兒童食管異物誤診及合并損傷的原因分析

張海港，竇訓(xùn)武

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 蘇州 215003)

食管異物是耳鼻咽喉頭頸外科常見急診。相較于成人，兒童食管異物在沒有目擊異物攝入的情況下，及時(shí)診斷和治療非常困難[1]。本研究旨在分析造成食管異物誤診及合并損傷的相關(guān)因素，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2011年3月—2019年3月我科收治的398例經(jīng)過硬質(zhì)食管鏡確診并治療的食管異物患者的臨床資料，包括性別、年齡、異物吞入事件目擊史、異物嵌頓時(shí)間、嵌頓位置、臨床癥狀、異物透光性質(zhì)、異物形狀、異物性質(zhì)、誤診、合并損傷。

1.2 分組及合并損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)治療史，病例被分為及時(shí)診斷組(A組)和誤診組(B組)。A組標(biāo)準(zhǔn)：首診確診并治療的患者；B組標(biāo)準(zhǔn)：首診未能確診食管異物，誤診為胃腸道感染、支氣管炎等并給予治療的病例。食管異物合并損傷的分級(jí)依據(jù)Zargar分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí):食管黏膜正常；Ⅰ級(jí):食管黏膜水腫充血；Ⅱ級(jí):表層有分泌物或淺表潰瘍、深部或周邊損傷；Ⅲ:食管有局部或散在壞死、食管廣泛壞死[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPPS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量采用t檢驗(yàn)，分類變量采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，合并損傷相關(guān)因素分析采用Logistic二元回歸分析，食管合并損傷程度采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入食管異物398例，其中男239例，女159例；年齡0.25～14.58歲，中位數(shù)年齡2.58歲。約75%的患者年齡<5歲，1～2歲是發(fā)病的高峰年齡。86.9%(346例)的病例可以提供異物吞入事件目擊史，13.1%(52例)不能提供目擊史。異物嵌頓時(shí)間1 h至2個(gè)月，其中71.8%(286例)<1 d，17.1%(68例)為1～3 d，11.1%(44例)≥3 d。81.9%(326例)的食管異物嵌頓于食管入口，16.6%(66例)的異物嵌頓于食管中段，嵌頓于食管下段者僅占1.5%(6例)。79.4%(316例)的患者以消化道癥狀為主訴，4%(16例)的患者以呼吸道癥狀為主訴，15.8%(63例)的患者以疼痛、發(fā)熱等其他癥狀為主訴，約0.8%(3例)病例異物嵌頓后無任何癥狀。64.1%(255例)異物為非透光，35.9%(143例)的異物為透光性異物。鈍性異物309例，銳性異物89例。

2.1 A組和B組的數(shù)據(jù)分析

兩組平均年齡、有目擊史、主訴消化道及呼吸道癥狀占比經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。主訴其他癥狀、異物透光性、性別方面兩組經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 A組和B組相關(guān)項(xiàng)目數(shù)據(jù)比較 [例(%)]

2.2 合并損傷的相關(guān)因素分析

398例患者中，72.6%(289例)無食管損傷，27.4%(109例)出現(xiàn)合并損傷，其中Ⅰ級(jí)損傷22.1%(88例)、Ⅱ級(jí)損傷2.3%(9例)、Ⅲ級(jí)損傷3.0%(12例)，見圖1。Ⅲ級(jí)損傷分別為4例氣管食管瘺、4例縱隔氣腫、2例食管周圍膿腫、1例頸部膿腫、1例皮下氣腫。

圖1 食管合并損傷分布圖

將合并損傷(無合并損傷=0，有合并損傷=1)作為因變量，年齡、異物嵌頓時(shí)間(<1 d=1，1～3 d=2，>3 d=3)、嵌頓位置(食管入口=1，食管中段=2，食管下段=3)、異物形狀(鈍性=0，銳性=1)作為自變量，進(jìn)行Logistic二元回歸分析。異物嵌頓時(shí)間、嵌頓位置、異物形狀和合并損傷呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。年齡和合并損傷無顯著正相關(guān)(P>0.05),見表2。

表2 合并損傷相關(guān)因素分析

2.3 異物種類和合并損傷

依據(jù)異物種類將異物分為金屬(硬幣、金屬片、鐵絲、彈簧、拉鏈、發(fā)夾)、骨片(魚骨、雞骨、豬骨)、塑料(塑料片、瓶蓋、玩具)、軟食(果肉、肉類)、硬食(果殼、果核)、紐扣電池、磁鐵。不同種類典型異物圖片見圖2～7。其中紐扣電池的合并損傷發(fā)生率100%，Ⅲ級(jí)損傷的比率33.3%，為所有異物種類中比率最高。硬食類次之，所含3例Ⅲ級(jí)損傷均為棗核所致，其中1例是縱隔氣腫，2例食管周圍膿腫(表3)。

表3 不同異物種類合并損傷的比率 [例(%)]

3 討論

兒童食管異物多發(fā)生于1～2歲的嬰幼兒[3]，42%的患者年齡為7～12個(gè)月，38%的患者年齡為1～2歲[4]。

語前兒童，年齡越小，越缺乏自主表達(dá)能力。其病史及癥狀多為監(jiān)護(hù)人代訴，給臨床醫(yī)生診斷帶來挑戰(zhàn)。我們統(tǒng)計(jì)的398例食管異物患者，年齡0.25～14.58歲，中位數(shù)年齡2.58歲。約75%的患者年齡<5歲，1～2歲是發(fā)病的高峰年齡。B組平均年齡1.97歲，小于A組平均年齡3.98歲，且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提醒我們，低齡患兒容易出現(xiàn)誤診的情況。

異物吞入事件目擊史是影響診斷的重要因素。大約有78%的患者有異物吞入目擊史，其中80%可在24h內(nèi)確斷[5]。本研究顯示，約86.9%的患者可以提供目擊史。A組目擊史占比92.4%，高于B組的20%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，病史中應(yīng)該詳細(xì)追溯是否有異物吞入事件發(fā)生，對(duì)及時(shí)診斷有著重要意義。

兒童食管異物的臨床癥狀各異，也給確診帶來困難。曾有報(bào)道，在食管異物患者中，76%的患者以呼吸系統(tǒng)癥狀為主訴，如呼吸窘迫、哮喘、咳嗽；22%的患者以胃腸道癥狀為主訴，如惡心、嘔吐和吞咽困難。極少數(shù)患者沒有臨床癥狀[4]。這和我們的研究結(jié)果一致。由此可知，隨著主訴癥狀由消化道系統(tǒng)轉(zhuǎn)為呼吸系統(tǒng)，誤診的情況可能會(huì)出現(xiàn)。

X線平片檢查在消化道異物的診斷中非常重要。既往研究表明，約63%～85%的食管異物在胸片上可見[6]。我們的研究結(jié)果顯示，64.1%的食管異物為非透光性，可以通過頸胸部正側(cè)位X線檢查確診。35.9%的異物為透光性異物，可以通過頸胸部CT平掃確診。異物的透光性并不是造成誤診的原因，所有懷疑異物吞入的兒童都要進(jìn)行頸、胸部正側(cè)位X光檢查，以確定是否存在不透光異物。當(dāng)頸側(cè)位片顯示咽后間隙變寬、頸部和上胸段氣管前移并變窄、有明顯的占位效應(yīng)時(shí)及頸部膿腫抗感染治療效果不佳時(shí)[7]，學(xué)齡前兒童新發(fā)的喘息、吞咽困難以及對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)時(shí)[8]，建議CT檢查。CT比平片顯示出更好的敏感性，特別是在進(jìn)行靜脈造影三維重建時(shí)，其總體敏感性為90%～100%，對(duì)異物的檢測(cè)特異性為93.7%～100%[9]。CT還可以評(píng)估異物的形狀、大小、位置和相關(guān)并發(fā)癥，例如穿孔、縱隔炎、膿腫形成和瘺管形成等，為診斷和調(diào)整治療方案提供參考。

食管異物會(huì)產(chǎn)生局部炎癥，并導(dǎo)致黏膜和肌肉糜爛，約2%的患者出現(xiàn)食管穿孔[4]。當(dāng)異物或者局部炎癥產(chǎn)生占位效應(yīng)的時(shí)候，氣管受壓迫而出現(xiàn)慢性咳嗽、喘鳴，并且造成氣管軟化[10-11]。其他嚴(yán)重并發(fā)癥如縱隔炎、主動(dòng)脈食管瘺、氣管食管瘺，甚至死亡[12-14]，也多有報(bào)道。

當(dāng)異物嵌頓超過24 h，合并損傷、產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[15]。我們?cè)诤喜p傷的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn)，異物嵌頓時(shí)間和合并損傷呈顯著正相關(guān)。嵌頓位置和合并損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素呈顯著正相關(guān)。有研究表明，約73%的食管異物嵌頓在食管入口[16]。我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，大約81.9%的食管異物嵌頓于食管入口，16.6%的異物嵌頓于食管中段，嵌頓于食管下段者僅占1.5%，這和既往報(bào)道相符。銳性異物容易刺入食管肌層并遷移，從而產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[12]，我們的研究也證明了這一點(diǎn)。

食管異物種類繁多，其中紐扣電池的并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度為所有異物種類中最高。硬食類異物次之，如棗核類尖銳食物，也要警惕損傷以及并發(fā)癥的可能性。

總之，語前兒童缺乏自主表達(dá)能力，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)向監(jiān)護(hù)人追溯異物吞入事件目擊史。其臨床表現(xiàn)多樣，X線或者CT檢查是必要的。嵌頓時(shí)間的增加和異物的尖銳度意味著合并損傷以及并發(fā)癥的發(fā)生。所有異物種類中，紐扣電池是最為危險(xiǎn)的物品。這需要臨床醫(yī)生付出更多的耐心和細(xì)心。