六西格瑪管理在優(yōu)化非哺乳期乳腺炎瘡面多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用

鄭蔚 唐黎 孟畑

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 200032

非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一組發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明、良性、非特異性炎癥性疾病，包括乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（mammary duct ectasia，MDE）/導(dǎo)管周?chē)橄傺祝╬eriductal mastitis，PDM）、肉芽腫性小葉乳腺炎（granulomatouslobular mastitis，GLM）［1］。近年來(lái)，NPM的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，約占綜合醫(yī)院乳腺外科同期就診患者的10.5%［2］。西醫(yī)主張以手術(shù)切除結(jié)合抗生素等藥物的綜合治療，但復(fù)發(fā)率較高，達(dá)到21.9%［3-4］。中醫(yī)治療該類(lèi)疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其外治多采用藥線引流法、中醫(yī)切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)法結(jié)合拖線法［5］。在進(jìn)行中醫(yī)外治的過(guò)程中，瘡面呈開(kāi)放狀態(tài)，盡管瘡面表面覆蓋紗布，但由于沒(méi)有皮膚的保護(hù)加上疾病本身流膿、滲液等特性，為細(xì)菌感染創(chuàng)造了適宜的環(huán)境，故NPM是多重耐藥菌感染的高危人群。多重耐藥菌是指對(duì)3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一［6］，一旦感染，將導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、全乳切除風(fēng)險(xiǎn)激增，并成為傳播源［7］。院內(nèi)現(xiàn)有的多重耐藥菌制度缺乏針對(duì)性，如何降低NPM瘡面多重耐藥菌感染的發(fā)生率，成為臨床急需解決的問(wèn)題。六西格瑪管理是目前公認(rèn)的質(zhì)量改進(jìn)流程，DMAIC改進(jìn)模式是其核心，包括定義（define）、測(cè)量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）、控制（control）5個(gè)階段［8］。2019年1月至6月間本科采用六西格瑪DMAIC改進(jìn)模式，結(jié)合頭腦風(fēng)暴、魚(yú)骨圖、因果矩陣分析等工具，對(duì)現(xiàn)有多重耐藥菌感染防控流程進(jìn)行分析改進(jìn)，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。2019年1月至6月運(yùn)用六西格瑪管理方法，選取NPM開(kāi)放性瘡面住院患者及家屬、后勤保潔人員及病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合非哺乳期乳腺炎中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過(guò)中醫(yī)切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)法形成開(kāi)放性創(chuàng)面；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非院內(nèi)發(fā)生開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染；意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知功能障礙、不能配合完成各項(xiàng)措施者；入選前參加過(guò)其他有可能影響本研究結(jié)果臨床試驗(yàn)者。2019年1月至3月為六西格瑪管理實(shí)施前，2019年4月至6月為六西格瑪管理實(shí)施后，六西格瑪管理實(shí)施前后NPM開(kāi)放性瘡面住院患者的年齡、白蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、環(huán)境溫濕度、瘡面面積、瘡口深度、瘡口愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 六西格瑪管理實(shí)施前后NPM開(kāi)放性瘡面住院患者的臨床資料比較（±s）

表1 六西格瑪管理實(shí)施前后NPM開(kāi)放性瘡面住院患者的臨床資料比較（±s）

時(shí)間實(shí)施前實(shí)施后t值P值例數(shù)77 97年齡（歲）33.29±6.70 33.22±5.89 0.20 0.98白蛋白（g/L）43.04±4.76 42.13±4.97 0.37 0.72紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012）4.09±0.27 4.06±0.34 0.18 0.86血紅蛋白（g/L）116.29±10.26 114.88±11.71 0.25 0.81溫度（℃）22.29±2.06 22.22±1.30 0.76 0.94濕度（%）48.29±6.16 53.78±4.74-2.02 0.06瘡面面積（cm2）9.57±6.28 9.19±7.02 0.11 0.91瘡口深度（cm）3.64±1.55 3.5±1.54 0.18 0.86瘡口愈合時(shí)間（d）22.00±9.04 24.44±11.20-0.47 0.65

1.2 DMAIC實(shí)踐

1.2.1 定義階段 成立六西格瑪管理小組，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科主任擔(dān)任黑帶，組織、管理、指導(dǎo)項(xiàng)目的活動(dòng)；院感科、后勤保障管理人員、病區(qū)住院感控醫(yī)生及感控護(hù)士擔(dān)任綠帶，在黑帶的指導(dǎo)下積極參與項(xiàng)目活動(dòng)；每日備盤(pán)、換藥的醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)保潔人員擔(dān)任過(guò)程執(zhí)行者［8］。所有人員均接受過(guò)六西格瑪管理方法培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)現(xiàn)有的多重耐藥菌感染控制制度繪制了流程圖（圖1）。

圖1 非哺乳期乳腺炎開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染控制流程圖

1.2.2 測(cè)量階段 2019年1月至3月期間，結(jié)合流程圖及臨床情景，設(shè)計(jì)了《乳腺開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染查檢表》，指派病區(qū)感控護(hù)士使用《乳腺開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染查檢表》在本院乳腺科進(jìn)行跟蹤調(diào)查，內(nèi)容包括患者基本情況、標(biāo)本送檢時(shí)間、手衛(wèi)生執(zhí)行率（包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬）、患者衛(wèi)生習(xí)慣、床邊隔離執(zhí)行情況、換藥及健康教育等。

1.2.3 分析階段 16.9%（13/77）的患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染，為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染。檢查發(fā)現(xiàn)：（1）13例患者均使用中藥外用藥進(jìn)行瘡面換藥，其中7例為院內(nèi)制劑；（2）換藥前由基地醫(yī)生備盤(pán)，存在提前備盤(pán)、操作不規(guī)范的現(xiàn)象；（3）12例患者衛(wèi)生習(xí)慣差，床頭柜物品較多，床頭柜或床邊掛垃圾袋；（4）13例患者均有家屬陪護(hù)，且均存在手衛(wèi)生執(zhí)行率低的情況；（5）11例患者和/或家屬不能反饋預(yù)防感染的相關(guān)措施；（6）3例患者為相同床位不同住院時(shí)期，2例患者是相鄰床位住院時(shí)間有重疊。結(jié)合以上情況，召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議查，對(duì)流程的缺陷展開(kāi)原因分析，繪制強(qiáng)化式魚(yú)骨圖，得出流程中無(wú)控制及部分控制的流程步驟為：接到耐藥菌危急值報(bào)告、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、宣教工作、終末消毒，具體見(jiàn)圖2。

對(duì)魚(yú)骨圖羅列的無(wú)控制及部分控制的流程步驟通過(guò)因果矩陣進(jìn)一步篩選，計(jì)算方法：流程輸入（b）與重要性級(jí)別（c）之間的相關(guān)性，很相關(guān)9分，較相關(guān)3分，一般相關(guān)1分；總分=b1c1相關(guān)性×c1+b1c2相關(guān)性×c2+b1c3相關(guān)性×c3（表2）［8］。運(yùn)用柏拉圖篩選出要因并進(jìn)行真因驗(yàn)證得出關(guān)鍵因素為：中醫(yī)外用藥使用、換藥規(guī)范、手衛(wèi)生執(zhí)行、患者及家屬的教育及終末消毒控制。

1.2.4 改進(jìn)階段 針對(duì)篩選出的關(guān)鍵因素，結(jié)合專(zhuān)科實(shí)際情況、行業(yè)規(guī)范及國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有多重耐藥菌流程進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，于2019年4月至6月在本院乳腺科實(shí)施，具體改進(jìn)措施如下。（1）制定中醫(yī)外用藥使用制度，對(duì)中醫(yī)中藥（包括院內(nèi)制劑）水劑、油劑、酊劑、膏劑的放置、存儲(chǔ)要求、藥物判斷、開(kāi)啟有效期、使用注意事項(xiàng)、外用藥細(xì)菌抽樣監(jiān)測(cè)、溫濕度監(jiān)控等進(jìn)行了明確的規(guī)定［9-10］。護(hù)士長(zhǎng)或感控護(hù)士每日對(duì)中醫(yī)外用藥的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，感控護(hù)士每月對(duì)外用藥的細(xì)菌監(jiān)測(cè)及溫濕度監(jiān)控情況進(jìn)行信息匯總。（2）加強(qiáng)手衛(wèi)生，加強(qiáng)保潔人員、患者及家屬手衛(wèi)生培訓(xùn)，感控護(hù)士及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬培訓(xùn)后第2天進(jìn)行反饋，護(hù)士長(zhǎng)、科主任對(duì)醫(yī)護(hù)人員及保潔工勤人員每月不定時(shí)檢查，院感科每月督查，數(shù)據(jù)公示于內(nèi)網(wǎng)。（3）制定多重耐藥菌感染防控教育制度，制定多重耐藥菌感染的高?；颊呒凹覍偃朐盒?，內(nèi)容包括患者及家屬的手衛(wèi)生、物品放置原則、垃圾處理、患者之間接觸原則、瘡口保護(hù)、家屬陪護(hù)須知等［6，10-11］。根據(jù)患者的接受程度，采用多項(xiàng)式的健康教育手段，分別于入院、術(shù)后第1天/發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染第1天進(jìn)行相關(guān)教育，并于入院第1天、術(shù)后第2天/發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染第2天由感控護(hù)士及時(shí)進(jìn)行教育反饋，根據(jù)反饋內(nèi)容加強(qiáng)宣教。（4）制定隔離患者換藥制度，每間房間裝設(shè)紫外線燈，多重耐藥菌感染患者的病房每日床邊換藥后紫外線照射75 min［12-13］；制定基地醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容，包括備盤(pán)時(shí)間及備盤(pán)標(biāo)準(zhǔn)、外用藥使用規(guī)范等；制定隔離患者床邊換藥流程及注意事項(xiàng)并進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)或感控護(hù)士每日對(duì)房間消毒、備盤(pán)、換藥情況進(jìn)行監(jiān)控。（5）改進(jìn)終末消毒模式，保潔人員須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，使用一次性醫(yī)用表面消毒巾替代以往的2 000 mg/L的消毒靈抹布，除了使用臭氧消毒外，加用流動(dòng)紫外線照射75 min［12］。總務(wù)管理部門(mén)定期對(duì)保潔人員培訓(xùn)考核，責(zé)任護(hù)士對(duì)終末消毒過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，后勤主管不定時(shí)抽查，抽查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。

圖2 非哺乳期乳腺炎開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染的原因分析

1.2.5 控制階段 多部門(mén)聯(lián)合對(duì)各環(huán)節(jié)采用有效的監(jiān)測(cè)方法，感控醫(yī)生、護(hù)士利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及時(shí)準(zhǔn)確獲取多重耐藥菌院內(nèi)感染的數(shù)據(jù)［7］，監(jiān)測(cè)結(jié)果在每周總交班上公示，責(zé)任到人，以保持過(guò)程改進(jìn)的成效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)實(shí)施前后多重耐藥菌感染發(fā)生率及質(zhì)量控制過(guò)程指標(biāo)［包括中醫(yī)外用藥使用正確率、手衛(wèi)生執(zhí)行率（醫(yī)護(hù)）、手衛(wèi)生執(zhí)行率（患者及家屬）、手衛(wèi)生執(zhí)行率（保潔）、患者及家屬健康教育知曉率、隔離患者換藥規(guī)范率、終末消毒規(guī)范率］進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 非哺乳期乳腺炎開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染因果圖

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)局指標(biāo) 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)計(jì)，六西格瑪管理實(shí)施前本科NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染發(fā)生率為16.9%（13/77），六西格瑪管理實(shí)施后NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染發(fā)生率下降至6.2%（6/97），六西格瑪管理實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.050，

P=0.025）。

2.2 質(zhì)量控制過(guò)程指標(biāo) NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染質(zhì)量控制指標(biāo)情況具體見(jiàn)表3，在7項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)中，手衛(wèi)生執(zhí)行率（醫(yī)護(hù)）實(shí)施前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余6項(xiàng)包括中醫(yī)外用藥使用正確率、手衛(wèi)生執(zhí)行率（患者及家屬）、手衛(wèi)生執(zhí)行率（保潔）、患者及家屬健康教育知曉率、隔離患者換藥規(guī)范率、終末消毒規(guī)范率指標(biāo)實(shí)施后均得到改善（均P≤0.001）。

表3 六西格瑪管理實(shí)施前后非哺乳期乳腺炎開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染質(zhì)量控制指標(biāo)比較（%）

3 討 論

3.1 防控NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染的重要性 NPM屬中醫(yī)“乳癰”范疇，以遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、易形成竇道為主要特征［1］。中醫(yī)治療NPM歷史悠久，具有一定優(yōu)勢(shì)，早在明代陳實(shí)功的《外科正宗》中就提出“使毒外出為第一”，故常以中醫(yī)切開(kāi)擴(kuò)創(chuàng)法結(jié)合拖線法和/或藥線引流法進(jìn)行治療，整個(gè)治療過(guò)程中瘡面呈開(kāi)放狀態(tài)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4周或更長(zhǎng)，加之中醫(yī)外用藥管理、使用、換藥缺乏規(guī)范，健康教育資料缺乏專(zhuān)科性等因素，使得NPM患者成為多重耐藥菌感染的高危人群［5］。一旦NPM患者感染多重耐藥菌，將導(dǎo)致患者瘡面難以愈合、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、全乳切除風(fēng)險(xiǎn)激增，并可能成為多重耐藥菌重要的傳染源［7，14］。

3.2 六西格瑪管理降低了NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染發(fā)生率 本研究將六西格瑪管理運(yùn)用于NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染防控流程的優(yōu)化及實(shí)施中，有效降低了NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染發(fā)生率（P＜0.05）。這也與羅鋒等［15］、Kuwaiti和Subbarayalu［16］的研究一致，這可能與六西格瑪管理強(qiáng)調(diào)設(shè)計(jì)與監(jiān)管有關(guān)。本研究通過(guò)量化的方法找出了導(dǎo)致NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵原因，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)和臨床情景，提出了針對(duì)性的改進(jìn)措施。同時(shí)，對(duì)每條措施制訂包括檢查時(shí)間、檢查人員及檢查內(nèi)容等監(jiān)控制度，確保實(shí)施過(guò)程的控制，以實(shí)施過(guò)程的監(jiān)控所獲得的具體數(shù)據(jù)為依據(jù)，各部門(mén)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不斷改進(jìn)。

3.3 六西格瑪管理改善了NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染防控行為 實(shí)施六西格瑪管理優(yōu)化流程后，7項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)中，除了醫(yī)護(hù)人員已養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，其手衛(wèi)生執(zhí)行率在六西格瑪實(shí)施前（92.9%）與實(shí)施后（91.6%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余6項(xiàng)均得到改善（均P≤0.001）。通過(guò)NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染防控行為的改進(jìn)和實(shí)施，實(shí)施后發(fā)生的6例多重耐藥菌感染的患者中沒(méi)有不同住院時(shí)期的相同床位及相鄰床位住院時(shí)間有重疊的現(xiàn)象。我們也發(fā)現(xiàn)盡管中醫(yī)外用藥使用正確率（48.4%）及患者家屬手衛(wèi)生執(zhí)行率（50.0%）2項(xiàng)指標(biāo)較前得到改善，但仍然處于較低的水平，且本研究干預(yù)時(shí)間較短，缺少高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為干預(yù)措施的依據(jù)，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，六西格瑪管理的應(yīng)用有效地優(yōu)化了NPM開(kāi)放性瘡面多重耐藥菌感染的防控流程，其中多部門(mén)聯(lián)合制定的中藥外用藥使用制度、隔離患者換藥制度、患者及家屬的防控健康教育資料彌補(bǔ)了相關(guān)制度及護(hù)理的空白，整個(gè)活動(dòng)促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，各部門(mén)之間的凝聚力也得到了提升，值得臨床推廣應(yīng)用。