蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療進(jìn)展

葉靖宇

摘要：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是臨床上常見(jiàn)的腦血管危急重癥，具有致殘率與致死率均較高的特點(diǎn)。盡管近年來(lái)在藥物與血管內(nèi)治療方法不斷增多與進(jìn)步，但SAH患者功能預(yù)后的改善情況仍是臨床研究人員亟待解決的重要問(wèn)題。本文現(xiàn)就SAH的診斷方法及治療方式兩方面進(jìn)行詳細(xì)分析與綜述，以期為日后臨床更好的對(duì)疾病進(jìn)行診斷并制定針對(duì)性治療方案，促進(jìn)疾病治療及改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血;診斷方法;藥物治療;手術(shù)治療;預(yù)防

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.35 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-382-01

SAH是顱底或腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)的一系列臨床綜合征，主要包括原發(fā)性SAH及繼發(fā)性SAH。原發(fā)性SAH年發(fā)病率約在（4-10）/10萬(wàn)人，總死亡率達(dá)到50.0%[1]。導(dǎo)致本病的病因較多，其中又以腦動(dòng)脈瘤作為最常見(jiàn)的病因，即動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH），其發(fā)病率達(dá)到50%-85%。疾病具有發(fā)病迅速、病情急驟且致殘率、死亡率較高的特點(diǎn)，約有10%-25%的急性SAH患者在發(fā)病出血后或到達(dá)醫(yī)院前已經(jīng)死亡，1/3的患者即使獲得治療也需長(zhǎng)期接受護(hù)理，只有不到30%左右的患者可重新恢復(fù)正常生活[2]。因此，對(duì)SAH進(jìn)行早期鑒別診斷并制定針對(duì)性治療方案對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后，降低患者致死、致殘率及提高生活質(zhì)量具有重要意義。

1.SAH診斷

目前臨床多通過(guò)CT對(duì)SAH進(jìn)行診斷，該方式對(duì)SAH患者具有較高的敏感性[3]，可通過(guò)對(duì)出血位置及擴(kuò)散程度進(jìn)行識(shí)別并對(duì)破裂動(dòng)脈瘤位置進(jìn)行判斷。對(duì)于疾病史明確但CT檢查示陰性的患者建議進(jìn)一步接受腰椎穿刺檢查，但該方式由于假陽(yáng)性率較高，因此目前已不作為常規(guī)診斷方式。目前，數(shù)字減影血管造影（DSA）是臨床公認(rèn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷、手術(shù)策略選擇及評(píng)價(jià)其他血管影像學(xué)指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。2012年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》中更是將該方法作為診斷動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但該方式是有創(chuàng)檢查，因此對(duì)患者可能造成一定風(fēng)險(xiǎn)甚至引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可能死亡。而后臨床研究指出[6]，無(wú)創(chuàng)CT血管造影術(shù)（CTA）可對(duì)腦動(dòng)脈瘤的診斷發(fā)揮較為積極的作用與意義，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)及治療發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)越來(lái)越多研究指出[7]，既往無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)對(duì)微小動(dòng)脈瘤的敏感度可能受到不同程度的限制，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)將廣泛應(yīng)用于SAH的診斷與治療當(dāng)中。2019年國(guó)外研究人員指出[8-9]，4D-CTA可對(duì)小動(dòng)脈瘤發(fā)揮較好的檢測(cè)作用，可提供與DSA一致的幾何與血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，有助于對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估。隨著臨床診斷與治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與豐富，研究人員認(rèn)為[10]，對(duì)SAH患者進(jìn)行檢查與診斷仍應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況與個(gè)體差異進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇適宜的方式進(jìn)行檢測(cè)。

2.對(duì)癥處理及藥物治療

2.1高動(dòng)力療法 該方法主要是指擴(kuò)充血容量、血液稀釋及升高血壓，也被稱(chēng)作3H療法，通過(guò)增加顱內(nèi)灌注達(dá)到預(yù)防與治療血管痙攣的目的[11]。盡管目前已在臨床廣泛應(yīng)用于推廣，但擴(kuò)充血容量及血液稀釋這兩種治療方法的治療效果仍存在較大爭(zhēng)議。部分研究指出，擴(kuò)充血容量無(wú)法對(duì)患者遲發(fā)性腦缺血發(fā)揮預(yù)防作用。同時(shí)，實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，擴(kuò)充血容量將可能導(dǎo)致肺水腫、心肌缺血及腦水腫風(fēng)險(xiǎn)增加。血液稀釋方式主要是通過(guò)降低血液粘稠度達(dá)到增大腦血流量的目的，但也在一定程度上導(dǎo)致血液攜氧能力降低。升高血液主要是指通過(guò)應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺等各類(lèi)藥物治療并達(dá)到改善腦血流及腦神經(jīng)功能的目的。

2.2藥物治療

2.2.1鈣離子通道拮抗劑 尼莫地平是二氫吡啶類(lèi)類(lèi)鈣離子通道拮抗劑中的代表藥物，可通過(guò)血-腦屏障引起血管平滑肌舒張，也是唯一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證的可用于改善SAH的藥物，可顯著減少患者神經(jīng)功能障礙的發(fā)生[12]。研究人員指出[13]，與安慰劑相比，SAH可降低腦梗死發(fā)生概率并對(duì)患者的預(yù)后發(fā)揮積極作用;同時(shí)，還可降低SAH后腦血管痙攣患者繼發(fā)腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。其他鈣離子通道阻滯劑也被應(yīng)用于對(duì)血管痙攣與遲發(fā)性腦缺血的治療當(dāng)中，包括尼卡地平、硝普鈉及維拉帕米等[14]。

2.2.2他汀類(lèi)藥物 作為羥甲基戊二酰輔酶A還原抑制劑的一種，此類(lèi)藥物可通過(guò)增加一氧化氮、擴(kuò)張腦血管及增加腦血流灌注等預(yù)防血管痙攣及SAH后遲發(fā)性腦缺血[15]。一項(xiàng)關(guān)于SAH患者的II期隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究指出[16]，辛伐他汀可有效改善血管痙攣，降低患者死亡率并對(duì)其預(yù)后發(fā)揮積極意義，近年來(lái)也有多項(xiàng)研究所得結(jié)果與該研究成果相似。但也有多中心隨機(jī)III期研究結(jié)果表明[17]，他汀類(lèi)藥物與安慰劑均對(duì)SAH患者的疾病治療作用無(wú)顯著差異。另外，考慮到他汀類(lèi)藥物治療的安全性，臨床研究人員建議對(duì)于SAH術(shù)后患者可于早期使用藥物預(yù)防血管痙攣[18]。

2.2.3鎂劑 鎂劑是一種非競(jìng)爭(zhēng)性鈣離子拮抗劑，可對(duì)大血管發(fā)揮舒張作用并對(duì)潛在神經(jīng)具有保護(hù)作用。早期研究指出[19]，鎂劑可緩解SAH患者血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血。動(dòng)物研究及II期臨床實(shí)驗(yàn)也指出，此類(lèi)藥物有助于降低遲發(fā)性腦缺血發(fā)生概率并促進(jìn)患者預(yù)后發(fā)生改善。但I(xiàn)II期臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)靜脈注射鎂劑的臨床療效觀察后未證實(shí)藥物可對(duì)腦血管痙攣發(fā)揮積極作用。

3.手術(shù)治療

相關(guān)研究指出[20]，外科動(dòng)脈瘤夾閉及血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)是治療SAH及預(yù)防術(shù)后再出血的有效方式之一。前者主要通過(guò)開(kāi)顱、游離動(dòng)脈瘤及使用永久性動(dòng)脈瘤夾夾持動(dòng)脈瘤等方法阻斷動(dòng)脈瘤血液供應(yīng)，最終達(dá)到治療效果;后者主要通過(guò)導(dǎo)絲、導(dǎo)管等進(jìn)入腦血管，將彈簧圈放置于動(dòng)脈瘤內(nèi)，必要時(shí)可聯(lián)合支架輔助共同應(yīng)用達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤的目的。目前臨床對(duì)于這兩種方法哪種更適用于SAH仍存在較大爭(zhēng)議。近年來(lái)研究人員均指出，對(duì)于動(dòng)脈瘤及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量超過(guò)50ml的患者可考慮應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，治療后完全夾閉率可超過(guò)81.0%，而血管內(nèi)微創(chuàng)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)完全栓塞動(dòng)脈概率僅為58.0%。從復(fù)發(fā)率方面來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈夾閉術(shù)后復(fù)發(fā)概率僅為1.0%，較血管內(nèi)微創(chuàng)動(dòng)脈栓塞術(shù)2.4%更低。單次兩種方法術(shù)后5年患者獨(dú)立生存率比較方面未見(jiàn)顯著差異。研究也指出，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療總共費(fèi)用較血管微創(chuàng)介入術(shù)治療更低，因此應(yīng)用相對(duì)更加廣泛，但治療時(shí)仍應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的方式進(jìn)行治療。

4.其他治療方法

近年來(lái)隨著祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)的發(fā)展與應(yīng)用，在治療SAH方面也發(fā)揮著重要作用。中醫(yī)中無(wú)SAH這一概念，多根據(jù)疾病癥狀將其歸納為“頭痛”、“真頭痛”范疇。研究人員根據(jù)頭痛的致病機(jī)理進(jìn)行分析后嘗試應(yīng)用丹參注射液對(duì)患者進(jìn)行治療獲得了較好的治療效果，尤其在腦脊液恢復(fù)方面效果明顯。也有研究人員在西醫(yī)預(yù)防再出血與顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上應(yīng)用血府逐瘀湯及溫膽湯治療，疾病治療總有效率達(dá)到92.0%。部分研究人員分別應(yīng)用中藥湯劑解痙湯與尼莫地平對(duì)患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥應(yīng)用于SAH發(fā)病后血管痙攣的治療效果較西藥更優(yōu)異且治療后無(wú)不良反應(yīng)，治療安全性更高。另外，針灸也是中醫(yī)學(xué)治療疾病的主要方法之一，具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉且療效顯著，安全性高的優(yōu)勢(shì)。SAH患者以頭痛為主要表現(xiàn)，研究人員選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位對(duì)SAH頭痛患者進(jìn)行治療后獲得了顯著的改善效果并在一定程度上促進(jìn)了疾病的治療。

5.動(dòng)脈瘤再出血的預(yù)防與治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂出血與高致殘、致死率直接關(guān)聯(lián)，再出血一般多在首次出血后2-12h內(nèi)，大部分患者再出血發(fā)生時(shí)間均<24h。及時(shí)采取相關(guān)措施有助于降低再出血發(fā)生概率，但無(wú)法對(duì)患者的整體轉(zhuǎn)歸發(fā)揮較好作用。而更有效的止血方法為外科手術(shù)開(kāi)顱夾閉血管及顱內(nèi)血管介入彈簧圈栓塞兩大類(lèi)技術(shù)，具體選擇哪種方式對(duì)患者進(jìn)行治療應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇，若患者合并嚴(yán)重心、肺功能障礙或動(dòng)脈瘤本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，開(kāi)顱夾閉及血管介入治療無(wú)法實(shí)施時(shí)可嘗試選用內(nèi)科保守治療。對(duì)于SAH的治療時(shí)機(jī)目前臨床也一直存在爭(zhēng)議，過(guò)去的10年當(dāng)中臨床對(duì)治療時(shí)機(jī)的選擇發(fā)生了巨大變化，近年來(lái)研究則認(rèn)為，較早期進(jìn)行的延遲手術(shù)相比，目前臨床醫(yī)生多更加傾向于早期手術(shù)。研究人員認(rèn)為，<24h的早期手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有更好的預(yù)后效果并能縮短住院時(shí)間，而選擇哪種手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)則對(duì)預(yù)后不造成明顯差異。也有研究者指出，早期手術(shù)有助于降低術(shù)后血管痙攣及腦積水發(fā)生率，而超早期手術(shù)（<6h）則可使患者受益更多。

6.小結(jié)

SAH是一種致死率與致殘率均較高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，目前臨床多通過(guò)無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行診斷并制定針對(duì)性治療方案。在治療方面，目前對(duì)疾病的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，主要以藥物治療、手術(shù)治療治療為主，各類(lèi)新型藥物的治療效果已逐漸在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)揮效果，但其他藥物的有效性與安全性仍需大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)與討論，同時(shí)還可根據(jù)患者疾病進(jìn)展與身體情況嘗試應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)方法對(duì)疾病治療，可獲得一定的治療效果。我們也期待在不久的將來(lái)，隨著臨床對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入及各類(lèi)治療方法的應(yīng)用與發(fā)展，將給ASH患者的治療提供更多更加優(yōu)質(zhì)、安全的選擇，為提高疾病治療效率，促進(jìn)患者恢復(fù)及預(yù)后提供更多的可能性。

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