表達(dá)性寫作在精神分裂癥患者中應(yīng)用效果研究

陳思思，張景明，孫艦洲，張招萍，潘志芳

（舟山市第二人民醫(yī)院 精神康復(fù)科，浙江 舟山 316000）

精神分裂癥（schizophrenia，SP）是一組病因尚未完全闡明的精神疾病， 以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征，主要表現(xiàn)為知覺、思維、情感、行為等方面的障礙[1]。 精神分裂癥患者陰性癥狀表現(xiàn)為懶散、孤僻、興趣減退或缺乏、社交減少及生活技能降低，情感淡漠、思維貧乏及注意障礙等[2]。 表達(dá)性寫作也稱為書寫表達(dá)或書寫表露，是在一定時(shí)間內(nèi)，按一定指導(dǎo)語表達(dá)個(gè)人內(nèi)心最深處情感和想法的寫作， 強(qiáng)調(diào)以寫作的方式將情感語言化，進(jìn)而促進(jìn)情緒的調(diào)節(jié)或社會分享[3]。 為探討表達(dá)性寫作治療對精神分裂癥患者陰性癥狀的康復(fù)作用， 我院對42 例精神分裂癥患者進(jìn)行了表達(dá)性寫作治療，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 對象

選取2019 年9 月—2020 年6 月在本院住院的精神分裂癥患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類方案ICD-10 （International Classification of Diseases-10） 中的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接觸合作者；（3）年齡≤65 周歲；（4）住院治療8周以上， 保證至少有6 周參與表達(dá)性寫作時(shí)間；（5）有一定的視覺和聽覺分辨力，無理解障礙，小學(xué)文化程度以上，能進(jìn)行書寫；（6）陽性和陰性癥狀量表總分≤80 分[4]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有明顯軀體疾病及腦器質(zhì)性疾??；（2）乙醇和藥物依賴；（3）語言交流（聽力）障礙者；（4）智力障礙或其他無法配合。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者90 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各45 例。其中觀察組有3 例因中途拒絕繼續(xù)參與而脫落，最后觀察組共42 例，對照組共45 例。對照組男性23 例，女性22 例；年齡22～62（39.04±10.02）歲；文化程度小學(xué)12 例，初中25例，高中7 例，大學(xué)1 例；未婚10 例，已婚、離異或喪偶35 例；總病程3～22（10.28±5.52）年；治療前陽性和陰性癥狀量表總分（72.31±4.28）分[4]。 觀察組男性20 例，女性22 例，年齡20～60（39.28±9.29）歲；文化程度小學(xué)11 例，初中21 例，高中8 例，大學(xué)2 例；未婚12 例，已婚、離異或喪偶30 例；總病程1～23（10.59±6.13）年；陽性和陰性癥狀量表總分（72.04±4.54）分。 2 組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、 病程及陽性和陰性癥狀量表總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 對照組 2 組患者均接受系統(tǒng)抗精神病藥物治療、精神科常規(guī)護(hù)理、精神康復(fù)治療、團(tuán)體心理治療，精神科常規(guī)護(hù)理包括：用藥護(hù)理，生活護(hù)理，一般工娛治療（閱讀書報(bào)、做操、打麻將、做手工、看電視等），健康講座（癥狀識別、服藥基本知識等）等；精神康復(fù)治療包括：娛樂治療，音樂治療（持譜唱、懷舊歌曲猜猜猜等），生活技能訓(xùn)練（穿衣、疊被、餐具清理、打掃衛(wèi)生等），社交技能訓(xùn)練（基本人際交往、自我能力展示、社會交往等）等；團(tuán)體心理治療包括：舞動團(tuán)體治療、繪畫團(tuán)體治療等。

2.1.2 觀察組 在對照組方法的基礎(chǔ)上， 應(yīng)用表達(dá)性寫作進(jìn)行心理干預(yù)，治療持續(xù)6 周結(jié)束，具體包括7 方面。

2.1.2.1 人員 干預(yù)組成員由2 名二級心理咨詢師、1 名精神科醫(yī)生、1 名心理治療師、1 名心理測量師組成。 表達(dá)性書寫小組設(shè)患者8～10 例/組，每周2次，每次45 min，持續(xù)6 周，共12 次。

2.1.2.2 書寫要求 規(guī)則：書寫時(shí)無需考慮字體、標(biāo)點(diǎn)符號，不用擔(dān)心拼寫、語法或句子結(jié)構(gòu)，為利于思考盡量不隨意停止書寫，唯一的規(guī)則是：一旦開始書寫連續(xù)寫10 min。 主題：向患者發(fā)放筆和預(yù)先設(shè)計(jì)好的A4 紙，紙上附有書寫主題和提示語內(nèi)容（見表1），每個(gè)成員表達(dá)對主題的理解、想法，并指導(dǎo)患者按照提示語內(nèi)容寫下感受。 書寫時(shí)間：每次連續(xù)書寫10 min，地點(diǎn)是安靜無打擾的空間，剩余1 min 治療師語言提示，一直寫到計(jì)時(shí)器提示時(shí)間到，停止書寫，治療師在成員書寫過程中觀察并記錄書寫時(shí)的速度、情緒狀態(tài)等。

表1 表達(dá)性寫作主題安排

2.1.2.3 書寫后互動交流與反饋 患者根據(jù)自愿原則選擇在團(tuán)體中朗讀分享，成員懷著尊重態(tài)度聆聽，分享結(jié)束給予掌聲鼓勵(lì)， 治療師不提建議、 不做結(jié)論、不給評判或者講道理，通過提問邀請其他成員對分享內(nèi)容進(jìn)行反饋：“哪些對自己有吸引力？”、“自己聽懂了多少內(nèi)容？ ”、“讓自己聯(lián)想到什么？ ”等，讓分享者感受到被傾聽、被理解，促進(jìn)成員之間的連接，在快樂的氛圍中提高自尊心， 促使患者愿意主動與他人交流?？偨Y(jié)反饋：治療師對治療過程中觀察到的“成員分享先后順序”、“書寫速度快慢”、“書寫內(nèi)容量”等情況進(jìn)行反饋，引導(dǎo)團(tuán)體成員進(jìn)一步思考及表達(dá)對治療看法。

2.2 評定工具與方法 對2 組患者分別于入組、治療結(jié)束時(shí)，由專職心理測驗(yàn)工作人員進(jìn)行測評。

2.2.1 陽性與陰性癥狀量表 （Positive Andnegative Syndrome Scale, PANSS） 用于評定精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度， 由簡明精神病量表和精神病理評定量表合并改編而成，由陽性量表7 項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)和一般精神病理量表16 項(xiàng)，共30 項(xiàng)，及3 個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評定攻擊危險(xiǎn)性， 所有條目被歸納為反應(yīng)缺乏（4項(xiàng)）、思維障礙（4 項(xiàng)）、激活性（3 項(xiàng)）、偏執(zhí)（3 項(xiàng)）、抑郁（4 項(xiàng)）、攻擊性（6 項(xiàng)）共6 組癥狀。 按精神病理水平遞增的7 級評分：1 表示無,2 表示很輕，3 表示輕度，4 表示中度，5 表示偏重，6 表示重度，7 表示極重度。陽性量表分范圍7～49 分，陰性量表分范圍7～49分， 一般精神病理量表分范圍16～112 分，3 個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目一般不計(jì)入總分（粗分）；總分范圍30～210 分。分值越高表示癥狀越重[5]。

2.2.2 漢密頓抑郁量表 （Hamilton Depression Scal,HAMD） 采用24 項(xiàng)版本，評定患者的抑郁癥狀，包括體質(zhì)量、日夜變化、睡眠障礙、焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、阻滯、絕望感共7 類因子。 多數(shù)項(xiàng)目采用5 級評分法，0～4 分表示無～極重度。 少數(shù)項(xiàng)目采用3 級評分法，0～2 分表示無～重度。 總分能較好地反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即病情越輕，總分越低，病情愈重，總分越高[5]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者陽性與陰性癥狀量表評分比較 入組時(shí)，2 組患者的6 組癥狀、陽性量表分、陰性量表分，一般精神病理量表分、 總分， 分值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束時(shí)，觀察組6 組癥狀分、3 個(gè)分量表分、總分分值均低于對照組，陰性癥狀明顯改善，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組精神分裂癥患者陽性與陰性癥狀量表分量表分及總分比較（±S，分）

表2 2 組精神分裂癥患者陽性與陰性癥狀量表分量表分及總分比較（±S，分）

項(xiàng)目治療前觀察組對照組tP治療后觀察組對照組tP n 42 45 42 45反應(yīng)缺乏思維障礙激活性偏執(zhí)抑郁攻擊性陽性量表陰性量表一般精神病理量表總分14.02±3.94 13.80±4.08 0.260 0.796 7.47±2.09 7.35±1.97 0.276 0.783 3.97±1.25 4.02±1.28 0.168 0.867 4.90±1.99 5.06±2.16 0.361 0.719 6.90±3.51 6.55±3.59 0.458 0.648 8.52±2.63 8.53±2.75 0.016 0.987 11.88±3.26 11.86±3.59 0.019 0.985 23.14±5.13 23.82±5.88 0.572 0.569 36.78±3.46 36.40±3.47 0.518 0.606 72.04±4.54 72.31±4.28 0.278 0.781 4.78±1.68 6.71±2.75 3.899＜0.001 4.30±0.68 5.20±1.51 3.491＜0.001 3.88±1.25 4.75±1.89 2.518 0.014 3.16±0.53 4.80±1.70 5.952＜0.001 7.47±2.10 9.28±3.70 2.775 0.007 8.14±2.20 10.48±3.59 3.642＜0.001 7.64±1.18 10.48±2.87 5.961＜0.001 9.19±3.10 12.48±4.36 4.039＜0.001 25.26±3.46 31.93±3.98 8.307＜0.001 42.09±5.01 54.91±5.31 11.556＜0.001

3.2 2 組患者漢密頓抑郁量表評分比較 入組時(shí)，2組患者抑郁各因子評分及總分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束時(shí)，觀察組抑郁各因子分及總分低于對照組，抑郁情緒明顯改善，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組精神分裂癥患者漢密頓抑郁量表因子分及總分比較（±S，分）

表3 2 組精神分裂癥患者漢密頓抑郁量表因子分及總分比較（±S，分）

項(xiàng)目治療前觀察組對照組tP治療后觀察組對照組tP n 42 45 42 45體質(zhì)量0.35±0.48 0.40±0.49 0.407 0.685 0.00±0.00 0.13±0.34 2.513 0.014日夜變化0.19±0.39 0.20±0.40 0.111 0.474 0.02±0.15 0.15±0.36 2.157 0.034睡眠障礙2.11±1.36 2.17±1.35 0.201 0.841 0.78±1.13 1.46±1.39 2.488 0.015焦慮/軀體化4.09±2.00 4.04±1.93 0.120 0.905 2.61±1.10 3.44±1.39 3.052 0.003認(rèn)知障礙2.40±2.11 2.42±1.98 0.040 0.968 0.69±0.86 1.31±1.36 2.513 0.014遲緩3.38±2.24 3.37±2.05 0.007 0.995 1.26±1.21 2.08±1.63 2.665 0.009絕望感1.52±1.48 1.44±1.37 0.259 0.796 0.35±0.48 0.93±1.05 3.239 0.002總分13.83±8.31 14.06±7.36 0.139 0.890 5.78±1.52 9.77±3.87 6.236＜0.001

4 討論

4.1 表達(dá)性寫作對改善精神分裂癥患者精神病性癥狀的作用 精神分裂癥的發(fā)生是多重機(jī)制作用的結(jié)果，目前現(xiàn)有治療方法對控制陽性癥狀可以獲得比較理想的效果， 尚缺乏治療陰性癥狀有肯定療效的藥物[5]，陰性癥狀是慢性分裂癥患者核心癥狀之一，主要表現(xiàn)活動缺乏主動性和社會性，如退縮、情感平淡和言語貧乏等。本研究結(jié)果顯示，表達(dá)性書寫療程結(jié)束后，觀察組陽性與陰性癥狀量表總分（42.09±5.01）分，低于對照組陽性與陰性癥狀量表總分（54.91±5.31）分， 觀察組陽性與陰性癥狀量表各評分明顯低于對照組（P＜0.05），與田琴[6]研究結(jié)果一致，提示表達(dá)性書寫對改善精神分裂癥患者陰性癥狀療效肯定，能改變患者消極應(yīng)對方式， 學(xué)會用積極的思維方式去思考、分析問題，由被動安排自己轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃討?yīng)對，促進(jìn)積極參與社會活動。究其原因：書寫過程促進(jìn)患者不斷思考與回憶，鍛煉了思維及動手能力，提升患者發(fā)現(xiàn)自身解決問題的能力， 從而增強(qiáng)面對生活的信心。因精神病患者長期受到社會歧視、封閉式管理等原因，處于低自尊狀態(tài)，缺乏語言表達(dá)自信，擔(dān)心自己直接在團(tuán)體治療中表達(dá)自己想法會出錯(cuò)， 本研究將表達(dá)性寫作分成思考書寫和朗讀分享二部分，10 min 的寫作提供了容納想法時(shí)間和空間，讓患者有足夠時(shí)間去思考整理內(nèi)心最深處的想法和體驗(yàn)，啟發(fā)思維，把原先模糊不清的思考，轉(zhuǎn)化成可以理解和表達(dá)的文字，讓患者好好整理思緒，降低了直接表達(dá)的壓力， 朗讀后治療師帶領(lǐng)成員對分享內(nèi)容進(jìn)行反饋，通過提問“你們聽到了什么？”“他（她）想表達(dá)的是什么？”等，來自團(tuán)體成員的反饋，讓分享者感受到自己心聲被傾聽、被理解，從而進(jìn)一步促進(jìn)分享表達(dá)。

4.2 表達(dá)性寫作對改善精神分裂癥患者抑郁情緒的作用 精神分裂癥患者因長期住院治療， 與家屬團(tuán)聚時(shí)間受到限制，內(nèi)心渴望接觸外界社會，故容易產(chǎn)生抑郁焦慮等消極情緒， 這些不良因素不但降低了患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)黾俞t(yī)院自縊、自傷等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[7]。 患者對來自外界異樣眼光容易產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒，甚至產(chǎn)生輕生念頭，抑郁情緒不僅會影響康復(fù)療效,也會降低患者生活質(zhì)量。 本研究結(jié)果顯示，表達(dá)性書寫療程結(jié)束后，觀察組抑郁總分低于對照組抑郁總分（P＜0.05），與徐華等[8]研究結(jié)果一致, 說明表達(dá)性書寫可以幫助患者識別自身情緒模式，增強(qiáng)心理應(yīng)激能力，釋放內(nèi)心壓抑的情感，改善患者抑郁情緒。分裂癥患者思維能力下降，一下子用言語說有困難，情感無法表達(dá)，而表達(dá)性書寫創(chuàng)造一個(gè)自由安全接納保護(hù)的書寫團(tuán)體空間，降低患者防御，可以將情感情緒感受文字化，讓情緒自由流淌，幫助患者發(fā)泄情緒，解除情感抑制，從而起到釋放不良情緒、改善抑郁的作用。 本研究第6 次、第7次的書寫主題“我的新生活”、“看到進(jìn)步”，患者通過梳理自己思緒，重新規(guī)劃人生，思考住院的進(jìn)步，尋找心理成長資源，憧憬未來，重燃生活的希望，從而更好迎接出院后的生活。 采用先書寫后團(tuán)體分享的形式，鼓勵(lì)患者在團(tuán)體中朗讀自己作品，將自己的原創(chuàng)文字通過聲音展示，形象呈現(xiàn)自己的思維、思考和情緒，促進(jìn)了患者情緒情感抒發(fā)。 精神障礙患者在疾病、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持系統(tǒng)同質(zhì)性較高，實(shí)施團(tuán)體治療效率較高[9]，采用團(tuán)體書寫的形式幫助患者獲得團(tuán)體力量支持，讓情緒能量在團(tuán)體中流動，負(fù)性情緒消散，正性情緒提升。