卡貝縮宮素對瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)后出血量、凝血指標及預后的影響*

劉芳，許云波

（1.湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北武漢430070；2.鄂東醫(yī)療集團黃石市婦幼保健院新生兒科，湖北黃石435000）

產(chǎn)后出血是嚴重的分娩并發(fā)癥之一，在我國產(chǎn)婦死亡原因中排第一位，隨著剖宮產(chǎn)率上升，產(chǎn)后出血發(fā)生率也逐漸增高[1]。產(chǎn)后出血的原因包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙和胎盤因素等，其中，子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血的最主要原因[2]。目前，臨床上常采用縮宮素、卡前列腺素氨丁三醇等促子宮收縮藥物以預防產(chǎn)后出血[3]。疤痕子宮是產(chǎn)后出血的重要危險因素之一，當前臨床對瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術后出血的研究較少，基于此，本研究對接受剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦于胎兒娩出后給予注射卡貝縮宮素，探究其對剖宮產(chǎn)后出血量、凝血指標及預后的影響，旨在探討瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)后出血的預防，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年12月于湖北省婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)術的182 例瘢痕子宮產(chǎn)婦，按不同治療方法分為卡貝縮宮素組和縮宮素組，分別有92 和90 例。卡貝縮宮素組產(chǎn)婦年齡22～38 歲，平均（28.6±5.2）歲；孕周36～41 周，平均（37.9±2.5）周；平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次?？s宮素組產(chǎn)婦年齡22～37 歲，平均（28.4±5.1）歲；孕周37～41 周，平均（37.8±2.4）周；平均產(chǎn)次（1.2±0.4）次。納入標準：①符合瘢痕子宮妊娠診斷標準[4]；②具有明顯剖宮產(chǎn)手術指征且產(chǎn)婦及其家屬要求行剖宮產(chǎn)手術；③超聲等影像學檢查確認子宮下段肌層較??；④產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重盆腔感染產(chǎn)婦；②凝血功能異常產(chǎn)婦；③合并胎盤胎膜殘留、兇險型前置胎盤產(chǎn)婦；④嚴重肝腎疾病產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒后，取原橫行切口，將原手術疤痕切除，打開腹壁進入腹腔，行止血、護皮操作。切開子宮肌層，刺破羊膜囊，將羊水吸凈，延長子宮切口后取出胎兒。卡貝縮宮素組胎兒娩出后注射卡貝縮宮素液[輝凌制藥（中國）有限公司，國藥準字H20093500]100 μg，靜脈推注，注射時間＞1 min，1 次/d。縮宮素組胎兒娩出后注射縮宮素液[成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準字H51021982]100 μg，靜脈推注，注射時間＞1 min，1 次/d。胎盤胎膜完整剝離后清理宮腔，待確定沒有明顯出血后，縫合子宮，關閉腹腔。

1.3 療效評價

記錄并計算兩組產(chǎn)婦術中、術后2 h 和術后24 h的出血量，出血量計算采用稱重法聯(lián)合容積法，以紗布墊血量、吸引器內血量和陰道積血排放量為實際出血量，出血量=（接血敷料濕重-接血前敷料干重）/1.05，比較兩組出血量差異[5-6]。

術后24 h 抽取兩組產(chǎn)婦肘靜脈血5 ml，肝素鈉抗凝，4℃保存，以3 500 r/min 離心15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）檢測血清丙二醛（Malondialdehyde,MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase,GSH-Px）和過氧化氫酶（Catalase,CAT）水平，比較兩組產(chǎn)后應激指標差異。

術前、術后24 h 采集兩組產(chǎn)婦肘靜脈血5 ml，以3 500 r/min 離心10 min，采用貝克曼全自動血凝分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司）檢測纖維蛋白原（Fibrinogen,Fib）、凝血酶凝固時間和激活部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time,APTT）水平，比較兩組凝血指標變化差異。

采用彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子醫(yī)療器械有限公司）檢測產(chǎn)婦術后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度，比較兩組子宮肌層厚度差異。統(tǒng)計兩組術后出現(xiàn)心率加快、血壓升高、惡心嘔吐、面色潮紅等不良反應例數(shù)，比較不良反應率差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中、術后出血量比較

兩組術中、術后出血量比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組低。見表1。

表1 兩組術中、術后出血量比較 （ml，±s）

表1 兩組術中、術后出血量比較 （ml，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90術中出血量183.75±39.28 312.63±62.79 16.639 0.000術后2 h出血量197.81±42.37 278.06±57.42 10.745 0.000術后24 h出血量246.17±46.51 392.73±69.28 16.789 0.000

2.2 兩組術后應激指標比較

兩組術后應激指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組MDA 水平較縮宮素組低，SOD、GSH-px 和CAT 較縮宮素組高。見表2。

表2 兩組術后應激指標比較 （±s）

表2 兩組術后應激指標比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 MDA/（μmol/L）6.02±1.12 8.73±1.57 13.428 0.000 SOD/（u/L）412.62±51.73 336.85±47.28 10.308 0.000 GSH-px/[nmol/（min·ml）]453.29±52.16 381.64±46.28 9.795 0.000 CAT/（u/L）391.58±45.07 327.45±43.52 9.762 0.000

2.3 兩組手術前后凝血指標差值比較

兩組手術前后凝血指標差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組大于縮宮素組。見表3。

表3 兩組手術前后凝血指標差值比較 （±s）

表3 兩組手術前后凝血指標差值比較 （±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90 Fib/（g/ml）1.31±0.26 0.63±0.21 19.385 0.000凝血酶凝固時間/s 12.76±3.78 9.39±3.51 6.229 0.000 APTT/s 22.31±4.69 13.83±4.02 13.084 0.000

2.4 兩組術后子宮肌層厚度比較

兩組術后子宮肌層厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），卡貝縮宮素組較縮宮素組厚。見表4。

表4 兩組術后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

表4 兩組術后子宮肌層厚度比較 （mm，±s）

組別卡貝縮宮素組縮宮素組t 值P 值n 92 90子宮前壁8.36±1.13 6.59±1.25 10.025 0.000子宮后壁8.21±1.07 6.96±1.31 7.057 0.000子宮前壁8.72±1.25 7.34±1.49 6.775 0.000

2.5 兩組術后不良反應比較

兩組術后不良反應率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.204，P=0.652）。見表5。

表5 兩組術后不良反應比較

3 討論

疤痕子宮妊娠增加了子宮破裂的風險，因而失去了行陰道順產(chǎn)的可能性。剖宮產(chǎn)術后出血率在20%左右，而瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術后出血率會增加數(shù)倍[7]。瘢痕子宮妊娠由于子宮瘢痕部位存在內膜缺陷，分娩時容易出現(xiàn)宮縮乏力，導致產(chǎn)后出血[8]。子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血的主要因素，因此，降低瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血率關鍵是預防因宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血。目前，臨床上通常用宮縮劑預防宮縮乏力性產(chǎn)后出血，縮宮素是廣泛應用于預防產(chǎn)后出血的宮縮劑，能直接作用于子宮平滑肌，提高細胞鈣離子濃度，促進平滑肌收縮，但其半衰期短，在預防產(chǎn)后出血方面效果并不穩(wěn)定，因此，縮宮素用于預防瘢痕子宮妊娠產(chǎn)后出血具有一定局限性[9-11]?？ㄘ惪s宮素是一種人工合成肽類激素，能與子宮平滑肌的宮縮受體結合，實現(xiàn)子宮肌肉強制性收縮，有效壓迫血管并止血[12]。同時，卡貝縮宮素是長效縮宮素，起效快，作用時間長達12 h。本研究結果顯示，卡貝縮宮素組產(chǎn)婦術中、術后2 h 和術后24 h 出血量均少于縮宮素組，差異有統(tǒng)計學意義，結果表明卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)能促進子宮強直性收縮，迅速關閉子宮下段血竇，藥效時間長，減少產(chǎn)后出血量。

產(chǎn)后大量出血會引起產(chǎn)婦全身發(fā)生氧化應激反應，人體會受到大量氧化代謝物的損害，同時會影響凝血功能，增加產(chǎn)后出血量。MDA、SOD、GSH-px 和CAT 是常用的應激指標，其中，MDA 是氧化代謝產(chǎn)物，其水平與產(chǎn)后出血量密切相關；SOD、GSH-px 和CAT 是抗氧化作用指標，機體大量出血后釋放過多的氧化代謝物要消耗過多抗氧化因子，使血液中抗氧化物缺乏[13-15]。本研究中卡貝縮宮素組產(chǎn)婦術后MDA 水平低于縮宮素組，SOD、GSH-px 和CAT 均高于縮宮素組，差異有統(tǒng)計學意義，揭示卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)可減少產(chǎn)后出血，緩解應激反應，減輕對人體的傷害。Fib、凝血酶凝固時間和APTT 是常用凝血指標，用于診斷出血性疾病。Fib 屬于血液凝固因子，同血漿黏滯度具有相關性，F(xiàn)ib 水平升高則會導致血栓形成[16]。凝血酶凝固時間能反映人體內抗凝物質，正常時間為16～18 s，時間延長＞3 s 表明凝血異常[17]。APTT 反映內源性凝血狀態(tài)，時間降低表明產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)并形成血栓，影響產(chǎn)后恢復，而超過正常時間不利于產(chǎn)后止血[18]。術后兩組凝血指標均降低，且卡貝縮宮素組手術前后指標變化差值均大于縮宮素組，差異有統(tǒng)計學意義，結果表明卡貝縮宮素可加快血小板聚集，改善瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦的凝血功能?？ㄘ惪s宮素組產(chǎn)婦術后子宮前壁、子宮后壁和宮底壁厚度均厚于縮宮素組，結果揭示卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術宮縮效果更好，利于止血。本研究兩組術后的不良反應率比較，差異無統(tǒng)計學意義，且均得到有效緩解，說明卡貝縮宮素用于疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)預防產(chǎn)后出血是安全可靠的。

綜上所述，卡貝縮宮素用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)能夠有效減少出血量，緩解應激反應，改善凝血功能，提高子宮肌層厚度，減少不良反應，具有臨床推廣價值。