外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險因素的評估指標(biāo)體系構(gòu)建

姚勛霞，張理想，曹教育，歐安平，胡芳，吳金玉

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230036）

1958 年外周靜脈置管應(yīng)用于臨床，目前70%住院患者接受過該項侵入性操作[1]，孫紅等調(diào)查國內(nèi)三級甲等醫(yī)院外周靜脈留置針應(yīng)用率達(dá)99%[2]，在應(yīng)用過程中有報道顯示接受外周靜脈置管的患者進(jìn)行靜脈輸液，靜脈炎發(fā)生率為2.3%～60%[3]。 靜脈炎的發(fā)生延長患者住院天數(shù),增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 心血管疾病患者應(yīng)用血管活性藥物需要密切關(guān)注相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況， 血管活性藥物在危重患者救治過程中發(fā)揮維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的作用， 通過劑量及速度的準(zhǔn)確控制，能明顯改善患者微循環(huán)血流灌注，但由于此類藥物具有強烈的收縮及舒張血管的功能，靜脈炎是其應(yīng)用過程中最常見的并發(fā)癥[4]。 有研究表明通過外周靜脈長時間輸注血管活性藥物的安全性較差，需關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生[5]。 為了解心血管疾病患者外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物所致靜脈炎的發(fā)生情況， 經(jīng)統(tǒng)計我院心血管科靜脈留置針使用率達(dá)97%，血管活性藥物經(jīng)外周靜脈應(yīng)用率達(dá)78%，在應(yīng)用過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%～24%。靜脈炎的預(yù)防以護(hù)理人員為主體[6]，這提示醫(yī)護(hù)人員需在充分認(rèn)識并把握靜脈炎的相關(guān)影響因素的前提上進(jìn)行科學(xué)分析，篩選出靜脈炎的高危因素、建立科學(xué)的風(fēng)險預(yù)警模式，并依此開展針對性的風(fēng)險干預(yù)措施，從而有效規(guī)避血管活性藥物相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生。 本研究基于專家咨詢法對外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎的高危風(fēng)險因素進(jìn)行篩選， 旨在為降低血管活性藥物相關(guān)性靜脈炎的發(fā)生率制定科學(xué)有效的干預(yù)方案。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 開展本項研究前結(jié)合科室實際人員情況及人員意愿情況， 成立課題研究小組。 小組成員共8 名，其中碩士研究生2 名，本科生6 名。 職稱：高級職稱1 名，副高級職稱3 名，中級職稱4 名。 所有成員的工作年限為6～24（13.34±5.27）年。 ?？品较颍喊ㄗo(hù)理質(zhì)量管理專家2 名，其中護(hù)理部主任1 名，任小組組長，負(fù)責(zé)課題方向把控和課題質(zhì)量管理；心血管科總護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)調(diào)控課題進(jìn)度和評估課題不同階段完成情況。 另外6 名均為工作年限5 年以上的心內(nèi)科臨床護(hù)理專家， 負(fù)責(zé)的主要任務(wù)是：（1）查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，收集血管活性藥物相關(guān)靜脈炎的風(fēng)險因素并確定風(fēng)險因素條目池，并依此初步編制專家函詢表；（2）確定咨詢專家；（3）整理分析函詢意見及評分結(jié)果，并依此改進(jìn)風(fēng)險因素評估指標(biāo)體系；（4）形成最終的外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估指標(biāo)體系。

1.2 初步擬定指標(biāo) 通過文獻(xiàn)回顧法及小組討論初步擬定外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎的風(fēng)險評估體系。以心血管、血管活性藥物、外周靜脈、靜脈炎、風(fēng)險因素、評估等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、 維普、萬方、CBM、PubMed、Embase 等數(shù)據(jù)庫，查閱近5年來關(guān)于外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物所致靜脈炎的原因、風(fēng)險因素、評估工具等文獻(xiàn)[7-13]，并通過收集靜療藥物相關(guān)書籍[14-16]，關(guān)于外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物所致靜脈炎的資料， 作為擬定靜脈炎風(fēng)險評估體系的參考依據(jù)。在對收集的資料進(jìn)行整理、歸納總結(jié)后， 課題小組成員初步提煉出靜脈炎風(fēng)險評估體系的內(nèi)容提綱。研究小組經(jīng)過2 次小組會議討論，在分析本中心應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎的病例分析的基礎(chǔ)上，對內(nèi)容提綱中的各指標(biāo)進(jìn)行逐條討論、分析與修改， 初步形成包括4 個一級維度、9 個二級維度、78 個條目的外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估體系的框架。

1.3 進(jìn)一步篩選指標(biāo)

1.3.1 選擇咨詢專家 本研究選取心血管科臨床護(hù)理、 護(hù)理管理及護(hù)理教育3 個領(lǐng)域的專家作為咨詢對象。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床護(hù)理專家和護(hù)理管理專家需具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，且在三級甲等醫(yī)院從事心血管科臨床護(hù)理工作或護(hù)理管理工作10 年以上；（2）護(hù)理教育專家需具有護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師資格， 從事心血管科教學(xué)工作5 年以上；（3）對本研究領(lǐng)域具有較強的代表性，提供的函詢意見具有較強的指導(dǎo)意義；（4）自愿持續(xù)參與本研究直至專家函詢結(jié)束。最終共進(jìn)行了2 輪專家咨詢，有20 名專家完成2 輪咨詢。 咨詢專家的年齡為（45.73±7.95）歲，工作年限為（21.05±8.48）年。 其中臨床護(hù)理專家10 名，護(hù)理管理專家5 名，護(hù)理教育專家5 名。 最高學(xué)歷：11 名為碩士及以上學(xué)歷，9 名為本科學(xué)歷；職稱：4 名為正高級職稱，10 名為副高級職稱，6 名為中級職稱。

1.3.2 專家咨詢問卷的設(shè)計 在本研究正式進(jìn)行咨詢前，現(xiàn)場咨詢了5 名心血管科臨床護(hù)理專家，以確保咨詢問卷的質(zhì)量。 根據(jù)專家意見進(jìn)行了修改及完善， 包括詳細(xì)說明了函詢問卷中函詢表填寫的具體注意事項、具體完善各個條目的表述、在每個條目后增設(shè)具體的意見欄供函詢專家提供修改意見， 最終形成第1 輪專家咨詢問卷。問卷包括4 個方面內(nèi)容，（1）函詢表說明：簡述開展此次研究的目的及重要性，函詢表的填寫注意事項；（2）專家自評表，包括專家一般資料（年齡、工作方向、工作年限、文化程度、職稱及職務(wù)）；（3）靜脈炎風(fēng)險因素咨詢表，共包括78個條目，由血管活性藥物理化因素（6 個條目）、患者及其血管因素（28 個條目）、護(hù)理操作技術(shù)因素（22 個條目）、其他因素（22 個條目）4 個部分組成。 各條目均采用Likert 5 級評分法，1 分、2 分、3 分、4 分及5分分別提示非常不重要、不重要、一般重要、比較重要及非常重要。 專家可在每個條目后設(shè)置的意見欄中提出修改或增刪意見；（4）專家對研究問題的判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表： 專家判斷依據(jù)分為4 個條目，即實踐經(jīng)驗、學(xué)術(shù)交流了解、理論知識及直覺判斷， 根據(jù)專家判斷影響程度的大小將每個條目分為大、中、小3 個層次[17]，不同層次在4 個條目的賦值詳見表1。 專家對問題的熟悉程度可分為5 個等級，每個等級的賦值情況為：非常不熟悉（0.2）、不太熟悉（0.4）、一般熟悉（0.6）、較熟悉（0.8）、熟悉（1.0）。

表1 專家判斷依據(jù)的評分標(biāo)準(zhǔn)及賦值情況

1.3.3 專家函詢過程 由課題組成員提前告知專家本次調(diào)查的意義、目的等，獲取專家的知情同意后，通過電子郵件的形式開展第1 輪專家咨詢， 問卷回收后匯總專家的修改、 刪減意見及各條目的評分結(jié)果并對第1 輪專家函詢表進(jìn)行修改， 形成第2 輪函詢表。根據(jù)第2 輪專家函詢結(jié)果，分析整理專家的刪改意見。 不同專家的意見在第2 輪函詢后出現(xiàn)了較好的一致性，故本次研究共進(jìn)行2 輪專家咨詢。

1.3.4 條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)后確定條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)條目變異系數(shù)<0.25 且重要性賦值均值>4.0 分時予以保留[18]。 同時結(jié)合專家意見，由課題組成員討論后決定最終保留條目情況，以確保各條目同時具備合理性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2016 和SPSS 19.0 對結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，專家積極系數(shù)通過咨詢問卷的有效回收率表示； 以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度；以指標(biāo)重要性均分（±S）和變異系數(shù)來反映專家意見的集中程度；以肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示專家意見的一致性。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 在本研究的2 輪專家函詢過程中，各發(fā)出20 份專家函詢表，均回收20 份，有效回收率為100%，表明2 輪專家函詢的積極系數(shù)較高。 其中第1 輪函詢有7 名專家提出修改意見，第2輪函詢有2 名專家提出修改意見， 提示2 輪專家咨詢過后專家的意見逐漸趨于一致。

2.2 專家的權(quán)威系數(shù)（Cr） Cr 由2 部分內(nèi)容決定，即專家對條目進(jìn)行判斷的依據(jù)（Ca）和專家對內(nèi)容的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，其計算公式為Cr＝（Ca＋Cs）/2。Cr≥0.70 表明專家的權(quán)威程度較好。 本研究2 輪函詢的Cr 經(jīng)計算分別為0.872，0.913， 表明本次研究所選取的20 名專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高。

2.3 專家意見的集中程度 第1 輪函詢中專家對一級維度的意見較為集中， 對二級條目的意見存在分歧且提出的修改意見較多。 第2 輪函詢后專家對一級維度和二級條目的意見均趨于一致， 故無需進(jìn)行第3 輪專家咨詢。 專家意見的集中程度詳見表2。

表2 專家意見集中程度

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 本研究第1 輪函詢的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.314，<0.40，提示不同專家對評價指標(biāo)的重要性評估尚未完全一致；第2 輪咨詢結(jié)果的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.405，提示第2 輪函詢后不同專家對各評價指標(biāo)的重要性趨于一致。 2 輪函詢專家的Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明結(jié)果的可信度較高。見表3。

表3 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗

2.5 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢后，經(jīng)課題組討論，調(diào)查表仍保留4 個一級維度。針對大部分未同時滿足重要性賦值均值≤4.00 分且CV≥0.25 的條目，給予刪除；建議修改條目如下：藥物本身的毒性作用改為藥液pH 值>9 或<5 的液體，滲透壓>600 mOsm/L 的液體、 藥物配制后穩(wěn)定性改為配制24 h 內(nèi)穩(wěn)定性、溶液持續(xù)泵入的時間改為泵入時間≥24 h、 留置針留置時間改為≥72 h、 患者循環(huán)血量減少， 改為尿量＜400 mL/d、住院次數(shù)改為≥2 次/月、消毒范圍改為<8 cm、 特殊藥物聯(lián)合應(yīng)用改為2 種以上血管活性藥物應(yīng)用。而“藥物引起的I 型變態(tài)反應(yīng)重要 性 賦 值[（3.32±1.56）分，CV ＝0.36]、液 體 速 度[（3.67±1.04）分，CV＝0.42]、全身炎癥性疾病重要性賦值[（3.36±1.37）分，CV＝0.37]”3 項指標(biāo)雖然不滿足條目篩選標(biāo)準(zhǔn)， 但課題組成員討論后均認(rèn)為這3 項指標(biāo)具有臨床實踐意義，予以保留。第2 輪專家函詢后，每個條目均符合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，條目未再有修改意見，說明專家咨詢意見趨于一致，結(jié)束函詢，形成包含血管活性藥物理化因素（11 個條目）、患者及其血管因素（13 個條目）、護(hù)理操作技術(shù)因素（6 個條目）、護(hù)士因素（6 個條目）4 個一級維度，共36 個條目的評估指標(biāo)體系， 依據(jù)不同專家對各條目的重要性評分， 采用優(yōu)序圖法構(gòu)建條目相對重要性的判斷矩陣， 通過對每個條目與其他條目進(jìn)行重要性的兩兩比較，確定指標(biāo)的權(quán)重[19]。 分析結(jié)果表明，不同維度的權(quán)重系數(shù)為0.19～0.37，20 個題目的滿分比為80.00%～95.00%，見表4。

表4 外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標(biāo)體系

3 討論

3.1 外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 本研究構(gòu)建的外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素條目包括血管活性藥物理化因素（11 個條目）、患者及其血管因素（13 個條目）、護(hù)理操作技術(shù)因素（6 個條目）、護(hù)士因素（6 個條目) 4 個一級維度，共36 個條目的評估指標(biāo)體系。

3.1.1 化學(xué)因素 化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生與藥物的刺激密切相關(guān)， 通過調(diào)節(jié)藥物pH 值、 濃度等危險因素， 及時發(fā)現(xiàn)藥物引起的I 型變態(tài)反應(yīng)或?qū)?xì)胞代謝功能的影響，可有效規(guī)避此類靜脈炎發(fā)生。

3.1.2 物理因素 研究發(fā)現(xiàn)每日輸液量較多的患者，自身靜脈炎發(fā)生率明顯增加[20]，血管活性藥物溶液的穩(wěn)定性差， 護(hù)理人員要合理安排配藥及給藥時間，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，同時特殊藥物做好重點交班登記。 2016 版《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》提出在滿足治療需要的情況下，應(yīng)盡可能選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管， 減少靜脈炎的發(fā)生， 同時提出需要快速補液時，考慮使用更大管徑的導(dǎo)管，因此，臨床中血管活性藥僅為應(yīng)急用，盡量小劑量、短時間應(yīng)用。

3.1.3 患者及血管因素 根據(jù)患者情況確定具體靜脈置管方式。 為減輕對靜脈壁刺激，置管后及時查看皮膚狀況，使用2 條靜脈血管交替給藥的方式，選擇3 M 無菌透明敷貼固定于穿刺點皮膚上。 血管活性藥物長期使用并條件允許的情況下，盡量選擇中心靜脈置管方式。 韓雪研究表明[21]，血管活性藥物建議首選考慮采用PICC 或CVC 給藥，外周靜脈導(dǎo)管宜選擇上肢前臂靜脈作為穿刺部位。 用藥之前采用合理的輸液工具控制血管活性藥物輸注速度，如使用輸液泵、微量泵等，以降低不良安全事件發(fā)生風(fēng)險。 血管活性藥物的使用具有重要的臨床意義，它能夠有效治療急危重癥患者，但藥物的應(yīng)用不當(dāng)易導(dǎo)致靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 為此外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)用血管活性藥物時，穿刺部位應(yīng)每班檢查，出現(xiàn)滲出或堵塞時應(yīng)拔除導(dǎo)管。

3.1.4 護(hù)士因素 外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物的主要并發(fā)癥是外滲/滲出、靜脈炎、堵管。 當(dāng)通過外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物時， 應(yīng)做好用藥前評估，護(hù)士、醫(yī)生與患者需充分溝通，加強與家屬的聯(lián)系，有針對性的進(jìn)行藥物相關(guān)知識輔導(dǎo)，使患者詳細(xì)了解病情及用藥相關(guān)注意事項，掌握用藥時間。 用藥過程中，加強用藥監(jiān)測及不良反應(yīng)的觀察，加強患者的健康教育，接班時分時段宣教，日常強化，同時做好班班交接。使用安全標(biāo)識，熟練操作規(guī)范管理微量泵，做好患者及家屬健康教育[22]。

3.2 外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標(biāo)體系的科學(xué)性分析 專家咨詢法在指導(dǎo)臨床決策、 輔助臨床實踐工作的開展方面具有較好的應(yīng)用價值。 咨詢專家的挑選在專家咨詢的過程中起到重中之重的作用。 本研究所納入的函詢專家中心血管科臨床護(hù)理專家10 名， 護(hù)理管理專家5 名，護(hù)理教育專家5 名， 確保了函詢專家在心血管疾病領(lǐng)域中的權(quán)威性與代表性。 函詢專家在該領(lǐng)域的工作年限為（21.05±8.48）年，其中正高級和副高級職稱者14 名，中級職稱者6 名，提示咨詢專家在臨床工作及管理方面具備豐富的經(jīng)驗。 本研究2 輪的專家權(quán)威系數(shù)均>0.8，2 輪專家函詢問卷的回收率均為100%，2 輪咨詢的專家協(xié)調(diào)系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）且第2 輪的專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)>0.4，表明了本研究咨詢專家的權(quán)威性、 函詢專家對本研究的重視程度較高以及專家意見具有較好的一致性。 因此， 通過德爾菲法建立的心血管疾病患者外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估指標(biāo)具有較強的科學(xué)性。

3.3 外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎危險因素評估指標(biāo)體系的實用性和可行性分析 現(xiàn)階段臨床上以外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物較為常見， 而靜脈炎的發(fā)生受多種因素影響，胡彩珍等[23]研究顯示，心衰患者應(yīng)用血管活性藥物所致不良反應(yīng)與護(hù)士管理，輸入途徑不當(dāng)有關(guān)，目前判斷患者在應(yīng)用血管活性藥物的過程中靜脈炎的發(fā)生情況以醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗為主， 缺乏血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險的量化評估工具。 研究證實[24-26]，德爾菲法在構(gòu)建不同風(fēng)險事件的風(fēng)險評估體系方面具有較好的適用性和科學(xué)性。本次研究通過德爾菲法，構(gòu)建了心血管疾病患者外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估指標(biāo)體系， 可協(xié)助護(hù)理人員對血管活性藥物相關(guān)性靜脈炎進(jìn)行量化且客觀的風(fēng)險評估， 充分調(diào)動護(hù)理人員自身的主觀能動性， 有選擇地開展重點預(yù)防措施及護(hù)理工作， 從而有效降低血管活性藥物相關(guān)靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 此外，將外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估指標(biāo)體系信息化， 建立外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險評估的預(yù)警系統(tǒng)， 將會提高臨床護(hù)理工作的安全性。

4 結(jié)論

本研究構(gòu)建的外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎風(fēng)險因素評估指標(biāo)體系經(jīng)證實具有較強的科學(xué)性、臨床適用性和可行性，可為外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物致靜脈炎的預(yù)警預(yù)控系統(tǒng)的開發(fā)提供理論依據(jù)， 還可為臨床護(hù)理工作中外周靜脈應(yīng)用血管活性藥物所致靜脈炎的防控工作提供量化指標(biāo)。 但本硏究仍有一定的不足之處， 條目的初步擬定者均來自同一所三級甲等醫(yī)院， 可能存在一定偏倚且其應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步的臨床實踐， 希望今后能開展多中心的實踐研究，有待大樣本的信效度檢驗，以證實其適用性。