淺析瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程管理要點(diǎn)及護(hù)理干預(yù)措施

王業(yè)泉，王瑞云

（江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，臨床上的手術(shù)形式已呈現(xiàn)不同形式的變換，而手術(shù)治療效果也隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步而進(jìn)入更深度的層次，如產(chǎn)婦分娩過程中選用的陰道分娩模式或剖宮產(chǎn)手術(shù)模式[1-2]。在實(shí)行剖宮產(chǎn)初期，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)和產(chǎn)程管理模式，以及分娩過程中相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施的缺乏等原因，致使產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)后遺癥增多；在實(shí)行陰道分娩時，若不先進(jìn)行引導(dǎo)，便會導(dǎo)致陰道分娩失敗，而轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，加重了對產(chǎn)婦的傷害。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步及現(xiàn)代社會因素的影響，選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦越來越多，所以實(shí)行相應(yīng)的產(chǎn)程管理和護(hù)理干預(yù)措施對陰道分娩成功起著關(guān)鍵性的作用。目前在實(shí)行剖宮產(chǎn)后，再次妊娠分娩的產(chǎn)婦數(shù)量也呈逐漸增長的趨勢上升，與此同時，為提高自然分娩率，減少剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥，需做好相應(yīng)的心理護(hù)理和強(qiáng)調(diào)產(chǎn)程管理，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，這才是決定分娩成功率的關(guān)鍵[3-4]。本次研究2015年1月至2019年12月經(jīng)評估、篩選的49例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦及100例正常子宮妊娠產(chǎn)婦在實(shí)行陰道分娩過程中對產(chǎn)程管理的要點(diǎn)及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，同意抽取我院2015年1月至2019年12月收治的瘢痕子宮再次妊娠且決意要求陰道分娩產(chǎn)婦參與研究調(diào)查，經(jīng)評估及篩選取49例為觀察組，同時抽取100例正常子宮妊娠產(chǎn)婦為對照組，進(jìn)行陰道試產(chǎn)、分娩的產(chǎn)程觀察對比。其中觀察組年齡在24~47歲，平均（32.48±4.13）歲；孕周 35~41周，平均（37.26±1.79）周；對照組年齡24~41歲，平均（32.16±4.09）歲；孕周37~41周，平均（37.42±1.83）周。兩組產(chǎn)婦均為單胎、頭位妊娠，無嚴(yán)重的妊娠合并癥、無胎兒宮內(nèi)窘迫、無產(chǎn)道梗阻等陰道試產(chǎn)禁忌證。且觀察組還需滿足以下條件：子宮瘢痕厚度≥0.3 cm，子宮瘢痕處無胎盤附著，此次妊娠距離末次子宮手術(shù)間隔18個月以上，且上次手術(shù)無切口感染，僅一次剖宮產(chǎn)史。

1.2 方法

觀察組選擇導(dǎo)樂分娩的方式進(jìn)行引導(dǎo)分娩，導(dǎo)樂分娩是一種舒適的分娩方式，通過比較人性化和貼心的分娩方式使產(chǎn)婦的心理和精神放松下來，保持舒適狀態(tài)進(jìn)行分娩。導(dǎo)樂分娩是一對一的分娩模式，由專業(yè)的導(dǎo)樂人員陪伴，用專業(yè)的導(dǎo)樂分娩手法進(jìn)行分娩，不使用麻醉鎮(zhèn)痛處理，不使用非藥物、無創(chuàng)傷的導(dǎo)樂儀輔助，且能幫助產(chǎn)婦止痛，進(jìn)而順利分娩[5-7]。對照組采用自然分娩方式試產(chǎn)進(jìn)行觀察。

1.2.1 產(chǎn)程觀察及護(hù)理

①第一產(chǎn)程：觀察組實(shí)行一對一導(dǎo)樂分娩，連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的一般情況及生命體征；使用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。實(shí)時記錄宮口擴(kuò)張度、胎心率等，密切觀察有無并發(fā)癥產(chǎn)生，試產(chǎn)期間還需嚴(yán)密關(guān)注產(chǎn)程變化，如有無先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等。同時主動做好產(chǎn)后出血的預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作。

②第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程：觀察組第二產(chǎn)程需放寬會陰側(cè)切指征，以及陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征[8]。待胎兒娩出后，對產(chǎn)婦實(shí)行20 U的縮宮素+500 mL濃度為5%的葡萄糖溶液靜滴，同時檢查胎盤胎膜是否完整；子宮瘢痕是瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的高危因素，極易影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血，需嚴(yán)密觀察陰道出血量；同時注意子宮大小、輪廓、性狀變化，密切關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征。幫助嬰兒裸體皮膚接觸、早吸吮，早開奶，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。

1.2.2 心理護(hù)理

瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在經(jīng)過醫(yī)患溝通后，已全然了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的優(yōu)劣勢：再次妊娠剖宮產(chǎn)分娩，有較高的產(chǎn)后出血風(fēng)險；符合陰道試產(chǎn)條件者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可以降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等風(fēng)險。產(chǎn)婦既要擔(dān)心胎兒的安全，又要擔(dān)心分娩時所經(jīng)歷的疼痛感和再次行剖宮產(chǎn)所引發(fā)的產(chǎn)后出血或術(shù)后疼痛等情況，因此，產(chǎn)婦難免會出現(xiàn)緊張、焦慮、矛盾等不良情緒，但是產(chǎn)婦在進(jìn)行引導(dǎo)分娩前的精神狀態(tài)過于緊張，對于分娩來說是極其不利的，因此在產(chǎn)婦分娩前，護(hù)理人員需要緩解產(chǎn)婦的高壓精神狀態(tài)，以轉(zhuǎn)移注意力或積極溝通交流的方式避免產(chǎn)婦產(chǎn)生消極情緒[9-11]。同時在分娩前進(jìn)行引導(dǎo)分娩相關(guān)知識宣教，以轉(zhuǎn)移注意力，排解產(chǎn)婦恐懼、不安等情緒的方式舒緩不良情緒，使產(chǎn)婦保持放松、舒適的狀態(tài)進(jìn)行陰道分娩，提高陰道分娩成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

參照《瘢痕妊娠指南》整理總結(jié)相關(guān)指標(biāo)：49例參與研究調(diào)查的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中39例陰道分娩成功，10例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其中宮縮乏力3例、先兆子宮破裂1例、胎兒窘迫4例、不能忍受疼痛2例；100例正常子宮妊娠產(chǎn)婦中78例陰道分娩成功，22例轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，其中頭位不正難產(chǎn)和胎兒窘迫各5例，先兆子宮破裂1例，社會因素7例，宮頸難產(chǎn)4例。

對比兩組陰道分娩產(chǎn)程觀察相關(guān)指標(biāo)，差異無顯著性（P>0.05），見表 1。

表1 兩組陰道分娩產(chǎn)程觀察相關(guān)指標(biāo)對比[n(%),±s]

表1 兩組陰道分娩產(chǎn)程觀察相關(guān)指標(biāo)對比[n(%),±s]

注：兩組的相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

產(chǎn)后出血量（mL）觀察組79.59 （39/49）9.9±0.8425.25±1.33357.26±36.79對照組78.00 （78/100）9.8±1.0315.48±1.18349.4±56.48 χ2/t 0.049 0.632 0.269 -1.028 1.019 P 0.824 0.528 0.444 0.307 0.310組別 陰道分娩率阿帕加評分新生兒窒息總產(chǎn)程（h）

進(jìn)一步將所有研究對象分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，對比陰道分娩與再次轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)二者住院天數(shù)和住院費(fèi)用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表2。

表2 二種分娩方式住院天數(shù)和住院費(fèi)用對比（±s）

表2 二種分娩方式住院天數(shù)和住院費(fèi)用對比（±s）

注：兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）陰道分娩組 117 3.61±0.74 2135.48±197.38剖宮產(chǎn)組 32 6.18±0.96 4980.35±327.11 t-14.046 -46.917 P<0.05 <0.05

結(jié)果顯示：即使是瘢痕子宮再次妊娠分娩在實(shí)行產(chǎn)程管理及具有針對性的護(hù)理干預(yù)措施前提下陰道分娩較之正常子宮妊娠陰道分娩是可行的，安全性也有一定提高，同時也減少了病人住院天數(shù)及住院費(fèi)用。

3 討論

2015年以來我國二胎政策陸續(xù)放開，大部分核心家庭選擇了生育二胎，其中一部分瘢痕子宮的孕婦在面臨著經(jīng)濟(jì)及撫養(yǎng)子女精力的雙重壓力下決意要求陰道分娩，因此對于瘢痕子宮產(chǎn)婦如何選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞奖ＷC母嬰安全進(jìn)行分娩的問題尤為重要。瘢痕子宮是瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的高危因素，需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)和產(chǎn)程觀察，及早做好產(chǎn)后出血的預(yù)防、子宮破裂的早發(fā)現(xiàn)，對于安全陰道分娩至關(guān)重要[12-13]。經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠的方式，很少會選擇陰道試產(chǎn)，而本次研究決定對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)行經(jīng)陰道分娩，集中探究瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程觀察要點(diǎn)和護(hù)理干預(yù)措施。經(jīng)有效數(shù)據(jù)分析可知，影響瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的因素包括子宮破裂、宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等，而本次研究選用導(dǎo)樂分娩的方式可有效減輕產(chǎn)婦分娩過程中的緊張、恐懼、不安情緒，減少宮縮乏力，產(chǎn)后出血，同時實(shí)行全面的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)及護(hù)理干預(yù)措施，做好心理護(hù)理和產(chǎn)程護(hù)理，最大程度的提升瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩成功率[14-15]。經(jīng)相關(guān)研究報道得知，瘢痕子宮再次妊娠后行陰道分娩，可以降低產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生切口感染或者切口愈合不良而引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險，同時也可以借助陰道分娩減少二次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的粘連，增加產(chǎn)婦一次性分娩的成功率。與此同時，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在行陰道分娩期間需要密切觀察產(chǎn)婦和胎兒的變化，尤其要監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)在分娩過程中，產(chǎn)婦出現(xiàn)心率嚴(yán)重下降、出血量大等情況，需要立即終止妊娠，并采取有效的措施，保證產(chǎn)婦和胎兒的安全。同時也要注意，若是在分娩期間，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程延長等情況需要立即采取提前預(yù)備好的有效措施保證母親和胎兒的生命安全。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦在行陰道分娩時，難免會出現(xiàn)陰道分娩失敗的情況，因此，在分娩期間需密切關(guān)注孕婦的腹形和產(chǎn)程時間，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒有任何異常，也需立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，以確保母嬰的安全。本次研究將對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)行陰道分娩的產(chǎn)程進(jìn)行觀察，而依據(jù)研究結(jié)果可知，49例參與研究調(diào)查的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦有39例陰道試產(chǎn)成功者，100例正常子宮妊娠產(chǎn)婦有78例陰道試產(chǎn)成功；且陰道分娩產(chǎn)程觀察相關(guān)指標(biāo)均無顯著性差異（P>0.05）。陰道試產(chǎn)過程中，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦組和正常子宮妊娠產(chǎn)婦組在實(shí)行陰道分娩或再次行剖宮產(chǎn)過程中的住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用等均呈現(xiàn)不等值，兩組的相關(guān)值具有比對性及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩過程中實(shí)行產(chǎn)程管理及具有針對性的護(hù)理干預(yù)措施可有效提高陰道分娩的成功率，與此同時做好心理護(hù)理和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)也是陰道分娩過程中非常關(guān)鍵的一步，可全面提高瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的陰道分娩率。