Lance-Adams綜合征2例報告并文獻復(fù)習(xí)

王建，羅忠

Lance-Adams綜合征(Lance-Adams syndrome,LAS)系繼發(fā)于腦部缺血缺氧后以動作性肌陣攣為主要特征的一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1-2]。臨床常常以突發(fā)、短暫且頻繁的抽搐為主要表現(xiàn)，多見于各種缺血缺氧事件后，如心臟驟停、窒息、中毒、麻醉、溺水、腦損傷及代謝性疾病后[3-4]。隨著心肺復(fù)蘇術(shù)的廣泛應(yīng)用，大部分患者能在缺血缺氧事件后存活下來，因此LAS的發(fā)生率也逐漸升高，而對該病早期識別、診斷及合理治療，可明顯改善患者的預(yù)后及生存品質(zhì)[5-6]。現(xiàn)將我院診治的2例心肺復(fù)蘇術(shù)后引起的LAS患者的臨床特征、腦電圖特點結(jié)合文獻予以報告，期望能為臨床診治帶來一定幫助。

1 病例報告

病例1，馬某，男性，40歲，因“突發(fā)意識障礙7 d”于2019年7月18日入院。患者7 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈及肢體麻木，繼之突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，無抽搐及二便失禁。立即就診于當?shù)蒯t(yī)院，立即予以氣管插管、心肺復(fù)蘇搶救治療后患者恢復(fù)心跳及自主呼吸。心肺復(fù)蘇后第3天患者出現(xiàn)四肢頻繁抽動，每天發(fā)作數(shù)十次不等，每次時間長短不等，聲光刺激、觸摸等刺激均可誘發(fā)及加重肢體抽動，間斷出現(xiàn)四肢強直-陣攣發(fā)作。后因四肢抽動無明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，查體：生命體征正常，神志清楚，內(nèi)科系統(tǒng)無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，反應(yīng)可，對答切題，顱神經(jīng)檢查無特殊，四肢肌力5級，肌張力稍增高，腦膜刺激征陰性，生理反射對稱，病理征未引出?；颊唛g斷出現(xiàn)四肢抽動，以雙上肢明顯，接觸患者肢體可引發(fā)或加重抽動，查體過程中因抽動加重而出現(xiàn)一次四肢強直-陣攣發(fā)作。輔助檢查：顱腦MRI提示雙側(cè)大腦少量缺血灶，腦萎縮；腦電圖提示發(fā)作期同步腦電監(jiān)測記錄到高幅、極高幅慢波、棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電，夾雜少量活動偽跡；間歇期見大量同步、非同步高幅、極高幅棘慢復(fù)合波等癇樣放電，左側(cè)前頭部優(yōu)勢明顯(圖1)。診斷考慮LAS，其診斷依據(jù)有發(fā)病突發(fā)呼吸、心臟驟停病史，其后頻繁出現(xiàn)肌陣攣，尤其聲光等刺激發(fā)作頻繁，腦電圖有癇樣放電。積極予以丙戊酸聯(lián)合左乙拉西坦及氯硝西泮控制四肢抽動，經(jīng)積極治療后患者四肢抽動明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦電圖提示發(fā)作期及發(fā)作間期未見異常腦電波發(fā)放。

病例2,劉某，女性，54歲，因“四肢不自主抖動1+月”入院。2個月前患者因“頭痛2個月，雙下肢乏力1周”于外院住院治療，外院頭頸部CTA提示右側(cè)大腦中動脈M1段局部重度狹窄。頭顱MRI提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及右側(cè)頂枕葉較新鮮腦梗死；左側(cè)額葉少許脫髓鞘改變。積極予以對癥治療，同時在全麻下行右側(cè)大腦中動脈M1段球囊擴張及支架置入術(shù)，術(shù)中患者突發(fā)心跳驟停，立即予胸外心臟按壓、氣囊輔助呼吸，予腎上腺素及阿托品等藥物搶救，后患者自主心跳呼吸恢復(fù)，意識恢復(fù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，第3天患者出現(xiàn)全身肢體抽動，四肢均出現(xiàn)明顯抽動，尤其遇到聲光刺激明顯，接觸患者其四肢抽動明顯加重。復(fù)查顱腦CT未見異常新發(fā)病灶，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體：生命體征平穩(wěn)、神志清楚，內(nèi)科系統(tǒng)查體無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，對答準確，吐詞清晰，高級神經(jīng)功能可，顱神經(jīng)檢查無特殊，四肢肌力4級，肌張力增高，生理反射雙側(cè)對稱，病理征未引出，雙側(cè)睜眼指鼻不準、快速輪替試驗緩慢、睜眼跟膝脛試驗陽性，昂本氏征陽性。四肢可見肢體抽動。輔助檢查：腦電圖發(fā)作期同步腦電監(jiān)測記錄到雙側(cè)大量慢波、棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電(圖2)。診斷LAS，診斷依據(jù)有其術(shù)中突發(fā)呼吸、心臟驟停病史，其后頻繁出現(xiàn)肌陣攣，尤其聲光等刺激發(fā)作頻繁，腦電圖有癇樣放電，入院后積極予以丙戊酸聯(lián)合氯硝西泮及左乙拉西坦控制肢體抽動，經(jīng)積極治療后患者肢體抽動逐漸好轉(zhuǎn)。

圖1 本文病例1患者的腦電圖。間歇期示大量同步、非同步高幅、極高幅棘慢復(fù)合波等癇樣放電，左側(cè)前頭部優(yōu)勢明顯。

圖2 本文病例2患者的腦電圖。提示雙側(cè)大腦半球前頭部導(dǎo)聯(lián)見大量棘波、棘慢復(fù)合波等癇樣放電。

2 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進步，心臟驟停復(fù)蘇成功的病人越來越多，但心肺復(fù)蘇后部分患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀，遺留各種各樣嚴重的并發(fā)癥，如慢性缺氧后肌陣攣，又名Lance- Adams綜合征(LAS)，是指在心臟驟停復(fù)蘇成功72 h后出現(xiàn)的肌陣攣[7]。LAS是一種罕見的肌陣攣綜合征，因首先由Lance和Adams報道而得名，系因麻醉、中毒、心臟疾病、肺部疾病、腦部疾病等導(dǎo)致呼吸、心臟驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救成功后出現(xiàn)的肌陣攣[8]。其臨床表現(xiàn)以動作性肌陣攣為主，表現(xiàn)為肌肉隨意收縮、頻繁發(fā)作、發(fā)作形式多樣化，可以出現(xiàn)肌陣攣，也可出現(xiàn)全身強直陣攣發(fā)作，常常因聲音、光線或肢體疼痛刺激而誘發(fā)，緊張時加重，休息后減輕，入睡后可完全消失。

LAS的腦電圖表現(xiàn)呈多樣性，可正常也可異常，通常表現(xiàn)為廣泛棘波和多棘波的暴發(fā)，或與神經(jīng)元損傷一致的暴發(fā)抑制模式。有研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)性背景中出現(xiàn)中央?yún)^(qū)的尖波或棘波的腦電圖表現(xiàn)與患者良好預(yù)后密切相關(guān)[9]。而在影像學(xué)上，顱腦MRI可表現(xiàn)為彌漫性腦萎縮，也可無特殊異常，MRS對該病的診斷價值有限，結(jié)合本文2例患者頭顱MRI檢查無明顯特征性改變，有研究發(fā)現(xiàn)部分患者N-乙酰天冬氨酸/肌酸(NAA/Cr)比值降低，表明后扣帶回(posterior cingulate gyrus ,PCG)和白質(zhì)皮層神經(jīng)元活動的減少，這可能與缺氧性腦損傷有關(guān)，皮質(zhì)肌陣攣的電生理學(xué)表現(xiàn)也可能是由于PCG皮質(zhì)內(nèi)的NAA/Cr比值降低所致[8]。

到目前為止，LAS的確切病理生理機制仍不清楚，治療上尚無專家共識及指南推薦，多數(shù)取決于臨床經(jīng)驗。雖然最近有關(guān)于迷走神經(jīng)刺激術(shù)及蒼白球損毀術(shù)治療LAS的報道，但療效尚不確切，且功能神經(jīng)外科對該病的相關(guān)治療目前也尚無統(tǒng)一共識及指南推薦[10-11]。現(xiàn)有研究認為LAS與多種神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)異常有關(guān)，特別是5-羥色胺缺失、5-羥色胺脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)棣?氨基丁酸(GABA)等。其中下橄欖核的5-羥色胺丟失被認為是其發(fā)病的主要原因，因此，提高5-羥色胺水平成為LAS的主要治療措施，常用藥物有5-羥色氨酸、卡比多巴等[12-13]。據(jù)文獻報道，多數(shù)LAS患者使用氯硝西泮、丙戊酸鈉和吡拉西坦后肌陣攣癥狀有所改善，且聯(lián)合治療效果更佳[14]。另外有研究表明，左乙拉西坦對LAS的癥狀有明顯的改善作用[15]。因此，目前臨床上常將氯硝西泮、丙戊酸鈉、吡拉西坦和左乙拉西坦作為治療LAS的一線藥物[16]。

綜上所述，本文中的2例患者均以心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)動作性肌陣攣為主要特征，尤其是在聲光刺激下肌陣攣發(fā)作頻繁，2例患者都有缺血缺氧的病史，腦電圖都有癇樣放電，丙戊酸聯(lián)合氯硝西泮、左乙拉西坦等抗癲癇藥治療有效，符合LAS的臨床特點，按該病治療原則治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。通過本文報告的2例病例，希望臨床醫(yī)生對LAS患者的臨床特點及治療有更深刻的認識，尤其是對心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)肌陣攣的患者，要想到該病的可能，避免臨床工作中出現(xiàn)誤診。