查曉亮, 王炎, 李杰, 吳強, 何仁亮△
1深圳市第三人民醫(yī)院麻醉科疼痛門診(廣東深圳 518112); 2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院疼痛科(安徽巢湖 238000)
肱骨外上髁炎又名肱骨外上髁炎,好發(fā)于網(wǎng)球運動員、紡織工人等經(jīng)常行屈伸腕、肘關(guān)節(jié)動作的職業(yè)人群[1-2],男女之間發(fā)病率無明顯差別[3]。目前,肱骨外上髁炎的治療多從無創(chuàng)保守治療開始,如療效不佳,可考慮行痛點局部注射、針刀松解甚至外科手術(shù)等治療[4],其中,痛點局部注射是疼痛科最常用的治療肱骨外上髁炎的方法[5]。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展,越來越多的疼痛治療在超聲引導(dǎo)下完成。然而,對于淺表部位的疼痛如肱骨外上髁疼痛,采用超聲引導(dǎo)是否有優(yōu)勢尚不明確。本研究擬比較局部痛點注射與超聲引導(dǎo)下肱骨外上髁注射治療肱骨外上髁炎的療效、安全性及實用性。
1.1 一般資料 本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者治療前均簽署知情同意書。選取2017年12月至2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院疼痛科門診就診的肱骨外上髁炎患者60例,采用隨機數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)組(U組)和痛點注射組(P組),每組30例。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為肱骨外上髁炎;(2)經(jīng)休息、理療或藥物治療后,疼痛緩解不佳;(3)患者肱骨外上髁壓痛明顯,局部皮膚無感染、破潰。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患肘既往接受過肱骨外上髁局部注射或其他有創(chuàng)治療;(2)局部皮膚感染、破潰;(3)合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙;(4)凝血功能障礙;(5)合并精神系統(tǒng)疾病不能配合;(6)排除沒能按時完成隨訪的患者。
兩組患者性別、年齡、病程、患肘側(cè)別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料
1.2 治療方法 兩組患者均行肱骨外上髁局部注射消炎鎮(zhèn)痛液治療,每2周1次,共2次,消炎鎮(zhèn)痛液配方為:復(fù)方倍他米松注射液(規(guī)格:1 mL/支,廠家:上海先靈葆雅制藥有限公司)0.5 mL+2%利多卡因注射液(規(guī)格:5 mL/支,廠家:華北制藥股份有限公司)1.25 mL稀釋至5 mL[6]。
痛點注射組(P組):囑患者取坐位,將患肢置于治療桌上,屈患肘,體格檢查確定患側(cè)肱骨外上髁周圍壓痛最明顯的點并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾,5號針頭沿標(biāo)記點垂直刺入皮膚達(dá)骨面,稍退針,回抽無血,緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液1 mL,然后退針至皮下,針尖分別向標(biāo)記點的遠(yuǎn)、近、內(nèi)、外側(cè)進針,抵達(dá)骨面后,回抽無血,各點緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液0.5 mL,藥物注射完畢后退針,局部按壓,創(chuàng)可貼外敷。
超聲引導(dǎo)組(U組):體位同P組,使用高頻線陣(6~13 MHz)探頭預(yù)掃描(美國索諾聲公司生產(chǎn)的M-Turbo型超聲診斷系統(tǒng)),將超聲探頭置于肱骨外上髁和橈骨頭處縱切位,顯示伸肌總腱及肱橈關(guān)節(jié)的長軸切面,確定伸肌總腱的起點肱骨外上髁。常規(guī)消毒鋪巾,采用長軸平面內(nèi)穿刺技術(shù),當(dāng)針尖抵達(dá)伸肌總腱在肱骨外上髁的附著處表面時,回抽無血,緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液3 mL,藥物注射完畢后退針,局部按壓,創(chuàng)可貼外敷。見圖1。
圖1 超聲引導(dǎo)下肱骨外上髁注射圖像
囑兩組患者治療后充分休息,第2次治療結(jié)束后,逐步恢復(fù)日?;顒樱珣?yīng)盡量避免屈伸腕、肘關(guān)節(jié)等動作。
1.3 療效評估 (1)記錄患者一般資料(性別、年齡、病程、患肘側(cè)別)。(2)采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scores, VAS)評估患者疼痛程度[7](0分表示無痛,10分表示無法忍受的疼痛),隨訪并記錄治療前(T1)及首次治療后2周(T2)、4周(T3)、12周(T4)、24周(T5)的VAS評分。(3)采用HSS2肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(hospital for special surgery scoring system 2) 評估患者肘關(guān)節(jié)功能,分值為0~100分,分?jǐn)?shù)越高提示肘關(guān)節(jié)功能越完善[8]。記錄治療前(T1)及首次治療后2周(T2)、4周(T3)、12周(T4)、24周(T5)的HSS2評分。(4)記錄患者并發(fā)癥(穿刺點持續(xù)出血、穿刺部位感染、肌腱損傷)的發(fā)生情況及治療總費用。(5)采用自制的患者滿意度評分法(0分表示非常不滿意,10分表示非常滿意)來評價患者對治療的滿意度,最后一次隨訪時對患者進行滿意度測評。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,兩組間不同時間點數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。計數(shù)資料以例數(shù)計,其構(gòu)成比以率表示,組間比較采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 治療前后VAS評分比較 兩組間各時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較,兩組患者T2、T3、T4、T5時VAS評分均較T1時顯著下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3、T4時VAS評分較T2時進一步降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3、T4之間VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;T5時VAS評分較T4時升高,與T3、T4時VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與T2時VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后VAS評分的比較 分
2.2 治療前后HSS2評分比較 兩組間各時間點HSS2評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較,兩組患者T2、T3、T4、T5時HSS2評分均較T1時顯著升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3、T4時HSS2評分較T2時進一步升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3、T4之間HSS2評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);T5時HSS2評分較T4時升高,與T3、T4時HSS2評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與T2時VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后HSS2評分的比較 分
2.3 治療費用及滿意度的比較 U組治療費用較P組治療費用高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組患者滿意度較P組稍低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者治療花費及滿意度的比較
2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。
隨著對疾病認(rèn)識程度的深入和醫(yī)療技術(shù)水平的提高,肱骨外上髁炎的治療方式日新月異,目前用于治療肱骨外上髁炎的方法包括功能鍛煉、理療、沖擊波、口服或外用藥物、針灸針刀、痛點局部注射激素、富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)注射、外科手術(shù)等[4,9-10]。其中糖皮質(zhì)激素注射因其相對低廉的成本和簡單的操作被廣泛應(yīng)用于肌腱損傷的治療,局部注射糖皮質(zhì)激素治療肱骨外上髁炎具有里程碑式的意義[11-12]。近年來,PRP注射治療肱骨外上髁炎的報道逐漸增多,且得到了良好的治療效果[13],也有系統(tǒng)性綜述顯示PRP注射治療肱骨外上髁炎雖然起效較慢,但其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素[14]。這些研究甚至推薦PRP注射為治療肱骨外上髁炎的首選治療,然而由于PRP制備套件高昂的價格,使其在當(dāng)前經(jīng)濟條件下,還很難在大多數(shù)醫(yī)院普及,從而限制了它的應(yīng)用。所以注射糖皮質(zhì)激素仍然是當(dāng)前治療肱骨外上髁炎最常使用的方法。
超聲引導(dǎo)技術(shù)被稱為臨床醫(yī)師的第三只眼,具有無創(chuàng)、安全、無輻射、實時監(jiān)測等優(yōu)點,其在疼痛治療中的應(yīng)用日趨廣泛[15]。超聲為疼痛治療提供了更加安全便利的環(huán)境,能夠?qū)崟r監(jiān)測穿刺野,幫助操作者避開重要血管神經(jīng),減少組織損傷,在神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)注射及深部組織疼痛的治療方面具有極大的優(yōu)勢。但是對于淺表組織如肱骨外上髁,僅位于皮下幾毫米的深度,使用超聲引導(dǎo)穿刺未必方便實用,當(dāng)采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)時,由于靶位置過淺,使得穿刺角度過于“平坦”,甚至需要使穿刺針與超聲探頭接近平行才能到達(dá)靶位置,這樣會導(dǎo)致穿刺路徑過長,增加穿刺過程中患者不適感。當(dāng)采用平面外穿刺技術(shù),由于線陣超聲探頭寬度多在1 cm左右,常超過目標(biāo)位置寬度,超聲引導(dǎo)下穿刺靶點與實際病變位置可能就存在一定的偏差,降低了治療的精確性。在本研究中,超聲引導(dǎo)組患者的滿意度較對照組低,回訪其原因,大多數(shù)患者認(rèn)為,超聲引導(dǎo)下疼痛治療穿刺時疼痛明顯,且花費偏高,這可能是導(dǎo)致其滿意度相對較低的原因。穿刺時疼痛明顯可能是因為超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)穿刺路徑過長所致,花費偏高是因為增加了超聲引導(dǎo)的費用。
本研究中兩組患者經(jīng)第1次治療后(2周時),疼痛即明顯減輕(VAS評分下降),肘關(guān)節(jié)功能明顯提高(HSS2評分升高);經(jīng)第2次治療后(4周時),疼痛繼續(xù)緩解,肘關(guān)節(jié)功能繼續(xù)改善;并在第12周時達(dá)到高峰;在第24周時疼痛稍有加重,但較治療前仍明顯緩解。究其原因,可能有以下兩點:(1)部分患者疼痛明顯緩解后,未能養(yǎng)成良好的工作生活習(xí)慣,仍從事頻繁屈伸腕、肘關(guān)節(jié)的工作,導(dǎo)致肌腱損傷持續(xù)存在,引起治療24周后疼痛加重。(2)炎癥并非肱骨外上髁炎的病因,而是肌腱勞損的結(jié)果,糖皮質(zhì)激素只能消除肌腱周圍炎癥反應(yīng),減輕疼痛,但不能促進肌腱愈合,故在24周時,肌腱的損傷可能未完全修復(fù),加之患者日?;顒?,使疼痛有所加重[16]。有研究表明,PRP能夠促進肌腱的修復(fù)愈合,但起效較慢,花費高昂[14,17],所以它的應(yīng)用受到了限制。隨著PRP技術(shù)的不斷成熟,其制備成本必定會逐步下降,屆時肱骨外上髁序貫注射糖皮質(zhì)激素和PRP可能會成為治療肱骨外上髁炎的主流方法,這是我們期待的方向。本研究存在一定缺陷,如樣本量較少、治療方法較單一、術(shù)后隨訪時間短,擴大樣本量、豐富治療手段有助于進一步明確超聲引導(dǎo)在肱骨外上髁疼痛治療中的優(yōu)越性和實用性。
綜上所述,痛點局部注射與超聲引導(dǎo)下肱骨外上髁注射消炎鎮(zhèn)痛液治療肱骨外上髁炎均安全有效,短期內(nèi)超聲引導(dǎo)下肱骨外上髁注射未見明顯的優(yōu)越性。