超聲檢查診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床研究

張偉紅 閆紅蓮 魏 云 劉 璐 安曉楠 李威震

作為常見(jiàn)惡性腫瘤，甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，可導(dǎo)致呼吸困難、咯血、吞咽困難等多種癥狀，患者生活質(zhì)量低下，病死率較高[1]。報(bào)道顯示，甲狀腺癌患者易受病理分型、癌腫體積、患者年齡等原因影響，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅影響預(yù)后，且增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)、病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，早期診斷并對(duì)患者實(shí)施積極、有效的治療，被認(rèn)為是改善甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，手術(shù)病理檢查是臨床用于診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段之一，但因操作復(fù)雜，檢查時(shí)間長(zhǎng)，且檢查費(fèi)用高，不利于基層醫(yī)院使用，臨床應(yīng)用受限[3]。故探尋1種操作簡(jiǎn)單，且與手術(shù)病理檢查診斷價(jià)值相當(dāng)?shù)臋z查方法，對(duì)臨床診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義。超聲檢查是1種具有非侵入性且在檢查過(guò)程中無(wú)需對(duì)患者頸部進(jìn)行制動(dòng)的新型影像診斷技術(shù)，諸多研究顯示，作為1種操作便捷、無(wú)創(chuàng)且具有可重復(fù)性的檢查手段，超聲檢查在檢查淋巴結(jié)的同時(shí)可判斷淋巴結(jié)的良惡性，對(duì)甲狀腺疾病的診療有重要指導(dǎo)意義[4-5]。基于此，本研究主要觀察甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查的臨床特征及血流動(dòng)力學(xué)，并分析甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查的診斷價(jià)值，以指導(dǎo)該類(lèi)疾病診療方案的制定。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月醫(yī)院接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的82例(共189枚淋巴結(jié))甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀；②經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺癌；③患者及其家屬均知曉本次研究?jī)?nèi)容，且簽署知情同意書(shū)；④接受淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器相關(guān)疾病；②合并其他惡性腫瘤的患者；③合并免疫性疾?。虎芎喜?yán)重感染性疾病或傳染性疾病。

82例甲狀腺癌患者中男性49例，女性33例；年齡53～67歲，平均年齡(60.32±3.41)歲；體質(zhì)量57.8～70.9 kg，平均體質(zhì)量(64.96±2.19)kg。本次研究?jī)?nèi)容經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 方法

全部患者均接受超聲檢查：患者取仰臥位，檢查醫(yī)師位于患者右側(cè)，所用儀器為T(mén)OSHIBA-aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-1005BT高頻線(xiàn)陣高分辨力探頭，探頭發(fā)射頻率為5～14 MHz。將超聲探頭緊貼于患者的頸部淋巴結(jié)，并定位可疑淋巴結(jié)，掃描頻率：5～14 MHz，深度：5～8 cm，查看并記錄淋巴結(jié)臨床特征[形態(tài)(縱橫比≥1、縱橫比<1)、邊界(清晰、模糊)、邊緣(規(guī)則、不規(guī)則)、暈圈(有、無(wú))、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(完全實(shí)性、主要實(shí)性、部分實(shí)性)、內(nèi)部回聲(顯著低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、回聲均質(zhì)性(均勻、不均勻)、淋巴結(jié)大小(≤10 mm、10～20 mm、20～30 mm、30～40 mm、>40 mm)、淋巴結(jié)鈣化程度(無(wú)明顯鈣化、微小鈣化、微小及粗大鈣化并存、粗大鈣化)、血流分布(無(wú)明顯血流、淋巴結(jié)門(mén)型、中心型、周邊型)、血流豐富程度(無(wú)明顯血流、較豐富血流(≤3條)、豐富血流(>3條)、Adler血流分級(jí)(0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí))]及血流動(dòng)力學(xué)[收縮期最高流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility Index，PI)、阻力指數(shù)(Resistance Index，RI)]的圖像資料。全部操作均為同一名高職稱(chēng)醫(yī)師進(jìn)行檢查，圖像分析由級(jí)別相同的2名超聲醫(yī)師進(jìn)行，所有超聲參數(shù)均重復(fù)檢測(cè)3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線(xiàn)(ROC)，檢驗(yàn)各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，以曲線(xiàn)下面積(AUC)評(píng)價(jià)，AUC≤0.50：無(wú)診斷價(jià)值，0.500.90：診斷價(jià)值較高，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

全部82例(共189枚淋巴結(jié))接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者中，經(jīng)手術(shù)病理檢查，結(jié)果顯示，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有30例(共99枚淋巴結(jié))，占比為36.59%(30/82)。

2.2 轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲檢查臨床特征比較

轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)鈣化程度、血流豐富程度、Adler血流分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲檢查臨床特征比較(例，%)

2.3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

轉(zhuǎn)移組PSV、PI、RI值均大于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

將PSV、PI、RI分別作為檢驗(yàn)變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況情況作為狀態(tài)變量(1=轉(zhuǎn)移，0=未轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(xiàn)(圖1)，PSV、PI、RI單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均>0.80，診斷價(jià)值較理想，且以聯(lián)合診斷價(jià)值最高。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)等相關(guān)參數(shù)。見(jiàn)表3。

表3 各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

圖1 各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值ROC曲線(xiàn)圖

3 討論

研究顯示。甲狀腺癌約占內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的90%，且易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者預(yù)后效果，威脅患者生命安全[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響預(yù)后，是目前臨床關(guān)注的重難點(diǎn)[7]。為改善甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后，臨床指出可以早期鑒別診斷甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并給出針對(duì)性建議，指導(dǎo)治療方案的擬定。

既往，臨床診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要經(jīng)手術(shù)病理檢查，手術(shù)病理檢查能夠準(zhǔn)確查看患者的淋巴結(jié)良惡性情況。但這種侵入式的病理檢查對(duì)患者身體傷害比較大，不宜反復(fù)檢查確診，嚴(yán)重影響甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診療進(jìn)展[8]。超聲檢查作為主要的診斷技術(shù)，有助于醫(yī)生清晰的查看患者的病灶變化情況[9]。甲狀腺癌患者經(jīng)超聲檢查時(shí)通常會(huì)出現(xiàn)不同的臨床特征，且已有研究證實(shí)應(yīng)用超聲檢查診斷甲狀腺癌具有較高的臨床價(jià)值[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在形態(tài)、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)鈣化程度、血流豐富程度、Adler血流分級(jí)方面與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較有顯著差異。表明甲狀腺癌淋巴結(jié)經(jīng)超聲檢查時(shí)可顯示不同的臨床特征，且這些臨床特征對(duì)診斷患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。究其原因，正常淋巴結(jié)形態(tài)為橢圓形，但當(dāng)甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可使淋巴結(jié)發(fā)生炎性病變，最終可改變?yōu)閳A形，即縱橫比≥1[12]；淋巴結(jié)大小已被證實(shí)為影響淋巴結(jié)超聲診斷結(jié)果的重要因素之一，淋巴結(jié)過(guò)小時(shí)，淋巴結(jié)內(nèi)部皮質(zhì)增厚不明顯，與鄰近組織結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差異，故超聲檢查不易診斷[13]；淋巴結(jié)鈣化是指淋巴結(jié)有鈣鹽沉積，使皮膚及周?chē)M織發(fā)生黏連，最終融合成團(tuán)，易于超聲檢出[14]；諸多研究證實(shí)，腫瘤組織的生長(zhǎng)、增殖及轉(zhuǎn)移與血管再生密切相關(guān)，而血管再生需要豐富血流供應(yīng)，故經(jīng)超聲檢查、血流豐富程度及Adler血流分級(jí)可明確甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。

除分析超聲檢查特征外，本研究進(jìn)一步分析不同甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查后血流動(dòng)力學(xué)差異，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組PSV、PI、RI值均大于未轉(zhuǎn)移組，提示經(jīng)超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)異?？赡芴崾炯谞钕侔┗颊吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移有無(wú)。分析其原因可能為，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者因腫瘤內(nèi)部的新生血管管壁薄，缺少平滑肌，且新生的血管彈性差，血管舒張期時(shí)無(wú)法保持正常的舒張壓，進(jìn)而影響血管收縮期的血流速度[17-18]。同時(shí)，因惡性腫瘤缺少淋巴管網(wǎng)，進(jìn)而促使腫瘤組織之間產(chǎn)生高靜脈壓，最終升高腫瘤內(nèi)血流阻力，故在接受超聲檢查后出現(xiàn)不同的變化[19-20]。為了更進(jìn)一步明確超聲檢查各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，本研究繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PSV、PI、RI單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線(xiàn)下面積(AUC)均>0.80，診斷價(jià)值較理想，且以聯(lián)合診斷價(jià)值最高。上述結(jié)果證實(shí)，超聲檢查各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，可作為鑒別甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷指標(biāo)。

綜上所述，甲狀腺癌淋巴結(jié)經(jīng)超聲檢查有不同的臨床特征，臨床可采用經(jīng)超聲檢查鑒別甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以提高甲狀腺癌合并淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率。