脊柱內(nèi)鏡下聯(lián)合獨活寄生湯行椎板減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床效果觀察

張忠武，嚴(yán)紅勇，柯昌武，李亮

（武漢市江夏區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨一科，湖北武漢430200）

退變性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）是一種以腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀的椎間盤功能退化性疾病[1]。DLSS的發(fā)病機制尚不完全清楚，臨床上認(rèn)為與壓迫、血液循環(huán)障礙和炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)。脊柱內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)是治療病情嚴(yán)重和符合手術(shù)指征患者的重要方法，但術(shù)后恢復(fù)效果欠佳，部分患者仍存在部分活動受限和下肢麻木等癥狀。中藥獨活寄生湯有活血化瘀和舒經(jīng)通絡(luò)的作用，傳統(tǒng)將其用于治療風(fēng)寒濕痹和關(guān)節(jié)疼痛等疾病。有研究[2]顯示，獨活寄生湯能夠減輕腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術(shù)后的下肢疼痛和麻木癥狀，降低Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI），改善腰椎功能。也有研究[3]報道，獨活寄生湯聯(lián)合西藥治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥，能夠提高療效、改善腰椎功能。DLSS 在中醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”和“腰痛”范疇，本研究旨在觀察脊柱內(nèi)鏡下聯(lián)合獨活寄生湯行椎板減壓治療DLSS的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月－2019年1月本院收治的105 例DLSS 患者的臨床資料。按照治療方式分為對照組（n=52）和觀察組（n=53）。對照組中，男23例，女29 例；年齡55～79 歲，平均（59.36±7.18）歲；病變節(jié)段：L2-L3為2 例，L3-L4為12 例，L4-L5為37 例，L5-S1為1 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.7～25.3 kg/m2，平均（23.89±3.87）kg/m2。觀察組中，男20例，女33例；年齡53～81歲，平均（60.37±7.65）歲；病變節(jié)段：L2-L3為1例，L3-L4為11例，L4-L5為39例，L5-S1為2例；BMI 為18.5～25 kg/m2，平均（23.92±3.75）kg/m2。兩組患者性別、年齡和病變節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段中央型腰椎管狹窄癥；②病程≥6個月；③無脊柱側(cè)彎；④可耐受手術(shù)者；⑤既往無腰椎手術(shù)者；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)科系統(tǒng)疾病者；③認(rèn)知功能障礙者；④合并脊柱結(jié)核者；⑤合并腰椎間盤脫垂、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)等。

1.2 方法

1.2.1 對照組行脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)+安慰劑治療?；颊呷「┡P位，行局部麻醉。使用C型臂機定位關(guān)節(jié)突上1/3 位置，以導(dǎo)針為中心做一1.0～2.0 cm的切口，建立工作通道，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡直視下使用第一鋸在上關(guān)節(jié)突1/3 位置清除上下關(guān)節(jié)突和部分上椎板，內(nèi)至棘突根部，外可至外側(cè)關(guān)節(jié)突，第二鋸開始每鋸環(huán)取70%以上骨質(zhì)。術(shù)中清除增生骨質(zhì)和黃韌帶，顯露硬膜和神經(jīng)根，保護(hù)神經(jīng)與血管?？筛鶕?jù)病情進(jìn)一步切除腹側(cè)和后縱韌帶，實現(xiàn)充分減壓。采用射頻止血，髓核鉗修整神經(jīng)根周圍組織，患者無活動性出血且神經(jīng)根搏動良好后，閉合穿刺切口。術(shù)后1 d借助助行器下地活動，術(shù)后7 d開始進(jìn)行腰背肌鍛煉，佩戴腰圍支具3 個月。術(shù)后1 d 開始早晚各服1 次安慰劑（成分為赤小豆、炒麥芽煎湯400 mL），連續(xù)治療15 d。

1.2.2 觀察組行脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)+獨活寄生湯治療。脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)操作與對照組相同。獨活寄生湯：桑寄生、熟地黃各30 g；獨活、羌活、秦艽、防風(fēng)、芍藥、杜仲、黨參、茯苓各15 g；肉桂8 g，甘草5 g，細(xì)辛3 g。每天1 劑，水煎400 mL，術(shù)后1 d開始早晚各服1次，連續(xù)治療15 d。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)中和術(shù)后情況：包括手術(shù)時間、切口長度、出血量、下床活動時間和術(shù)后住院時間；②療效：術(shù)后6 個月采用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，總分29 分，JOA 評分好轉(zhuǎn)率= （術(shù)后得分-術(shù)前得分）/（29-術(shù)前得分）×100%，優(yōu)：JOA 評分好轉(zhuǎn)率>75%；良：JOA 評分好轉(zhuǎn)率50%～75%；可：JOA 評分好轉(zhuǎn)率25%～49%；差：JOA 評分好轉(zhuǎn)率<25%，優(yōu)良率= （優(yōu)+良）/組內(nèi)例數(shù)×100%；③ODI評分：包括疼痛、生活自理、提物和步行等10 個維度，每個維度0～5 分，總分0～50 分，得分越高，表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重；④白細(xì)胞介素-1α（interleukin-1α，IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF- α）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1 （monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）：術(shù)前和術(shù)后15 d采集外周靜脈血5 mL，靜置于乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）真空采血管內(nèi)30 min，2 000 r/min 離心15 min，提取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平，試劑盒購自美國R&D公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組患者手術(shù)時間和出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組下床活動時間和術(shù)后住院時間均較對照組短（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值手術(shù)時間/min 42.21±9.15 45.06±9.73 1.55 0.125出血量/mL 39.62±11.91 37.59±10.85 0.91 0.364下床活動時間/h 18.96±5.07 26.57±4.62 8.04 0.000術(shù)后住院時間/d 7.08±1.67 9.13±2.05 5.62 0.000

2.2 兩組患者療效比較

觀察組JOA 優(yōu)良率為92.45%，高于對照組的75.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者JOA療效比較 例（%）Table 3 Comparison of JOA efficacy between the two groups n（%）

2.3 兩組患者ODI評分比較

術(shù)前兩組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后1、3 和6 個月ODI 評分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者ODI評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI scores between the two groups （score，±s）

組別觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值術(shù)前43.69±7.04 43.26±8.16 0.29 0.773術(shù)后1個月29.92±6.81 35.87±6.63 4.54 0.000術(shù)后3個月17.70±5.65 23.68±5.31 5.86 0.000術(shù)后6個月14.06±3.82 18.65±4.02 6.00 0.000

2.4 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較

兩組患者術(shù)前IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平均低于對照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum IL-1α，TNF-α and MCP-1 levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者血清IL-1α、TNF-α和MCP-1水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum IL-1α，TNF-α and MCP-1 levels between the two groups （±s）

組別IL-1α/（ng/L）術(shù)前14.25±5.23 13.82±5.07 0.43 0.670觀察組（n=53）對照組（n=52）t值P值術(shù)后7.61±3.12 10.95±3.29 5.34 0.000 TNF-α/（μg/mL）術(shù)前2.83±0.63 2.71±0.55 1.04 0.301術(shù)后1.26±0.26 1.85±0.23 12.31 0.000 MCP-1/（pg/mL）術(shù)前360.96±35.72 365.90±37.35 0.69 0.490術(shù)后205.48±29.06 282.59±30.85 13.19 0.000

2.5 典型病例

患者女，52歲。術(shù)前影像學(xué)檢查提示L5/S1腰椎間盤脫出伴椎管狹窄，給予選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，行脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)。先建立工作通道，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，在上關(guān)節(jié)突1/3位置鋸開并清除上下關(guān)節(jié)突和部分上椎板，清除增生骨質(zhì)和黃韌帶，實現(xiàn)充分減壓，采用射頻止血，髓核鉗修整神經(jīng)根周圍組織。術(shù)后患者直腿抬高試驗顯示為陰性（抬高80°左右），且無放射痛。見附圖。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

DLSS 主要是因腰椎反復(fù)活動和長期勞損、繼而發(fā)生局部退變引起，隨著我國人口老齡化加重，DLSS患病人口數(shù)量不斷增加[4]。脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)是治療DLSS 的術(shù)式之一，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]，且能夠?qū)崿F(xiàn)手術(shù)全程可視化，數(shù)十倍放大術(shù)野，以達(dá)到精細(xì)手術(shù)和精準(zhǔn)減壓的效果。目前，脊柱內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)已成為治療DLSS的重要手術(shù)方式[6-7]。

中醫(yī)理論認(rèn)為DLSS是“痹癥”和“腰痛”，內(nèi)因為稟賦不足、腎精虧耗和骨脈失養(yǎng)，外因為風(fēng)寒暑濕和六淫外邪，屬于本虛標(biāo)實之證。對于本病的治療，《證治匯補》[6]中指出“治惟補腎之先，而后隨邪之所見者施治”，因而DLSS的治療以補腎為主。獨活寄生湯是《備急千金藥方》[7]中的方劑，主治肝腎虧虛和外感風(fēng)寒濕邪所致的痹癥，是補肝腎、補氣血和止痹痛的名方。獨活寄生湯方中，桑寄生有補肝益腎和祛除風(fēng)濕的功效；熟地黃有補血滋潤和益精填髓的功效；獨活有祛風(fēng)除濕和止痛的功效；羌活有祛風(fēng)止痛的功效；秦艽有袪風(fēng)濕和舒筋絡(luò)的功效；防風(fēng)有勝濕止痛的功效；芍藥有緩急止痛和斂陰平肝的功效；杜仲有補肝腎和強筋骨的功效；黨參有健脾益肺和養(yǎng)血生津的功效；茯苓有利水滲濕的功效；肉桂有補火助陽和溫經(jīng)散寒的功效；細(xì)辛有入腎搜風(fēng)和散寒止痛的功效；甘草有補脾益氣和調(diào)和諸藥的功效。諸藥合用，具有益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛和通經(jīng)絡(luò)的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[8-9]表明，桑寄生含有黃酮類、萜類衍生物、揮發(fā)性成分和凝集素等，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用；獨活中的獨活揮發(fā)油和新倍半萜類化合物，有抑制炎癥反應(yīng)的作用。因此，獨活寄生湯有鎮(zhèn)痛、抑制炎癥、消腫、消除局部充血、清除致痛物質(zhì)和改善局部微循環(huán)等多種藥理作用[10]。

本研究顯示，觀察組下床活動時間和術(shù)后住院時間均較對照組短，提示：脊柱內(nèi)鏡下聯(lián)合獨活寄生湯行椎板減壓治療能夠促進(jìn)DLSS 患者術(shù)后恢復(fù)。筆者認(rèn)為，獨活寄生湯具有促進(jìn)局部創(chuàng)傷恢復(fù)的功效，從而加快了患者術(shù)后下床活動時間和縮短了住院時間。JOA和ODI評分是評估腰椎功能障礙和反映腰椎功能的重要指標(biāo)。本研究顯示，觀察組術(shù)后6個月的腰椎功能優(yōu)良率為92.45%，高于對照組的75.00%，且觀察組術(shù)后1、3和6個月的ODI評分均低于對照組，與既往文獻(xiàn)[11]報道結(jié)果相符，提示：脊柱內(nèi)鏡下行椎板減壓治療DLSS，能夠緩解腰椎障礙程度，提高腰椎功能，術(shù)后服用獨活寄生湯能夠提高治療DLSS 的效果，促進(jìn)DLSS 患者腰椎功能改善。其原因可能為：獨活寄生湯具有消除術(shù)后神經(jīng)水腫、抑制局部炎癥反應(yīng)和消除致痛物質(zhì)的功效，從而減輕手術(shù)及DLSS 所致的腰腿疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能早期恢復(fù)，提高了療效[12]。

有研究[13]顯示，DLSS 患者的血清IL-1α 和TNF-α表達(dá)升高。IL-1α能夠提高患者對疼痛的敏感性，在退變的椎間盤組織中表達(dá)上調(diào)，可介導(dǎo)其他炎癥介質(zhì)，從而引起神經(jīng)根性疼痛，臨床認(rèn)為其可能是導(dǎo)致腰腿痛的因素之一[14]。TNF-α 能調(diào)節(jié)免疫功能，還有多種生物學(xué)效應(yīng)，并參與炎癥反應(yīng)過程，可誘發(fā)自身及其他細(xì)胞因子釋放，從而參與到機體炎癥反應(yīng)中。此外，TNF-α 可增加機體釋放致痛因子前列腺素E，繼而引起腰腿痛[15]。趨化因子MCP-1能夠趨化T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞向炎癥反應(yīng)部位聚集，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重。本研究顯示，觀察組術(shù)后IL-1α、TNF-α 和MCP-1 水平低于對照組，與文獻(xiàn)[16]報道結(jié)果一致。原因可能為：獨活寄生湯可發(fā)揮抑制局部炎癥反應(yīng)的作用，使炎癥因子IL-1α、TNFα和趨化因子MCP-1減少，而這也可能是獨活寄生湯提高腰椎功能的重要機制。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡下聯(lián)合獨活寄生湯行椎板減壓治療DLSS 能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高療效，改善腰椎功能，減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣。由于本研究樣本量小，病種單一，觀察期短，該術(shù)式治療DLSS可能還有更多的優(yōu)勢，仍需繼續(xù)探索。