腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)聯(lián)合胸部小切口吻合并淋巴結(jié)清掃的臨床研究

李寶平，王新團(tuán)

（1.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院腫瘤外科，陜西咸陽(yáng)712099；2.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院肝膽胰脾外科，陜西咸陽(yáng)712099）

胃癌在全世界常見惡性腫瘤中排第四位。近年來(lái)，食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）在胃癌中占比逐年升高。既往研究[1]報(bào)道，AEG擴(kuò)散快，預(yù)后差，治療方案與近端胃癌相似。AEG的治療方式是手術(shù)切除加D2淋巴結(jié)清掃，腹腔鏡根治術(shù)是否應(yīng)作為治療AEG的標(biāo)準(zhǔn)方法仍存在爭(zhēng)議[2]。腹腔鏡治療的技術(shù)難點(diǎn)包括：淋巴結(jié)清掃范圍、食管端切緣齊整、血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜和吻合方式特殊，因操作難度較大，使其發(fā)展受到了一定的限制[3]。腹腔鏡AEG根治術(shù)聯(lián)合胸部小切口吻合并淋巴結(jié)清掃是否可以有效解決以上技術(shù)難點(diǎn)，尚未得到證實(shí)。本研究旨在探討腹腔鏡AEG根治術(shù)聯(lián)合胸部小切口吻合并淋巴結(jié)清掃的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。通過Gpower v3.1計(jì)算確定參與者的數(shù)量，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，中位效應(yīng)大小為0.25，顯著性水平為0.05，冪為0.8，根據(jù)最小測(cè)量值，最少需要45 個(gè)參與者，考慮到10%脫落率，隨機(jī)選取2018年6月－2019年6月咸陽(yáng)市中心醫(yī)院經(jīng)胸部CT、電子胃鏡和病理活檢等檢查均明確診斷為AEG，且符合AEG 診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的患者50 例。將50 例患者按照手術(shù)順序標(biāo)號(hào)后，采用電腦隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組。實(shí)驗(yàn)組中，男16 例，女9 例，年齡（59.9±7.6）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）（24.8±2.4）kg/m2，病理分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期9 例，腫瘤直徑（3.5±1.4）cm，行腹腔鏡AEG 根治術(shù)聯(lián)合胸部小切口吻合并淋巴結(jié)清掃；對(duì)照組中，男15例，女10例，年齡（61.2±5.5）歲，BMI（24.3±2.6）kg/m2，病理分期：Ⅰ期4 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期10 例，腫瘤直徑（3.4±1.5）cm，行常規(guī)腹腔鏡AEG 根治術(shù)治療。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究階段無(wú)脫落病例，術(shù)前患者全部簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫物小于5 cm；②可耐受開腹、腹腔鏡手術(shù)，無(wú)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅳ期AEG患者；②合并有其他器官并發(fā)癥；③其他胸腹疾病手術(shù)史患者。

1.2 方法

為消除術(shù)中出現(xiàn)的人為技術(shù)誤差，由兩名熟練開展腹腔鏡AEG 根治術(shù)的外科醫(yī)師組建同一團(tuán)隊(duì)為兩組患者進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)留置胃管和尿管，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。兩組患者均行氣管插管全身麻醉，采用頭高足低的右轉(zhuǎn)身側(cè)仰臥位。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用常規(guī)四孔法，進(jìn)入腹腔后觀察腫瘤的大小、位置和周圍侵犯情況，確定可以切除后，應(yīng)用超聲刀打開大網(wǎng)膜，向左延伸，直至賁門處，再用Hem-o-lock 夾分別結(jié)扎，夾閉胃短及胃后血管，剪刀剪斷后，用4-0 普理靈縫線在小紗條的保護(hù)下，縫合牽拉起肝左葉并懸吊，以充分顯露術(shù)野，然后打開小網(wǎng)膜，向左延伸，直至賁門處，用Hem-o-lock 夾結(jié)扎并離斷胃左血管（附圖A），切開賁門附近的腹膜返折，清掃D2 組淋巴結(jié)（附圖B），充分游離食管腹段后，標(biāo)記預(yù)切斷線，于左胸第7肋間切一長(zhǎng)約5 cm 的小切口，進(jìn)胸后，清掃食管下端周圍縱隔淋巴結(jié)，在預(yù)切斷線處切斷食管下端，食管側(cè)置入管型吻合器抵釘座，荷包縫合后切除近端胃，縫合胃遠(yuǎn)端呈管狀，應(yīng)用管型吻合器將胃遠(yuǎn)端與食管側(cè)吻合（附圖C）。所有患者均選擇該吻合方式，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否放置引流管。

附圖 手術(shù)過程Attached fig.Operation process

1.2.2 對(duì)照組標(biāo)記預(yù)切斷線之前的步驟同實(shí)驗(yàn)組，在預(yù)切斷線處切斷食管下端，必要時(shí)打開膈肌，直線切割閉合器在預(yù)切斷線處切斷賁門，用直線切割閉合器切斷近端胃后，移除標(biāo)本，將食管側(cè)和胃遠(yuǎn)端各打開一直徑1 cm 的小孔，直線切割閉合器兩臂插入兩小孔后切割閉合，再用4-0普理靈縫線縫合關(guān)閉殘余開口。所有患者均選擇遠(yuǎn)端胃與食管側(cè)吻合方式，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和治療前后生活質(zhì)量等情況。其中生活質(zhì)量評(píng)估采用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究組研制的36 條簡(jiǎn)明健康狀況量表（36-item short form，SF-36）（漢化版）[4]進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要包括生理健康和心理健康兩大類，8個(gè)模塊。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

所有患者手術(shù)均取得成功，無(wú)術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例，術(shù)后標(biāo)本殘端均為陰性。兩組患者術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目較對(duì)照組多，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組肺部感染1 例，給予抗感染治療后痊愈；胃排空障礙及反流性食管炎各1例，經(jīng)內(nèi)科藥物治療痊愈；切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈。對(duì)照組肺部感染1 例，給予抗感染治療后痊愈；胃排空障礙1 例，反流性食管炎2例，均經(jīng)內(nèi)科藥物治療后痊愈；切口感染3 例，換藥后痊愈；1 例吻合口瘺患者，通過超聲放置引流管充分引流，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后愈合；另1例吻合口瘺患者開腹手術(shù)清除感染、壞死組織后，雙套管持續(xù)沖洗，負(fù)壓引流管充分引流后痊愈；2例吻合口狹窄患者，經(jīng)食管擴(kuò)張?zhí)綏l多次擴(kuò)張后痊愈。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前SF-36量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組SF-36 量表評(píng)分明顯較對(duì)照組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative quality of life score between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of postoperative quality of life score between the two groups （score，±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別實(shí)驗(yàn)組（n=25）對(duì)照組（n=25）t值P值術(shù)前63.0±2.1 62.6±2.4 1.33 0.190術(shù)后6個(gè)月85.5±2.4?76.3±1.0?3.81 0.000

3 討論

據(jù)研究[5]報(bào)道，我國(guó)胃癌的發(fā)生率及死亡率一直居高不下，特別是AEG 的發(fā)病率在逐年升高。AEG發(fā)病隱匿，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已至中晚期，預(yù)后較差。目前，手術(shù)是治療AEG 的主要手段，其中手術(shù)規(guī)范化、安全性和遠(yuǎn)期療效是圍手術(shù)期的關(guān)鍵。Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約18%，胸腹聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞膈肌和肋弓，易導(dǎo)致腹腔清掃受限[6]。術(shù)中若做胸腹兩切口，雖然能清掃更多的淋巴結(jié)，讓切除更徹底，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中需由平臥位改為右側(cè)臥位，還要進(jìn)行兩次消毒鋪單，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。有研究[7]顯示，接受腹腔鏡手術(shù)的患者較接受開放性手術(shù)的患者出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且淋巴結(jié)清掃范圍有限，無(wú)法保證足夠的切緣。本研究旨在尋找一種創(chuàng)傷小又能完成淋巴結(jié)清掃并保證腫瘤切緣干凈的手術(shù)方式，即在術(shù)中不翻身的情況下，行腹腔鏡AEG 切除聯(lián)合左胸小切口吻合術(shù)并淋巴結(jié)清掃，并將此術(shù)式與常規(guī)腹腔鏡AEG 根治術(shù)并淋巴結(jié)清掃進(jìn)行比較，結(jié)果表明：新術(shù)式具有安全性高、時(shí)間短、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

本研究主要的觀察指標(biāo)為淋巴結(jié)清掃數(shù)量。AEG一般高發(fā)于齒狀線上下5 cm 左右的食管與胃賁門交界處。由于賁門所在位置特殊，AEG 的淋巴轉(zhuǎn)移主要途徑為胸腔和腹腔。早中期轉(zhuǎn)移至腹腔，晚期易轉(zhuǎn)移至胸腔。張水龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡AEG根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（16±3）個(gè)，與本研究有差異。筆者認(rèn)為，本研究采用在患者胸部增加一個(gè)小切口的方法，擴(kuò)大了手術(shù)視野，避免了因操作復(fù)雜導(dǎo)致單純腹腔鏡不能徹底切除胸腔病變和無(wú)法徹底清掃胸腔淋巴結(jié)的缺點(diǎn)。

有研究[9]證實(shí)，常規(guī)腹腔鏡AEG根治術(shù)較開放性手術(shù)更安全有效，但手術(shù)時(shí)間較開放性手術(shù)長(zhǎng)。筆者發(fā)現(xiàn)，行單純腹腔鏡AEG 根治術(shù)切除食管下段時(shí)，手術(shù)過程繁瑣，技術(shù)要求高，切口吻合過程較為復(fù)雜，確實(shí)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但筆者經(jīng)過思考，決定在胸部增加一環(huán)形小切口，以保證良好的切緣，便于食管下段的吻合。通過與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明：增加胸部切口可以減少手術(shù)時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度。

術(shù)后并發(fā)癥對(duì)患者總生存期和無(wú)病生存期有重要影響。因此，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)手術(shù)安全性和患者長(zhǎng)期生存至關(guān)重要。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，單純腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的開腹開胸手術(shù)。為進(jìn)一步分析新術(shù)式與單純腹腔鏡AEG 根治術(shù)的差異，本研究對(duì)比了兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者總并發(fā)癥發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組（16.0%和44.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)組患者增加了胸部小切口，從而改善了單純腹腔鏡繁瑣的吻合技術(shù)、解決了切緣顯露不充分和淋巴結(jié)清掃范圍受限等缺點(diǎn)；兩組患者術(shù)前SF-36 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，由于實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低和住院時(shí)間短，患者能更快地投入到正常生活與工作中。

從技術(shù)角度來(lái)講，腹腔鏡手術(shù)視野開闊，手術(shù)精度高，能精確地離斷組織，出血量少，還能減少術(shù)后切口感染、肺部感染和腹腔損傷等。筆者認(rèn)為，本術(shù)式對(duì)于老年、心肺功能耐受差、腫瘤已伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡AEG 根治術(shù)聯(lián)合胸部小切口吻合并淋巴結(jié)清掃，能縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全方位改善患者的生存質(zhì)量。由于本階段的研究沒有比較患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，有待進(jìn)一步的前瞻性研究來(lái)證實(shí)本術(shù)式對(duì)患者總生存期和無(wú)病生存期的影響。