改良德爾菲法護(hù)理敏感指標(biāo)提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的研究

武鵬 黃鑫

濟(jì)南市第二人民醫(yī)院 250000

手術(shù)室為醫(yī)院管理中嚴(yán)謹(jǐn)性、專業(yè)性、綜合性較高的臨床科室，手術(shù)室內(nèi)各項(xiàng)操作具有貫穿性、細(xì)節(jié)性及全面性等特點(diǎn)。隨著臨床診療水平的不斷提高，以及手術(shù)診治患者數(shù)量逐年增多，使得手術(shù)護(hù)理工作逐漸關(guān)聯(lián)和涉及臨床各個(gè)科室，護(hù)理指標(biāo)受到護(hù)理工作和廣大患者的關(guān)注，但目前護(hù)理指標(biāo)的設(shè)置與現(xiàn)狀存在較大偏差，無法滿足護(hù)理質(zhì)量管理需求［1］。20世紀(jì)末美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)創(chuàng)建護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，據(jù)此我國(guó)衛(wèi)生部在20世紀(jì)80年代創(chuàng)建了以《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》為基礎(chǔ)的護(hù)理指標(biāo)，該指標(biāo)可顯著控制術(shù)中不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)室治療成功率，保證手術(shù)診療的安全性和預(yù)后，但該指標(biāo)隨著臨床水平的發(fā)展逐漸與實(shí)際護(hù)理水平形成偏差［2］。因此，本次調(diào)查將大量文獻(xiàn)資料與具備護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家相結(jié)合，并提出護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在改良德爾菲法分析下，最終確定護(hù)理敏感指標(biāo)，觀察針對(duì)性監(jiān)督和質(zhì)控敏感指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年9月本院收治的213例手術(shù)治療患者納入對(duì)照組，而2018年10月至2019年11月本院收治的197例手術(shù)治療患者納入研究組。對(duì)照組中男109例、女104例，年齡范圍為35～67歲、年齡（51.26±6.21）歲，手術(shù)時(shí)間范圍為0.5～3.5 h、手術(shù)時(shí)間（1.7±0.7）h，疾病類型：眼底病76例、眼外傷49例、青光眼和眼眶19例、角膜病69例；研究組中男102例、女95例，年齡范圍為37～70歲、年齡（53.09±6.59）歲，手術(shù)時(shí)間范圍為0.7～4.0 h、手術(shù)時(shí)間（2.0±1.0）h，疾病類型：眼底病72例、眼外傷41例、青光眼和眼眶11例、角膜病73例；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)診斷符合手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，患者意識(shí)、行動(dòng)能力正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肢體運(yùn)動(dòng)障礙，合并精神障礙性疾病。兩組患者和家屬均詳細(xì)了解本次調(diào)查目的，并自愿簽署知情同意書，且本次調(diào)查經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)德爾菲法構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)護(hù)理管理模式，研究組采用基于改良德爾菲法構(gòu)建的手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)護(hù)理管理措施，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索方式與來源 采用知網(wǎng)、萬方、CINAHL等文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)于2009年11月至2019年11月國(guó)內(nèi)外關(guān)于“手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量”相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文檢索詞包括“operating room”“nursing management in operating room”“quality of care”“nursing management model”等，中文檢索詞包括“手術(shù)室”“護(hù)理管理”“護(hù)理質(zhì)量”等，共檢索相關(guān)文章379篇，經(jīng)標(biāo)題濾過、全文閱讀、去重等，共留取有效文章47篇。

1.2.2 成立專家小組 選擇三級(jí)乙等級(jí)別以上綜合性醫(yī)院的手術(shù)室專家，具備副高級(jí)以上職稱，且詳細(xì)了解本次調(diào)查目的，并自愿簽署參加研究，參與研究積極性較高。專家討論內(nèi)容：通過改良德爾菲法構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的改革和完善。成立專家小組的目的：各專家成員進(jìn)行面對(duì)面、對(duì)立主題研討方式，討論調(diào)查問卷內(nèi)容、指標(biāo)、名稱的直觀性、針對(duì)性及科學(xué)性，對(duì)敏感指標(biāo)的選擇進(jìn)行決策［3］。

1.2.3 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的確定 采用改良德爾菲法對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行構(gòu)建，具體如下：（1）入組的專家對(duì)留取的有效47篇文章進(jìn)行輪流閱讀，并對(duì)文獻(xiàn)中關(guān)于手術(shù)室質(zhì)量指標(biāo)的定義、計(jì)算公式、文獻(xiàn)證據(jù)及研究方式進(jìn)行匯總［3］；（2）由入組專家對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的適用性、名稱合理性、臨床意義、是否與護(hù)理相關(guān)、研究方法是否存在偏差及計(jì)算公式的準(zhǔn)確性進(jìn)行討論，直至所有入組專家對(duì)上述問題達(dá)成共識(shí)，篩選出護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的護(hù)理指標(biāo)，如護(hù)理質(zhì)量中的壓瘡、電灼傷等護(hù)理質(zhì)量中相關(guān)護(hù)理指標(biāo)［4］；（3）根據(jù)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)擬定首次調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括：護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)臨床意義、各指標(biāo)重要性、研究方式合理性、數(shù)據(jù)收集可靠性。通過“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”原則護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用李克特5級(jí)評(píng)分法：如1分為不重要、2分為不太重要、3分為一般重要、4分為重要、5分為非常重要［5］。整合的護(hù)理敏感指標(biāo)形成24組，包括月手術(shù)累積時(shí)間、月手術(shù)累積量、高?；颊邞?yīng)急預(yù)案落實(shí)率、術(shù)后切口感染率、手術(shù)復(fù)核率、手術(shù)室消毒清潔時(shí)間、手術(shù)患者依從性、恢復(fù)室未轉(zhuǎn)入率、手術(shù)患者身份核對(duì)準(zhǔn)確率、三方核對(duì)執(zhí)行率、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確率、手術(shù)切除物殘留率、手術(shù)器械或切除遺留率、標(biāo)本制作和送檢準(zhǔn)確率、患者術(shù)中跌倒發(fā)生率、患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率、患者術(shù)中墜床發(fā)生率、患者術(shù)中藥物錯(cuò)誤應(yīng)用率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、體位不當(dāng)不良事件發(fā)生率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率、術(shù)后壓瘡上報(bào)率、術(shù)后跟蹤完成率、設(shè)備故障致?lián)p發(fā)生率［6］。

1.2.4 手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)的確立 將專家共同評(píng)分為4和5分即視為專家認(rèn)可，首次調(diào)查問卷結(jié)束后，將各個(gè)問卷進(jìn)行整合，對(duì)于評(píng)分1～3分項(xiàng)目進(jìn)行整合，進(jìn)行2次專家研討，采用逐條分析方式，對(duì)于護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)專家認(rèn)同率低于70%或變異系數(shù)（CV）＞0.3的項(xiàng)目進(jìn)行剔除，對(duì)于研究方法專家認(rèn)同率低于70%或CV＞0.3的項(xiàng)目進(jìn)行修正，將討論結(jié)果生成并進(jìn)行第2次小組會(huì)議研討［7］，最終確定護(hù)理敏感指標(biāo)，如3個(gè)一級(jí)指標(biāo)（患者身份核對(duì)準(zhǔn)確率、高?；颊卟涣际录l(fā)生率、手術(shù)室環(huán)境合格率）、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)［患者用藥錯(cuò)誤發(fā)生率、患者術(shù)中不良事件（壓瘡、墜床、電擊傷等）發(fā)生率、標(biāo)本送檢準(zhǔn)確率、手術(shù)層流凈化時(shí)間達(dá)標(biāo)率、醫(yī)護(hù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)合格率、手術(shù)室器械預(yù)清潔執(zhí)行率、高?；颊邞?yīng)急預(yù)案落實(shí)率］［8］。

1.2.5 護(hù)理敏感指標(biāo)的應(yīng)用 組織手術(shù)室三級(jí)管理質(zhì)量監(jiān)督核查小組，小組以手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和主管護(hù)師級(jí)以上職稱護(hù)理人員為核心，主要負(fù)責(zé)確定的護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理的指導(dǎo)：結(jié)合手術(shù)室實(shí)際情況對(duì)手術(shù)技能質(zhì)量和手術(shù)室安全防范效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)室消毒合格率及不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，其中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)室消毒合格情況比較 研究組患者手術(shù)器械潔凈指標(biāo)、微生物檢測(cè)指標(biāo)、環(huán)境衛(wèi)生潔凈指標(biāo)合格率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組手術(shù)治療患者手術(shù)室消毒合格情況比較（%，±s）

表1 兩組手術(shù)治療患者手術(shù)室消毒合格情況比較（%，±s）

注：研究組采用基于改良德爾菲法構(gòu)建的手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)護(hù)理管理措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)德爾菲法構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)護(hù)理管理模式

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)197 213手術(shù)器械潔凈指標(biāo)84.67±6.84 81.46±5.97 5.072＜0.001微生物檢測(cè)指標(biāo)86.24±5.27 84.83±4.67 2.872 0.004環(huán)境衛(wèi)生潔凈指標(biāo)79.96±5.37 77.25±4.37 5.622＜0.001

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 研究組患者的壓瘡、器械數(shù)目不符、漏送組織標(biāo)準(zhǔn)、電灼傷不良事件總發(fā)生率為1.02%（2/197），對(duì)照組為4.69%（10/213），研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組手術(shù)治療患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

護(hù)理質(zhì)量為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)為護(hù)理質(zhì)量管理的核心組成部分，而具有針對(duì)性和直觀性反應(yīng)的敏感性指標(biāo)選擇為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵所在，護(hù)理敏感指標(biāo)是直觀反映護(hù)理行為對(duì)患者診療結(jié)果影響度的一組質(zhì)量模型，借助敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)，可有效控制護(hù)理不良事件發(fā)生，保證護(hù)理最大實(shí)踐目的［10］。手術(shù)室質(zhì)量與手術(shù)成功率存在密切關(guān)系，同時(shí)也是影響手術(shù)病死率、手術(shù)并發(fā)癥的首要因素，而手術(shù)室敏感性指標(biāo)可直觀關(guān)系到手術(shù)診療質(zhì)量和臨床診療效果［11］。

德爾菲法起源于上世紀(jì)50年代蘭德公司的實(shí)踐研究，該方法通過調(diào)查者擬定具有結(jié)構(gòu)性和組織性調(diào)查問卷，并以電子函件方式發(fā)送至受邀專家進(jìn)行征詢，專家再以匿名或署名的函件形式提交反饋意見［12］。但傳統(tǒng)的德爾菲法僅是單純函件形式進(jìn)行意見發(fā)送、匯總、剔除形式，并不召開專家面對(duì)面討論回憶，研究者認(rèn)為可避免在該學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家開展一言堂［13］，但由于經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，函件征詢對(duì)爭(zhēng)議點(diǎn)討論和復(fù)雜問題的決策，函件形式無法表述清除，而當(dāng)面對(duì)面進(jìn)行一到兩次專家小組討論，便于對(duì)異議問題、指標(biāo)重疊、指標(biāo)是否具有敏感性等方面達(dá)成共識(shí)，提高護(hù)理敏感指標(biāo)臨床應(yīng)用的適用性、規(guī)范性，且該方法分析的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)更符合本院醫(yī)療情況，為后期指導(dǎo)臨床護(hù)理就敏感指標(biāo)質(zhì)控的護(hù)理工作提供引領(lǐng)性作用［14］。

除此之外，基于改良德爾菲法構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)的設(shè)立，增減手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量具體環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估價(jià)值，一定程度上控制了護(hù)理質(zhì)量安全性、有效性、穩(wěn)定性等具備安全隱患的評(píng)價(jià)指標(biāo)，優(yōu)化了護(hù)理管理執(zhí)行率［15］。尤其本次調(diào)查結(jié)果顯示，研究組手術(shù)器械潔凈指標(biāo)、微生物檢測(cè)指標(biāo)、環(huán)境衛(wèi)生潔凈指標(biāo)合格率分別為（84.67±6.84）%、（86.24±5.27）%、（79.96±5.37）%，與對(duì)照組相比均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組患者壓瘡、器械數(shù)目不符、漏送組織標(biāo)準(zhǔn)、電灼傷總發(fā)生率為1.02%，與對(duì)照組相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量采用基于改良德爾菲法構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)指導(dǎo)的質(zhì)控，可顯著降低手術(shù)室不良事件發(fā)生率，保證手術(shù)室消毒合格率，提高患者手術(shù)治療的安全性和有效性，具有臨床研究和廣泛推廣價(jià)值。