激光光凝術(shù)治療轉(zhuǎn)診及非轉(zhuǎn)診早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒的療效比較

梁樹 杜嵐嵐 郭小燕 沈永珍 聶川

廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 511400

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低出生體質(zhì)量兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒視力損傷和兒童失明的主要原因。隨著國內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室救治水平的增高、ROP篩查的廣泛開展，ROP的發(fā)生率呈顯著增長趨勢［1］。臨床極為重視ROP的干預(yù)。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)對避免ROP嚴(yán)重后果具有重要的臨床價(jià)值［2］。早期實(shí)施激光光凝術(shù)是治療ROP的首選方法［3］。本院自開展激光光凝術(shù)以來，接受大量外院轉(zhuǎn)診ROP患兒，本文探討2017年1月至2019年12月轉(zhuǎn)診及本院出生ROP患兒在接受激光光凝術(shù)后的療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的ROP患兒790例，其中行激光光凝術(shù)治療的患兒370例。本院出生患兒51例，占13.8%；轉(zhuǎn)診患兒319例，占86.2%?；純杭覍僦橥?，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 記錄790例早產(chǎn)兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、是否接受治療、診斷ROP的年齡、接受治療時的年齡、視網(wǎng)膜病變分期及分區(qū)、是否補(bǔ)激光術(shù)及預(yù)后。統(tǒng)計(jì)出接受過激光光凝術(shù)治療的患兒370例，其中本院出生患兒51例、轉(zhuǎn)診患兒319例。根據(jù)ROP光凝術(shù)多中心研究的試驗(yàn)結(jié)果，判斷治療6個月后，眼底檢查是否達(dá)到解剖學(xué)治愈，從而對治療效果進(jìn)行評估［4］。眼底檢查示ROP解剖學(xué)治愈者，為治療成功；而眼底檢查提示有視網(wǎng)膜脫落及黃斑褶皺則為治療失敗。篩查對象為出生體質(zhì)量＜2 000 g，或胎齡＜32周的早產(chǎn)兒以及出生體質(zhì)量＞2 000 g，但病情危重曾經(jīng)接受機(jī)械通氣或持續(xù)氣道正壓通氣輔助，吸氧時間較長的早產(chǎn)兒。第1次眼底檢查在出生后4周，胎齡＜28周，矯正胎齡31～32周開始。患兒檢查前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司）散瞳，每10 min滴1次，共滴3次，檢查前5 min結(jié)膜囊滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（比利時S.a.Alcon-Couvreur n.v.公司）行眼球麻醉，然后用廣域數(shù)字化眼底成像系統(tǒng)（RetcamIII）進(jìn)行眼底檢查。檢查者開眼瞼，使用KEELER雙目間接檢眼鏡、28D透鏡眼底檢查，詳細(xì)檢查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜情況，并記錄檢查結(jié)果。ROP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ROP國際分類及ROP的臨床分期［5］。并且明確標(biāo)明是否有plus病變或急進(jìn)性后部型早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（AP-ROP）。無ROP的患兒，2周復(fù)查1次眼底；1期病變位于2、3區(qū)，2周復(fù)查1次眼底；2期病變，每周復(fù)查眼底；有AP-ROP的1周復(fù)查2次眼底。閾值病變：1區(qū)和2區(qū)連續(xù)5個鐘點(diǎn)或累計(jì)8個鐘點(diǎn)的3期病變，同時伴有附加病變［6］。閾值前病變1型：1區(qū)合并附加病變的各期ROP，或不伴附加病變的3期病變，或2區(qū)合并附加病變的2期和3期ROP［6］。對閾值病變或閾值前病變1型ROP患兒，在確診后72 h內(nèi)進(jìn)行激光光凝術(shù)治療。4期或5期患兒建議行玻璃體切割手術(shù)。激光光凝術(shù)方法：由護(hù)士固定患兒頭部，襁褓包裹患兒，使患兒處于舒適體位。眼科醫(yī)生用開瞼器撐開患兒上下眼瞼，在+28D透鏡輔助雙目間接檢眼鏡（德國HEINE公司）直視下，用810 nm的Iridis激光機(jī)（法國Quantel Medical公司）對患眼脊和周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)進(jìn)行激光光凝。激光能量100～450 mW，初始能量100 mW，逐漸增加至光斑為灰白色。使激光光斑均勻分布于無血管灌注區(qū)，并確定無遺漏區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，使用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用適當(dāng)參數(shù)（獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)）分析組間差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3年間，本院收治ROP患兒790列，其中370例（46.9%）行激光光凝術(shù)治療。本院出生患兒51例，占13.8%；轉(zhuǎn)診患兒319例，占86.2%，見表1。ROP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在ROP患兒中，出生體質(zhì)量＜1 500 g和胎齡＜28周的患兒占絕大多數(shù)。兩組患兒性別、胎齡及出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒在接受激光光凝術(shù)時的年齡卻有明顯差異，轉(zhuǎn)診組患兒接受激光光凝術(shù)的年齡明顯高于本院出生組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒行激光光凝術(shù)后，總治愈率為77.0%（285/370）。本院出生組患兒及轉(zhuǎn)診組患兒其術(shù)后治愈率分別為94.1%和74.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。在分期及分區(qū)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)在疾病分期方面有兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。在轉(zhuǎn)診組中，3期疾病明顯更常見，甚至一部分患兒為4期病變。而在本院出生組患兒中，主要為2期病變，且無一例發(fā)展為4期病變，見表3。

表1 2017年至2019年370例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒情況[例（%）]

表2 兩組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒基本資料

表3 兩組早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患兒分期及分區(qū)情況（例）

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診患兒中，ROP患兒治愈率是明顯降低的。這應(yīng)該與轉(zhuǎn)診患兒ROP更嚴(yán)重以及未及時行激光光凝術(shù)治療有關(guān)。轉(zhuǎn)診患兒中，ROP解剖學(xué)上的治愈率為74.3%，而本院出生患兒中，ROP解剖學(xué)治愈率為94.1%。本院出生患兒ROP治愈率明顯高于轉(zhuǎn)診患兒。

激光光凝術(shù)可以破壞非血管化的視網(wǎng)膜，減少血管生成因子的釋放，降低血管并發(fā)癥的發(fā)生［7-8］，是治療ROP首選方法。

小胎齡及低出生體質(zhì)量是ROP的2個重要高危因素［9］。在本研究中，兩組患兒胎齡及出生體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。通過對兩組患兒中同胎齡、同體質(zhì)量患兒的ROP治療效果比較，轉(zhuǎn)診組療效明顯較差。其主要原因在于即使是同胎齡及同出生體質(zhì)量，但轉(zhuǎn)診患兒其病變更嚴(yán)重，且第1次治療時間明顯滯后。

本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診患兒中，ROP患兒接受激光光凝術(shù)治療時的糾正胎齡比本院出生患兒晚3周。根據(jù)ROP早期治療研究和ROP光凝術(shù)多中心研究的結(jié)果，在出生體質(zhì)量＜1 251 g的患兒中，閾值ROP被設(shè)置為近37周［6，10］。在一些研究中，患兒在34～37周之間接受治療，這可能是ROP進(jìn)展的關(guān)鍵時間間隔［11-12］。在確定了ROP的診斷并確定了治療的適應(yīng)證后，應(yīng)立即開始治療。ROP早期治療研究強(qiáng)調(diào)，需要治療的患兒應(yīng)該在48 h內(nèi)治療［6］。研究發(fā)現(xiàn)，本院出生患兒治療時間與先前的許多研究一致，而轉(zhuǎn)診患兒的治療時間比以往研究的平均時間晚約2周［10-11］。這種情況可能是解釋兩組之間成功率差異的一個因素。治療延誤又可能與轉(zhuǎn)運(yùn)延誤及轉(zhuǎn)運(yùn)困難有關(guān)。

兩組之間的另一個顯著差異是在轉(zhuǎn)診組中有明顯較高比例的3期ROP患兒，甚至一部分患兒達(dá)到4期病變。研究顯示，轉(zhuǎn)診患兒中，65.2%（208/319）的2區(qū)患兒被發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為3期ROP。而在本院出生患兒中，這一比例為31.4%（16/51）。盡管某些2期患兒已有治療適應(yīng)證，但許多治療中心可能在ROP 3期特征的發(fā)展之前不會推薦這些患兒轉(zhuǎn)院進(jìn)行治療，這便導(dǎo)致轉(zhuǎn)診患兒的成功率降低。在一項(xiàng)類似的研究中，Nicoara等［12］研究顯示，在患者組中，1、2區(qū)ROP患者的發(fā)生率高于當(dāng)?shù)仉S訪患者組。在治療方案中，密切觀察了2區(qū)2期plus（+）的ROP患兒，如果出現(xiàn)3期病變，就會立即進(jìn)行治療。但由于轉(zhuǎn)診的延遲，仍然還一部分當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提示病變?yōu)?區(qū)或2區(qū)的患兒，在轉(zhuǎn)運(yùn)入院后的第1眼底檢查中即提示為3期病變。對患兒的分布進(jìn)行了評估，轉(zhuǎn)診患兒逐年呈增加趨勢，這與轉(zhuǎn)運(yùn)工作的開展及下級醫(yī)院對ROP意識的增加和診療手段提高密切相關(guān)。

研究結(jié)果顯示，不同組間治療成功率的差異主要是由于晚期疾病的出現(xiàn)以及患兒的延遲治療。對于兩組來說，圍生期危險(xiǎn)因素可能影響治療的成功。然而，對于外院轉(zhuǎn)入患兒圍生期危險(xiǎn)因素資料的收集存在一定難度。本研究有一定的局限性：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的異質(zhì)結(jié)構(gòu)；（2）未行轉(zhuǎn)運(yùn)及非轉(zhuǎn)運(yùn)患兒圍生期風(fēng)險(xiǎn)因素的比較；（3）對患兒的評估和治療都是自己在進(jìn)行，這種情況可能會帶來誤差。然而，對于回顧性研究，這些問題很難避免。

早期診斷和治療是預(yù)防ROP致盲的最重要的一步，希望通過增強(qiáng)下級醫(yī)院對ROP的意識，提高其診療手段，增加ROP篩查中心的數(shù)量，做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作，及時將患兒轉(zhuǎn)入合適機(jī)構(gòu)行相關(guān)治療等措施以減少ROP的致盲率。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。