3D可視化技術(shù)在腹腔鏡下腎錯構(gòu)瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用

劉建，鞏昱辰，張波，甘宇，李冰晟，何垚，陳志

（1.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518067；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南長沙410008）

腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種腎良性腫瘤，由不同比例的成熟脂肪組織、厚壁血管和平滑肌組成[1]，發(fā)病率為0.13%，女性多發(fā)，高發(fā)年齡為40～60 歲[2-3]。醫(yī)師基于病灶大小和癥狀的存在決定治療方案，對于有癥狀、懷疑惡性腫瘤和大腫瘤（>40 mm）的患者以及育齡的婦女需要積極干預(yù)。由于腎錯構(gòu)瘤在手術(shù)中容易破裂出血，導(dǎo)致手術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)辨識不清，容易造成大出血甚至導(dǎo)致腎切除術(shù)[4]。因此，外科醫(yī)生術(shù)前需要全面了解患者的解剖結(jié)構(gòu)信息。3D 可視化技術(shù)是一門新型的術(shù)前輔助技術(shù)，經(jīng)軟件三維重建后，可以通過電腦或手機軟件觀察腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系[5]。筆者將3D可視化技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下腎錯構(gòu)瘤剜除術(shù)中，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2019年3月－2021年3月65例診斷為腎錯構(gòu)瘤、并于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡下腎錯構(gòu)瘤剜除術(shù)的患者的臨床資料，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。其中，37例先行3D重建再行腹腔鏡手術(shù)（3D 重建組），28 例行傳統(tǒng)CT 后再行腹腔鏡手術(shù)（CT 組）。納入標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前CT 檢查腫瘤長徑大于40 mm。本研究經(jīng)過中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。所有患者均無明顯臨床癥狀，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 CT掃描及三維重建

65例患者均采用64排螺旋CT掃描，掃描間隔為5 mm，增強掃描包括皮質(zhì)期、髓質(zhì)期及排泄期。37例患者行3D重建，所有CT圖像數(shù)據(jù)以醫(yī)學(xué)格式傳輸?shù)綌?shù)字成像和通信系統(tǒng)，然后進(jìn)行分割和重建，使用醫(yī)學(xué)影像三維可視化系統(tǒng)（Yorktal，中國）生成3D圖像。導(dǎo)入重建模型數(shù)據(jù)后，外科醫(yī)生可以使用E3D三維數(shù)字醫(yī)療云平臺觀察腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。圖像中腫瘤、腎臟、局部動脈和靜脈用不同的顏色區(qū)分。該系統(tǒng)可以實現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、放大、刪除和透明化手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。見附圖。

附圖 典型病例CT圖像和3D重建模型Attached fig.Computed tomographic images and the three-dimensional visualization model of typical case

1.3 手術(shù)方法

患者氣管插管，全身麻醉，取健側(cè)折刀位，于腋后線12肋緣下切開皮膚約1.5 cm，用血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙緊貼腹壁作鈍性分離，并將腹膜推向腹側(cè)中線。分別于腋中線骼脊上方2 cm、腋前線肋緣下、腋后線第12肋下置入3個Trocar，呈等腰三角形分布。置入觀察鏡及操作器械，于腰大肌前方，縱行打開腎周筋膜及脂肪囊。通過術(shù)前CT 及3D 重建了解腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系后，沿腎臟表面游離直至暴露瘤體表面，游離出腎蒂，血管夾夾閉腎動脈，使用電鉤沿腫瘤邊緣切開腎包膜，沿腫瘤包膜與腎實質(zhì)之間平面繼續(xù)向深處游離。當(dāng)出現(xiàn)出血影響操作視野時，以電棒或彎鉗燒灼止血，用腹腔鏡取石鉗將腫瘤組織分塊夾出，松開血管夾，確認(rèn)無活動性出血及殘留腫瘤組織，觀察導(dǎo)尿管內(nèi)無血尿證明無集合系統(tǒng)損傷，再在創(chuàng)面行多層連續(xù)縫合，待無出血后常規(guī)留置后腹腔引流管，退出Trocar，關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用例表示，采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者腫瘤位置（左側(cè)/右側(cè)）、腫瘤數(shù)量（單發(fā)/多發(fā)）、腫瘤長徑、術(shù)中腎動脈阻斷時間及術(shù)后住院日比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），3D 重建組較CT 組手術(shù)時間更短[（136.0±38.3）和（164.5±50.1）min，P=0.012]，且術(shù)中出血量更少[（155.7±51.6）和（145.4±38.9）mL，P=0.013]，65 例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血及漏尿。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative indexes between the two groups

3 討論

多數(shù)腎錯構(gòu)瘤患者無明顯癥狀，多由體檢發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)小于40 mm 的錯構(gòu)瘤無癥狀，可保守處理[6]，或者行射頻消融術(shù)[7]，隨著腫瘤的生長，胃腸道受壓可能引起消化道癥狀，或在腹部可捫及腫塊。腫塊在超聲下呈高回聲伴聲影，但不具有特異性，CT 是診斷腎錯構(gòu)瘤最常用的方法，具有良好的特異性和敏感性[8-9]。當(dāng)腎錯構(gòu)瘤直徑大于40 mm 時，其主要并發(fā)癥是腫瘤破裂引起的腹膜后出血（Wunderlich 綜合征）[10-11]，表現(xiàn)為一種自發(fā)性、非創(chuàng)傷性、包膜下、腎周出血，典型的臨床三聯(lián)征包括急性腰痛、單側(cè)腰部包塊和低血容量性休克（Lenk’s 三聯(lián)征）[12]。特別是對于有持續(xù)出血或直徑大于40 mm的腫瘤，腹腔鏡下腎部分或全部腎切除是首選的治療方法[2，13-14]。但由于腎錯構(gòu)瘤血管豐富，術(shù)中較易出血，需要術(shù)中阻斷腎動脈，準(zhǔn)確地找到并夾閉腎動脈及變異腎動脈是減少出血的關(guān)鍵。

目前，除了泌尿外科，越來越多的科室開展3D可視化技術(shù)[15-17]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，為外科領(lǐng)域提供了更全面的解剖結(jié)構(gòu)信息，了解腫瘤與其周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系對于成功完成外科手術(shù)具有重要作用。3D 重建包括體繪制、曲面重組、最大密度投影等后期處理技術(shù)[18-20]，能清晰顯示腫瘤位置，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。由于解剖的復(fù)雜性和血管的變異性，治療成功與否取決于對腫瘤可切除性的精確評估和手術(shù)計劃的制定。3D 重建是彩色圖像，可提供更準(zhǔn)確的術(shù)中信息，比CT 圖像更直觀，而且血管、腎臟及腫瘤顯示得越清晰，越有利于與患者及家屬溝通，使其對疾病和手術(shù)風(fēng)險有更深入的認(rèn)識，減少醫(yī)患矛盾。本研究中的腫瘤較大（>40 mm），并且大多數(shù)腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系復(fù)雜。筆者通過對37 例患者術(shù)前行3D 重建，準(zhǔn)確地顯示了腫瘤大小、數(shù)目及與周圍器官及血管的解剖關(guān)系，術(shù)前充分預(yù)估了手術(shù)可能遇到的困難，詳細(xì)制定了手術(shù)步驟和預(yù)案。3D重建與CT結(jié)合可指導(dǎo)術(shù)者術(shù)中保留更多的腎單位，并幫助外科醫(yī)生避免潛在的并發(fā)癥風(fēng)險，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性[21-22]。當(dāng)然，無論是3D重建還是CT，它們都只是術(shù)前的輔助檢查手段，可以幫助外科醫(yī)生了解腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，想要縮短手術(shù)時間并減少術(shù)中出血量，還是要提高術(shù)者本身的操作技術(shù)。

3D 技術(shù)還是潛在的學(xué)習(xí)工具[23]。通過建立解剖圖像外科知識系統(tǒng)，可為外科各個層次的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其能更深刻理解腫瘤及其周圍環(huán)境的三維解剖關(guān)系，并熟悉手術(shù)規(guī)劃。研究[24-25]表明，相同的學(xué)習(xí)時間，學(xué)習(xí)3D 模型的學(xué)員在腫瘤分期及手術(shù)入路的選擇上均優(yōu)于僅學(xué)習(xí)CT的學(xué)員。

綜上所述，3D 可視化技術(shù)是腹腔鏡下腎錯構(gòu)瘤剜除術(shù)前一種有效的評估方法，能準(zhǔn)確地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，可以幫助外科醫(yī)生了解手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)策略的制定提供依據(jù)，有助于縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)失血量。