暈動病的精準(zhǔn)前庭康復(fù)治療

李文志，陳燕婷，林曉萍，陳金蓮，葉輝，莊標(biāo)

(1.廈門市海滄醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，福建 廈門 361026； 2.廈門市海滄醫(yī)院 腫瘤科，福建 廈門 361026)

暈動病指敏感的個體受到不同程度的運動刺激后導(dǎo)致眩暈、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)作，嚴重者可出現(xiàn)胸悶、心慌、臉色蒼白、呼吸加快、電解質(zhì)紊亂、食欲減退等不適。常發(fā)生于乘船、乘車、乘機及航天等過程中，故亦有人稱之為運動病(motion sickness, MS)。暈動病癥狀發(fā)生的嚴重程度與個體自身的敏感性有關(guān),同時也與個體受到運動刺激強度有關(guān)。有文獻報道，在乘車乘船時將近30%的人會產(chǎn)生暈動病[1]，當(dāng)受到運動刺激足夠強烈時，幾乎所有的人都有可能發(fā)生暈動病[2]。暈動病發(fā)病機理尚未十分明確，學(xué)說眾多，但均屬純理論。目前主要靠藥物治療，但藥物治療只是短暫的前庭抑制，并不能減輕前庭敏感性，且有較明顯的不良反應(yīng)，如嗜睡,部分個體口服暈車藥后還會出現(xiàn)頭暈、倦怠等不適。本研究利用SRM-IV(北京斯睿美醫(yī)療科技有限公司)前庭功能治療椅對受試者進行精準(zhǔn)的前庭康復(fù)訓(xùn)練刺激方法，觀察其對暈動病的治療效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇身體健康有暈動病的個體62例，其中男15例，女47例；年齡10～59歲，平均年齡36.8歲；10～20歲19例，21～40歲24例，41～60歲19例，所有受試者通過眼震電圖檢查，均無自發(fā)及誘發(fā)眼震，排除眩暈相關(guān)疾病存在[3]。治療前詳細告知治療方法、步驟及注意事項，并簽署書面知情同意書，試驗研究計劃經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，有明顯暈動病史個體；②年齡10～60 歲；③無中耳炎，無其他眩暈疾病病史，前庭功能檢查正常；④有一定的文化水平及較好的醫(yī)患溝通能力，能對暈動病的癥狀進行自我評分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中斷者；②近期服用前庭抑制劑者、精神類藥品者；③有高血壓、糖尿病或其他嚴重軀體疾病者；④ 有中耳、內(nèi)耳疾病者；⑤有明顯的焦慮抑郁、空間幽閉恐懼或不能配合治療者；⑥暈動病癥狀評分≤10分者。

1.2 方法

所有受試者在指定的路段(路面坑洼不平的山路，包括急轉(zhuǎn)彎、上坡、下坡、加速、減速)、同一時間段、乘坐同一輛大巴車，乘車時間為30 min，暈車嚴重?zé)o法繼續(xù)乘車者可中途下車。乘車后根據(jù)其頭暈、惡心、嘔吐及其他不適等癥狀，在標(biāo)有0～10分的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)卡進行自我評分(評分方法參考北京武警總院單西征教授暈動病癥狀VAS評分及暈動病癥狀體征Grabiel評分)。 0分為無任何不適；1～3分為輕度不適，不影響精神狀態(tài)，可以堅持繼續(xù)坐車；4～6分為中度不適，影響精神狀態(tài)，但可繼續(xù)坐車；7～9分為重度不適，嚴重影響精神狀態(tài)，勉強可以堅持坐車；10分為嚴重不適，必須提前下車。乘車后2周內(nèi)進行前庭康復(fù)訓(xùn)練治療，每次訓(xùn)練時間約10～20 min，隔7 d訓(xùn)練1次，總共訓(xùn)練3次。

暈動病有4大癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、眩暈、頭痛等)；胃腸道癥狀(惡心、嘔吐等)；植物神經(jīng)癥狀(心慌、出汗、四肢冰冷)及其他癥狀(乏力、倦怠等)4方面。本研究發(fā)現(xiàn)有些個體暈動病各癥狀表現(xiàn)嚴重程度不一致，如惡心、嘔吐等胃腸道癥狀可以十分嚴重，但頭暈不明顯，按整體癥狀評分有缺陷。為提高研究的準(zhǔn)確性，本實驗對4大癥狀細化評分，按總分評估暈動病癥狀嚴重程度，4大癥狀總評分0～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度。本組所有受試者治療前癥狀評分均大于10分，最低得分11分，最高36分。其中11～20分17例(組I)，21～30分26例(組II)，31～40分19例(組III)，3組中平均年齡分別為(35．63±9．21)、(36．13±7．41)、(36.84±5．23)歲，年齡差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

所有受試者通過SRM-IV 前庭功能治療椅診療系統(tǒng)，按雙耳半規(guī)管所處空間平面進行精準(zhǔn)前庭康復(fù)訓(xùn)練。具體操作方法參照良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV)耳石復(fù)位操作方案?？偣灿?組刺激治療操作，分別為：左后右前半規(guī)管刺激、右后左前半規(guī)管刺激、左右水平半規(guī)管刺激、冠狀面旋轉(zhuǎn)刺激。為了使雙耳半規(guī)管得到最強最有效的刺激，前3組刺激平面分別與雙耳半規(guī)管平面平行，第4組刺激方案為雙耳半規(guī)管綜合向量刺激。

操作步驟：第1組操作與左后半規(guī)管BPPV“360°后空翻旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療操作”類似，受試者坐在轉(zhuǎn)椅上，先沿垂直軸向左轉(zhuǎn)45°，此時左后半規(guī)管平面與冠狀面相平行，轉(zhuǎn)椅沿冠狀面順時針旋轉(zhuǎn)120°，轉(zhuǎn)速180°/s,間歇5～10 s，再繼續(xù)旋轉(zhuǎn)120°，連續(xù)旋轉(zhuǎn)3次，轉(zhuǎn)完360°后回到坐位。在此次旋轉(zhuǎn)過程中，左后半規(guī)管內(nèi)淋巴液產(chǎn)生離壺腹流動，壺腹嵴發(fā)生偏移而產(chǎn)生興奮性前庭刺激；右側(cè)前半規(guī)管內(nèi)淋巴液產(chǎn)生向壺腹流動，產(chǎn)生抑制刺激。然后按此方式反方向再轉(zhuǎn)360°，此時左后半規(guī)管受到抑制刺激，右側(cè)前半規(guī)管受到興奮刺激，如此旋轉(zhuǎn)2圈后，左后及右前共軛半規(guī)管均同時受到興奮和抑制的強烈刺激。第2組操作與第1組相類似，但刺激的半規(guī)管換做右后左前半規(guī)管，使右后及左前共軛半規(guī)管同時受到興奮及抑制刺激。第3組操作與水平半規(guī)管 BPPV“360°旋轉(zhuǎn)復(fù)位治療操作”相類似，每次旋轉(zhuǎn)90°，間歇5～10 s，轉(zhuǎn)速180°/s,轉(zhuǎn)完360°后反方向再轉(zhuǎn)360°，同時刺激雙側(cè)水平半規(guī)管。第4組操作為雙耳半規(guī)管綜合向量刺激，受試者從坐位冠狀位順時針旋轉(zhuǎn)，每次旋轉(zhuǎn)90°，間歇5～10 s，轉(zhuǎn)速180°/s,轉(zhuǎn)完360°后反方向再轉(zhuǎn)360°。人體前庭器官在日常生活中對水平旋轉(zhuǎn)運動刺激已較適應(yīng)，同等強度刺激下相對垂直半規(guī)管較不敏感，因此為彌補該方案中水平旋轉(zhuǎn)刺激強度不足，加用第4種綜合向量刺激方案。整個訓(xùn)練刺激受試者戴有眼罩，采用坐位并用安全帶固定，能夠最大程度減少視覺和本體感覺輸入信息。且每次刺激治療時間短，單次刺激<1 s，采用間歇性刺激，整個刺激訓(xùn)練治療時間<10 min。在治療過程中，基本沒有受試者出現(xiàn)明顯的頭暈、惡心、嘔吐等不適，治療過程中受試者如有不適，可延長間歇時間，無法繼續(xù)訓(xùn)練治療者可中斷治療。

為防止出現(xiàn)誤差，所有受試者均為同一個有經(jīng)驗的醫(yī)生評分記錄、同一個有經(jīng)驗的技師進行治療操作。所有受試者在治療期間保持良好的心理、睡眠及身體健康狀態(tài)。

1.3 療效判定

治療后1周再次坐同樣的大巴車，再次VAS評分，參考Grabiel評分療效判定。0分為痊愈，癥狀評分等級降低2個級別(≥20分)及以上為顯著有效，降低1個級別(≥10分)及以上為有效，降低小于1個級別(<10分)為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后暈動病癥狀得分情況比較

本研究共納入62例受試者，從整體上看，所有受試者在精準(zhǔn)前庭功能康復(fù)訓(xùn)練后其暈動病癥狀得分較訓(xùn)練前明顯降低(8.18±4.67 vs 27.67±7.16)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中痊愈2例(3.2%)，顯效28例(45.2%)，有效16例(25.8%)，無效16例(25.8%)，總有效率74.2%。

3組受試者治療前后暈動病評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 3組暈動病受試者治療前后癥狀VAS評分比較 (例，

2.2 按暈動病癥狀嚴重程度分組，各組治療有效率比較

組I、組II、組III訓(xùn)練后總有效例數(shù)分別為5例、24例、17例。有效率分別為29.4%、92.3%、89.5%。3組受試者治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.98，P<0.05)，見表2。組II和組III治療效果較好，組I較差，但組II和組III差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

表2 3組暈動病受試者治療總體有效率比較 (例，%)

2.3 按性別分組對治療效果進行比較

本實驗女47例，男15例，總體治療有效女35例(74.0%)，男11例(73.3%)。男女受試者在治療前暈動病癥狀得分情況差別無統(tǒng)計學(xué)意義(22.23±8.38 vs 22.47±9.28，P>0.05)，按男女性別分組進行治療前后得分情況分析，男(22.23±8.38 vs 7.90±3.31；P<0.05)；女(22.47±9.28 vs 7.60±4.79；P<0.05)，兩組受試者治療前后評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但治療有效率，男女之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.008，P>0.05)。

2.4 按年齡分組對治療效果進行比較

本實驗中受試個體平均年齡36.8歲，按平均年齡線36歲分為兩組，36歲以下為青少年組，總共35例，治療有效的有30例(占83.4%)；36歲及以上為青中年組，總共27例，治療有效的有16例(占59.3%)。治療前后暈動病癥狀得分情況：青少年組(22.87±8.43 vs 4.03±8.32；P<0.05)，青中年組(21.83±8.18 vs 10.33±3.06；P<0.05)，兩組受試者治療前后評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后暈動病癥狀評分明顯降低;治療前暈動病癥狀得分情況差別無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后評分青少年組得分情況明顯較低(4.03±8.32 vs 10.33±3.06，P<0.05)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。從治療有效率比較，青少年組較青中年組高(χ2=5.57，P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著交通運輸技術(shù)的發(fā)展，乘坐交通工具已成為人類日常生活中不可缺少的一部分，暈動病的存在卻給人們帶來很大的不便和困擾。多年以來，諸多專家學(xué)者為了解決這個問題，從未停止對暈動病研究的腳步。目前已明確前庭系統(tǒng)作為運動感知和信息加工的核心，對暈動病癥狀的產(chǎn)生起主要作用。關(guān)于暈動病的發(fā)病機制，有眾多理論學(xué)說。Reason首次提出暈動病的感覺沖突理論, 這一理論認為, 暈動病不是孤立的前庭現(xiàn)象, 而是從視覺、前庭覺和本體感覺傳入的信息與個體的體驗不一致, 產(chǎn)生感覺信息沖突所致。人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)對以往的運動刺激有一定的儲存或記憶功能,假若受到新的運動刺激與原有的儲存信號一致, 沒有感覺信息沖突, 就不會產(chǎn)生暈動病癥狀; 如輸入信息與原有的儲存信息不一致,就會發(fā)生信息不匹配，這種信息不匹配現(xiàn)象會產(chǎn)生兩種結(jié)果：一種是產(chǎn)生暈動??；另一種結(jié)果是產(chǎn)生新的記憶和儲存,形成前庭適應(yīng)和習(xí)服。以上兩種作用何種占優(yōu)勢, 取決于運動刺激的強度和時間。高強度、長時間的運動刺激容易產(chǎn)生暈動病癥狀，而高強度短時間的反復(fù)間斷刺激容易產(chǎn)生適應(yīng)和習(xí)服。日常生活的低強度的前庭刺激，中樞系統(tǒng)不能夠有效識別并產(chǎn)生新的儲存記憶，難以產(chǎn)生適應(yīng)和習(xí)服，但高強度的前庭刺激，卻能快速產(chǎn)生前庭適應(yīng)和習(xí)服。前庭器官同時也有一個重要特點，就是“惰性”現(xiàn)象。普通前庭功能訓(xùn)練要積累50 h方可見效, 但衰退卻快得多, 停止訓(xùn)練5～7 d就會開始出現(xiàn)衰退現(xiàn)象，最多只能保持4個月[4-5]。精準(zhǔn)前庭康復(fù)訓(xùn)練治療屬高強度的前庭刺激，能夠較快產(chǎn)生適應(yīng)和習(xí)服，但也無法阻止衰退現(xiàn)象。為提高和鞏固療效，需要進行多次的刺激。

目前已有專業(yè)人員通過旋轉(zhuǎn)椅、離心機等對暈動病飛行員的“脫敏”訓(xùn)練治療[6]，但該訓(xùn)練方法對普通民眾暈動病的防治并不十分理想?？紤]有如下幾個原因：首先暈動病具有一定的特異性，對一種形式的運動刺激適應(yīng)后對其他形式的運動刺激仍會不耐受[7]；其次適應(yīng)效果僅能保持一定時間，經(jīng)過一定的間歇期后，適應(yīng)性可漸衰退[8]；最重要的是前庭適應(yīng)性訓(xùn)練需要眾多的專業(yè)設(shè)備，對普通患者來說，經(jīng)濟成本太高。因此尋找一種快速簡便、經(jīng)濟有效的前庭康復(fù)訓(xùn)練儀器和方法，是廣大暈動病患者的需求。自從全自動前庭功能治療椅治療問世后，眩暈專家們用該儀器治療BPPV及前庭性偏頭痛時發(fā)現(xiàn)患者原有的暈動病癥狀亦能明顯改善，證明了該儀器對治療暈動病有一定的效果。本實驗使用全自動前庭功能治療椅SRM-IV使人體在雙耳半規(guī)管平面旋轉(zhuǎn)，對雙耳半規(guī)管角加速度刺激，同時也存在對橢圓囊和球囊的刺激。根據(jù)流體動力學(xué)特點，刺激平面與半規(guī)管平面平行時，半規(guī)管內(nèi)淋巴液所受刺激強度最大，該種訓(xùn)練方式的刺激最為有效[9-10]。

暈動病易感性存在性別差異，門診中暈動病患男女比例約1∶3，女性比男性易患暈動病[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)暈動病與體內(nèi)雌激素波動有關(guān)，女性月經(jīng)期及圍絕經(jīng)期暈動病癥狀評分較排卵期高[12]。因此部分在月經(jīng)期和圍絕經(jīng)期女性易出現(xiàn)暈動病癥狀。但從治療效果看，男女無明顯差異。

一般認為，隨著年齡的增長，暈動病的前庭適應(yīng)性訓(xùn)練治療效果越來越差，兒童及青少年治療效果較老年人好，考慮與兒童前庭器官不穩(wěn)定性、適應(yīng)性較強有關(guān)；而老年人由于前庭器官老化、內(nèi)耳毛細胞萎縮，對頭部位置感知能力下降，其中樞系統(tǒng)對新的位置信息變化記憶能力減退，導(dǎo)致前庭適應(yīng)及習(xí)服功能減退。

本組治療無效患者共16 例，其中11例(68.8%)癥狀評分<15分、59歲女性患者2例，從以上數(shù)據(jù)我們可以看出，治療無效的近7成為癥狀較輕的個體，2例年齡接近60歲女性，考慮暈動病治療效果不佳與其癥狀較輕及年齡較大有一定的關(guān)系，符合相關(guān)文獻報道[4]。另有3例治療效果不佳原因尚未明確。

本研究1例患者，治療前暈動病評分36分，治療后評分1分，效果十分顯著，治療前乘坐公交車1～2站便會產(chǎn)生嚴重頭暈嘔吐，治療后可以坐7～8 h的長途客車無明顯癥狀。但1年后再次乘車時暈動病的癥狀再次出現(xiàn)，行VAS量表評分15分，考慮與其治療后未反復(fù)暴露刺激，導(dǎo)致前庭前庭適應(yīng)性衰退現(xiàn)象產(chǎn)生有關(guān)。

SRM-IV 前庭功能治療椅對暈動病雙耳半規(guī)管進行精準(zhǔn)前庭功能康復(fù)訓(xùn)煉治療近期效果明顯，能降低前庭敏感性，治療耐受性好，且無明顯不良反應(yīng)。但前庭器官有“惰性”，治療后需要反復(fù)乘車乘船等暴露刺激，才能鞏固長期療效。