后，切取腹股溝皮瓣面積11 cm×3 cm大小對缺損區(qū)域進行移植，移植后皮膚完成存活，皮瓣外觀、感覺良好。A：組織缺損示意圖；B：術中取腹股溝皮瓣示意圖；C：皮瓣移植后示意圖

2.2 術后傷口愈合情況和疼痛情況 12例患者取皮區(qū)傷口愈合均一期愈合，無皮膚壞死、局部感染等情況發(fā)生。其中術后1、3、14 d取皮區(qū)的傷口疼痛VAS評分分別為2.4±0.6、1.7±0.4、0.3±0.2。

2.3 術后踝關節(jié)功能情況 術后6個月踝關節(jié)AOFAS評分為77～95分，平均為(88.6±7.9)分，其中達到優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

3.1 足跟部骨折合并軟組織缺損的修復現(xiàn)狀 對于足部外傷導致開放性骨折的患者，其不但合并踝部或足跟部的骨折，且往往合并嚴重的軟組織損傷[5]。既往對于這類骨折的處理往往是先對局部進行清創(chuàng)，然后對骨折部位進行復位內(nèi)固定，如果合并軟組織缺損，則等待肉芽組織生長成新鮮創(chuàng)面后才進行創(chuàng)面修復。長時間的傷口開放換藥直接導致骨折后感染的上升，由于足跟部為松質(zhì)骨，因此在感染后發(fā)生骨髓炎甚至導致內(nèi)固定失敗的發(fā)生[6]。隨著負壓封閉引流技術在臨床上應用的推廣，其針對組織可進行有效地減少積液殘留，促進血腫有效滲出排除，減少局部炎癥水腫，可以為足跟部骨折合并的軟組織缺損后續(xù)進一步創(chuàng)面皮瓣移植提供有利的條件[7]。但目前對于足跟部軟組織修復的選擇仍具有爭議。足部是機體負重、吸收震蕩的主要區(qū)域，因此首先應選擇耐壓、耐磨性能較好的皮瓣進行修復。常規(guī)采用的皮瓣移植主要有兩種，帶蒂皮瓣移植和游離皮瓣移植，其中帶蒂皮瓣移植其由于蒂部較為臃腫，需要對選皮部位要求很高[8]。本團隊初步采用負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復的策略在跟骨粉碎性骨折合并軟組織缺損進行應用，初步效果良好，為足跟部的皮瓣移植提供了臨床思路。

3.2 帶蒂腹股溝皮瓣的特點及在足跟部軟組織缺損的應用優(yōu)勢 足跟部軟組缺損往往比較深，甚至有骨外露，因此需要一定的皮瓣厚度對創(chuàng)面進行覆蓋。對于皮瓣修復的原則是采用最小的代價獲得需要的效果，因此在取皮區(qū)選擇中尤為重要[9]。帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其具有部位隱蔽、供區(qū)切取面積大、手術簡單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點[10]。同時，其也具有抗感染能力強的特點，而且能切取范圍較大，在本皮瓣移植的技巧中，進一步將帶蒂的游離皮瓣植于創(chuàng)面，并與脛后動脈及伴行靜脈顯微吻合，可以促進皮瓣血運循環(huán)形成，這樣也提高了移植的成功率。既往腹股溝皮瓣在手背側(cè)及虎口區(qū)皮膚軟組織缺損中應用能取得滿意的療效，也達到了供區(qū)瘢痕隱蔽的特點[11]。采用腹股溝皮瓣在小兒足背部皮膚缺損中應用也能達到良好的愈合效果[12]。本研究采用腹股溝皮瓣移植后進一步評估了患者移植區(qū)的膚質(zhì)情況，所有移植部位的外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，修復后也對踝關節(jié)的功能影響小，所有12例患者AOFAS評分的優(yōu)良率達到91.7%。但腹股溝皮瓣移植也有一定的缺點，帶蒂髂腹股溝皮瓣的缺點就是不能攜帶皮神經(jīng)，移植后局部的神經(jīng)感覺恢復較差[13]。但對于足跟部其本身對感覺功能需求較少，對于外傷創(chuàng)傷的應首先考慮移植的成活率。因此，采用帶蒂腹股溝皮瓣修復足跟部軟組織缺損具有較大的優(yōu)勢。

3.3 手術注意事項 在對腹股溝區(qū)進行取皮瓣時，需要仔細分離旋髂淺動脈及伴行靜脈與股動脈分支，對于部分患者可能存在旋髂淺動脈變異，術前可用超聲對血管進行定位[14-15]，從而準確游離帶蒂腹股溝皮瓣，對于旋髂淺動脈缺如的皮瓣應注意避免取皮，以提高取皮和移植的成活率。除了旋髂淺動脈與脛后動脈進行吻合外，對帶蒂皮瓣的伴行靜脈盡量進行吻合是進一步提高皮瓣移植成功率的關鍵。雖然伴行的靜脈比較小，但聯(lián)合吻合可促進靜脈回流，提高局部循環(huán)的形成。皮瓣的取皮范圍盡量與創(chuàng)面相當，在縫合時可以減少皮瓣縫合時的張力，避免由于縫合引起的皮瓣太緊導致皮膚壞死。

由于本研究為回顧性研究，納入的病例比較少，仍需要進一步加大臨床樣本以評估其臨床效果。同時，本研究為病例系列研究，對于腹股溝皮瓣修踝部軟組織缺損的具體效果，仍需要進一步與其他修復方式進行對比，以評估其臨床療效。綜合上述，負壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損效果良好，存活率高，對踝關節(jié)功能影響小，值得臨床推廣應用。