外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎危險因素的評估指標體系構建

姚勛霞，張理想，曹教育，歐安平，胡芳，吳金玉

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 心血管內科，安徽 合肥 230036）

1958 年外周靜脈置管應用于臨床，目前70%住院患者接受過該項侵入性操作[1]，孫紅等調查國內三級甲等醫(yī)院外周靜脈留置針應用率達99%[2]，在應用過程中有報道顯示接受外周靜脈置管的患者進行靜脈輸液，靜脈炎發(fā)生率為2.3%～60%[3]。 靜脈炎的發(fā)生延長患者住院天數(shù),增加患者醫(yī)療負擔。 心血管疾病患者應用血管活性藥物需要密切關注相關并發(fā)癥的發(fā)生情況， 血管活性藥物在危重患者救治過程中發(fā)揮維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的作用， 通過劑量及速度的準確控制，能明顯改善患者微循環(huán)血流灌注，但由于此類藥物具有強烈的收縮及舒張血管的功能，靜脈炎是其應用過程中最常見的并發(fā)癥[4]。 有研究表明通過外周靜脈長時間輸注血管活性藥物的安全性較差，需關注并發(fā)癥的發(fā)生[5]。 為了解心血管疾病患者外周靜脈應用血管活性藥物所致靜脈炎的發(fā)生情況， 經統(tǒng)計我院心血管科靜脈留置針使用率達97%，血管活性藥物經外周靜脈應用率達78%，在應用過程中相關并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%～24%。靜脈炎的預防以護理人員為主體[6]，這提示醫(yī)護人員需在充分認識并把握靜脈炎的相關影響因素的前提上進行科學分析，篩選出靜脈炎的高危因素、建立科學的風險預警模式，并依此開展針對性的風險干預措施，從而有效規(guī)避血管活性藥物相關性靜脈炎的發(fā)生。 本研究基于專家咨詢法對外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎的高危風險因素進行篩選， 旨在為降低血管活性藥物相關性靜脈炎的發(fā)生率制定科學有效的干預方案。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 開展本項研究前結合科室實際人員情況及人員意愿情況， 成立課題研究小組。 小組成員共8 名，其中碩士研究生2 名，本科生6 名。 職稱：高級職稱1 名，副高級職稱3 名，中級職稱4 名。 所有成員的工作年限為6～24（13.34±5.27）年。 ?？品较颍喊ㄗo理質量管理專家2 名，其中護理部主任1 名，任小組組長，負責課題方向把控和課題質量管理；心血管科總護士長1 名，負責調控課題進度和評估課題不同階段完成情況。 另外6 名均為工作年限5 年以上的心內科臨床護理專家， 負責的主要任務是：（1）查閱國內外相關文獻，收集血管活性藥物相關靜脈炎的風險因素并確定風險因素條目池，并依此初步編制專家函詢表；（2）確定咨詢專家；（3）整理分析函詢意見及評分結果，并依此改進風險因素評估指標體系；（4）形成最終的外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估指標體系。

1.2 初步擬定指標 通過文獻回顧法及小組討論初步擬定外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎的風險評估體系。以心血管、血管活性藥物、外周靜脈、靜脈炎、風險因素、評估等為關鍵詞，檢索CNKI、 維普、萬方、CBM、PubMed、Embase 等數(shù)據庫，查閱近5年來關于外周靜脈應用血管活性藥物所致靜脈炎的原因、風險因素、評估工具等文獻[7-13]，并通過收集靜療藥物相關書籍[14-16]，關于外周靜脈應用血管活性藥物所致靜脈炎的資料， 作為擬定靜脈炎風險評估體系的參考依據。在對收集的資料進行整理、歸納總結后， 課題小組成員初步提煉出靜脈炎風險評估體系的內容提綱。研究小組經過2 次小組會議討論，在分析本中心應用血管活性藥物致靜脈炎的病例分析的基礎上，對內容提綱中的各指標進行逐條討論、分析與修改， 初步形成包括4 個一級維度、9 個二級維度、78 個條目的外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估體系的框架。

1.3 進一步篩選指標

1.3.1 選擇咨詢專家 本研究選取心血管科臨床護理、 護理管理及護理教育3 個領域的專家作為咨詢對象。 專家納入標準：（1）臨床護理專家和護理管理專家需具有本科及以上學歷，中級及以上職稱，且在三級甲等醫(yī)院從事心血管科臨床護理工作或護理管理工作10 年以上；（2）護理教育專家需具有護理碩士研究生導師資格， 從事心血管科教學工作5 年以上；（3）對本研究領域具有較強的代表性，提供的函詢意見具有較強的指導意義；（4）自愿持續(xù)參與本研究直至專家函詢結束。最終共進行了2 輪專家咨詢，有20 名專家完成2 輪咨詢。 咨詢專家的年齡為（45.73±7.95）歲，工作年限為（21.05±8.48）年。 其中臨床護理專家10 名，護理管理專家5 名，護理教育專家5 名。 最高學歷：11 名為碩士及以上學歷，9 名為本科學歷；職稱：4 名為正高級職稱，10 名為副高級職稱，6 名為中級職稱。

1.3.2 專家咨詢問卷的設計 在本研究正式進行咨詢前，現(xiàn)場咨詢了5 名心血管科臨床護理專家，以確保咨詢問卷的質量。 根據專家意見進行了修改及完善， 包括詳細說明了函詢問卷中函詢表填寫的具體注意事項、具體完善各個條目的表述、在每個條目后增設具體的意見欄供函詢專家提供修改意見， 最終形成第1 輪專家咨詢問卷。問卷包括4 個方面內容，（1）函詢表說明：簡述開展此次研究的目的及重要性，函詢表的填寫注意事項；（2）專家自評表，包括專家一般資料（年齡、工作方向、工作年限、文化程度、職稱及職務）；（3）靜脈炎風險因素咨詢表，共包括78個條目，由血管活性藥物理化因素（6 個條目）、患者及其血管因素（28 個條目）、護理操作技術因素（22 個條目）、其他因素（22 個條目）4 個部分組成。 各條目均采用Likert 5 級評分法，1 分、2 分、3 分、4 分及5分分別提示非常不重要、不重要、一般重要、比較重要及非常重要。 專家可在每個條目后設置的意見欄中提出修改或增刪意見；（4）專家對研究問題的判斷依據和熟悉程度調查表： 專家判斷依據分為4 個條目，即實踐經驗、學術交流了解、理論知識及直覺判斷， 根據專家判斷影響程度的大小將每個條目分為大、中、小3 個層次[17]，不同層次在4 個條目的賦值詳見表1。 專家對問題的熟悉程度可分為5 個等級，每個等級的賦值情況為：非常不熟悉（0.2）、不太熟悉（0.4）、一般熟悉（0.6）、較熟悉（0.8）、熟悉（1.0）。

表1 專家判斷依據的評分標準及賦值情況

1.3.3 專家函詢過程 由課題組成員提前告知專家本次調查的意義、目的等，獲取專家的知情同意后，通過電子郵件的形式開展第1 輪專家咨詢， 問卷回收后匯總專家的修改、 刪減意見及各條目的評分結果并對第1 輪專家函詢表進行修改， 形成第2 輪函詢表。根據第2 輪專家函詢結果，分析整理專家的刪改意見。 不同專家的意見在第2 輪函詢后出現(xiàn)了較好的一致性，故本次研究共進行2 輪專家咨詢。

1.3.4 條目篩選標準 參考相關文獻后確定條目篩選標準，即當條目變異系數(shù)<0.25 且重要性賦值均值>4.0 分時予以保留[18]。 同時結合專家意見，由課題組成員討論后決定最終保留條目情況，以確保各條目同時具備合理性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel 2016 和SPSS 19.0 對結果進行數(shù)據分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，專家積極系數(shù)通過咨詢問卷的有效回收率表示； 以專家權威系數(shù)（Cr）表示專家權威程度；以指標重要性均分（±S）和變異系數(shù)來反映專家意見的集中程度；以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示專家意見的一致性。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家的積極系數(shù) 在本研究的2 輪專家函詢過程中，各發(fā)出20 份專家函詢表，均回收20 份，有效回收率為100%，表明2 輪專家函詢的積極系數(shù)較高。 其中第1 輪函詢有7 名專家提出修改意見，第2輪函詢有2 名專家提出修改意見， 提示2 輪專家咨詢過后專家的意見逐漸趨于一致。

2.2 專家的權威系數(shù)（Cr） Cr 由2 部分內容決定，即專家對條目進行判斷的依據（Ca）和專家對內容的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，其計算公式為Cr＝（Ca＋Cs）/2。Cr≥0.70 表明專家的權威程度較好。 本研究2 輪函詢的Cr 經計算分別為0.872，0.913， 表明本次研究所選取的20 名專家在該領域的權威性較高。

2.3 專家意見的集中程度 第1 輪函詢中專家對一級維度的意見較為集中， 對二級條目的意見存在分歧且提出的修改意見較多。 第2 輪函詢后專家對一級維度和二級條目的意見均趨于一致， 故無需進行第3 輪專家咨詢。 專家意見的集中程度詳見表2。

表2 專家意見集中程度

2.4 專家意見的協(xié)調程度及顯著性檢驗 本研究第1 輪函詢的Kendall 協(xié)調系數(shù)為0.314，<0.40，提示不同專家對評價指標的重要性評估尚未完全一致；第2 輪咨詢結果的Kendall 協(xié)調系數(shù)為0.405，提示第2 輪函詢后不同專家對各評價指標的重要性趨于一致。 2 輪函詢專家的Kendall 協(xié)調系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明結果的可信度較高。見表3。

表3 專家意見的協(xié)調程度及顯著性檢驗

2.5 專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢后，經課題組討論，調查表仍保留4 個一級維度。針對大部分未同時滿足重要性賦值均值≤4.00 分且CV≥0.25 的條目，給予刪除；建議修改條目如下：藥物本身的毒性作用改為藥液pH 值>9 或<5 的液體，滲透壓>600 mOsm/L 的液體、 藥物配制后穩(wěn)定性改為配制24 h 內穩(wěn)定性、溶液持續(xù)泵入的時間改為泵入時間≥24 h、 留置針留置時間改為≥72 h、 患者循環(huán)血量減少， 改為尿量＜400 mL/d、住院次數(shù)改為≥2 次/月、消毒范圍改為<8 cm、 特殊藥物聯(lián)合應用改為2 種以上血管活性藥物應用。而“藥物引起的I 型變態(tài)反應重要 性 賦 值[（3.32±1.56）分，CV ＝0.36]、液 體 速 度[（3.67±1.04）分，CV＝0.42]、全身炎癥性疾病重要性賦值[（3.36±1.37）分，CV＝0.37]”3 項指標雖然不滿足條目篩選標準， 但課題組成員討論后均認為這3 項指標具有臨床實踐意義，予以保留。第2 輪專家函詢后，每個條目均符合條目篩選標準，條目未再有修改意見，說明專家咨詢意見趨于一致，結束函詢，形成包含血管活性藥物理化因素（11 個條目）、患者及其血管因素（13 個條目）、護理操作技術因素（6 個條目）、護士因素（6 個條目）4 個一級維度，共36 個條目的評估指標體系， 依據不同專家對各條目的重要性評分， 采用優(yōu)序圖法構建條目相對重要性的判斷矩陣， 通過對每個條目與其他條目進行重要性的兩兩比較，確定指標的權重[19]。 分析結果表明，不同維度的權重系數(shù)為0.19～0.37，20 個題目的滿分比為80.00%～95.00%，見表4。

表4 外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標體系

3 討論

3.1 外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標體系的內容分析 本研究構建的外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素條目包括血管活性藥物理化因素（11 個條目）、患者及其血管因素（13 個條目）、護理操作技術因素（6 個條目）、護士因素（6 個條目) 4 個一級維度，共36 個條目的評估指標體系。

3.1.1 化學因素 化學性靜脈炎的發(fā)生與藥物的刺激密切相關， 通過調節(jié)藥物pH 值、 濃度等危險因素， 及時發(fā)現(xiàn)藥物引起的I 型變態(tài)反應或對細胞代謝功能的影響，可有效規(guī)避此類靜脈炎發(fā)生。

3.1.2 物理因素 研究發(fā)現(xiàn)每日輸液量較多的患者，自身靜脈炎發(fā)生率明顯增加[20]，血管活性藥物溶液的穩(wěn)定性差， 護理人員要合理安排配藥及給藥時間，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，同時特殊藥物做好重點交班登記。 2016 版《靜脈治療實踐標準》提出在滿足治療需要的情況下，應盡可能選擇較細、較短的導管， 減少靜脈炎的發(fā)生， 同時提出需要快速補液時，考慮使用更大管徑的導管，因此，臨床中血管活性藥僅為應急用，盡量小劑量、短時間應用。

3.1.3 患者及血管因素 根據患者情況確定具體靜脈置管方式。 為減輕對靜脈壁刺激，置管后及時查看皮膚狀況，使用2 條靜脈血管交替給藥的方式，選擇3 M 無菌透明敷貼固定于穿刺點皮膚上。 血管活性藥物長期使用并條件允許的情況下，盡量選擇中心靜脈置管方式。 韓雪研究表明[21]，血管活性藥物建議首選考慮采用PICC 或CVC 給藥，外周靜脈導管宜選擇上肢前臂靜脈作為穿刺部位。 用藥之前采用合理的輸液工具控制血管活性藥物輸注速度，如使用輸液泵、微量泵等，以降低不良安全事件發(fā)生風險。 血管活性藥物的使用具有重要的臨床意義，它能夠有效治療急危重癥患者，但藥物的應用不當易導致靜脈炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生。 為此外周靜脈導管應用血管活性藥物時，穿刺部位應每班檢查，出現(xiàn)滲出或堵塞時應拔除導管。

3.1.4 護士因素 外周靜脈應用血管活性藥物的主要并發(fā)癥是外滲/滲出、靜脈炎、堵管。 當通過外周靜脈應用血管活性藥物時， 應做好用藥前評估，護士、醫(yī)生與患者需充分溝通，加強與家屬的聯(lián)系，有針對性的進行藥物相關知識輔導，使患者詳細了解病情及用藥相關注意事項，掌握用藥時間。 用藥過程中，加強用藥監(jiān)測及不良反應的觀察，加強患者的健康教育，接班時分時段宣教，日常強化，同時做好班班交接。使用安全標識，熟練操作規(guī)范管理微量泵，做好患者及家屬健康教育[22]。

3.2 外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標體系的科學性分析 專家咨詢法在指導臨床決策、 輔助臨床實踐工作的開展方面具有較好的應用價值。 咨詢專家的挑選在專家咨詢的過程中起到重中之重的作用。 本研究所納入的函詢專家中心血管科臨床護理專家10 名， 護理管理專家5 名，護理教育專家5 名， 確保了函詢專家在心血管疾病領域中的權威性與代表性。 函詢專家在該領域的工作年限為（21.05±8.48）年，其中正高級和副高級職稱者14 名，中級職稱者6 名，提示咨詢專家在臨床工作及管理方面具備豐富的經驗。 本研究2 輪的專家權威系數(shù)均>0.8，2 輪專家函詢問卷的回收率均為100%，2 輪咨詢的專家協(xié)調系數(shù)均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）且第2 輪的專家意見協(xié)調系數(shù)>0.4，表明了本研究咨詢專家的權威性、 函詢專家對本研究的重視程度較高以及專家意見具有較好的一致性。 因此， 通過德爾菲法建立的心血管疾病患者外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估指標具有較強的科學性。

3.3 外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標體系的實用性和可行性分析 現(xiàn)階段臨床上以外周靜脈應用血管活性藥物較為常見， 而靜脈炎的發(fā)生受多種因素影響，胡彩珍等[23]研究顯示，心衰患者應用血管活性藥物所致不良反應與護士管理，輸入途徑不當有關，目前判斷患者在應用血管活性藥物的過程中靜脈炎的發(fā)生情況以醫(yī)護人員的臨床經驗為主， 缺乏血管活性藥物致靜脈炎風險的量化評估工具。 研究證實[24-26]，德爾菲法在構建不同風險事件的風險評估體系方面具有較好的適用性和科學性。本次研究通過德爾菲法，構建了心血管疾病患者外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估指標體系， 可協(xié)助護理人員對血管活性藥物相關性靜脈炎進行量化且客觀的風險評估， 充分調動護理人員自身的主觀能動性， 有選擇地開展重點預防措施及護理工作， 從而有效降低血管活性藥物相關靜脈炎的發(fā)生風險，降低患者的醫(yī)療負擔。 此外，將外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估指標體系信息化， 建立外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險評估的預警系統(tǒng)， 將會提高臨床護理工作的安全性。

4 結論

本研究構建的外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎風險因素評估指標體系經證實具有較強的科學性、臨床適用性和可行性，可為外周靜脈應用血管活性藥物致靜脈炎的預警預控系統(tǒng)的開發(fā)提供理論依據， 還可為臨床護理工作中外周靜脈應用血管活性藥物所致靜脈炎的防控工作提供量化指標。 但本硏究仍有一定的不足之處， 條目的初步擬定者均來自同一所三級甲等醫(yī)院， 可能存在一定偏倚且其應用效果仍需進一步的臨床實踐， 希望今后能開展多中心的實踐研究，有待大樣本的信效度檢驗，以證實其適用性。