不同固定方式在復(fù)雜脛骨平臺骨折中的應(yīng)用及術(shù)后感染影響因素分析

侯清凡，羅建光，王毓昊，王偉，徐方竹

作者單位：315200寧波，寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院

脛骨平臺骨折（TPF）骨折部位處于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部，而膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜關(guān)節(jié)之一，病情往往比較嚴(yán)重[1]。Schatzker分型V型和VI型TPF屬于復(fù)雜性TPF，除了內(nèi)髁或脛骨雙髁骨折外，部分患者還存在干骺端分離等骨折類型，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[2]。本文回顧性分析2018年1月至2019年1月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院收治的78例TPF患者的資料，比較不同固定方式治療復(fù)雜性TPF的臨床效果，及對感染情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例TPF患者，均采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定或單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為單側(cè)TPF；（2）有明確的手術(shù)指征；（3）無精神疾病史，入院期間能與醫(yī)護(hù)人員正常溝通、交流，術(shù)后能完成隨訪；（4）簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有糖尿病病史、自身免疫疾病者；（2）有局部或全身感染情況者。其中采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定31例，男19例，女12例；年齡25～65歲，平均（46.4±3.6）歲；包括右側(cè)脛骨平臺骨折15例，左側(cè)脛骨平臺骨折16例。骨折原因包括摔傷6例，車禍傷21例，壓砸傷或墜落傷4例。采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)47例，男24例，女23例；年齡25～63歲，平均（46.2±3.5）歲；包括右側(cè)脛骨平臺骨折21例，左側(cè)脛骨平臺骨折26例；受傷原因包括摔傷8例，車禍傷32例，壓砸傷或墜落傷7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組 在膝前正中或者前外側(cè)處切口，充分暴露手術(shù)視野，清除碎骨以便整理關(guān)節(jié)面恢復(fù)至正常；如果患者傷情較重，平臺骨有骨缺損情況，應(yīng)根據(jù)具體情況人工骨植入，恢復(fù)缺損骨完整性；但需要注意的是，如果發(fā)現(xiàn)平臺骨發(fā)生了凹陷，在充分暴露的基礎(chǔ)上，采取撬或拔的方式，使平臺骨恢復(fù)平整度；為了保證脛骨軸線對位對線正常，減少手術(shù)操作，可臨時采用克氏針固定，術(shù)中采用C臂機(jī)多角度透視，對位對線滿意后，外側(cè)放置鎖定加壓鋼板。

1.2.2 雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)組 根據(jù)傷情選擇麻醉方式，并確定手術(shù)對應(yīng)切口。首先將患者鵝足開放，一般采用沿患者脛骨垂直方向，牽引復(fù)位骨折，待對位對線完整后，內(nèi)側(cè)使用短鋼板固定骨折部位，待膝內(nèi)側(cè)固定好后還需在患者外側(cè)髕骨旁做一手術(shù)切口，為了手術(shù)視野開闊和操作方便，應(yīng)充分暴露患者脛骨外髁和膝關(guān)節(jié)，之后平整關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常，并通過C臂機(jī)多角度透視，外側(cè)采用長鋼板，置釘時避免應(yīng)力集中。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中總失血量、住院總時間、下地時間及骨折愈合時間；采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）[3]評價兩組術(shù)后3、18個月膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況；記錄兩組感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Student’t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組下地時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對比

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 兩組隨訪過程中疼痛逐漸減輕，膝關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)。兩組18個月較3個月時膝關(guān)節(jié)HSS評分顯著增加（t=6.772、4.750，均P＜0.05）；兩組術(shù)后3個月HSS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS評分比較 分

2.3 兩組術(shù)后感染情況比較 78例中10例術(shù)后發(fā)生感染，感染率為12.82%。共檢出病原菌35株，其中革蘭陽性菌24株，占68.57%；格蘭陰性菌10株，占28.57%；真菌1株，占2.86%。

2.4 單因素分析 單因素分析顯示年齡、骨折類型、住院時間、糖尿病、手術(shù)時間及合并骨筋膜室綜合征與TPF術(shù)后感染相關(guān)（均P＜0.05）。見表3。

表3 TPF術(shù)后感染單因素分析

2.5 多因素logistics分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、骨折類型、糖尿病、手術(shù)時間及合并骨筋膜室綜合征為TPF術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險因素（均P＜0.05）。見表4。

表4 多因素Logistic分析

3 討論

臨床上TPF常用的固定方法有很多，國內(nèi)以雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)和單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)最常用[4]。本研究結(jié)果表明，上述兩種方法均能取得較為滿意的治療效果，但相較于單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，雙自切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)在術(shù)后下地時間方面有明顯優(yōu)勢，在術(shù)后3個月隨訪中，膝關(guān)節(jié)HSS評分也明顯優(yōu)于單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，表明使用雙切口雙鋼板固定術(shù)治療，暴露更加充分，增加了術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[5]。但也有研究表明，采用雙切口雙鋼板固定術(shù)的創(chuàng)傷更大，恢復(fù)期產(chǎn)生較多并發(fā)癥，影響骨愈合[6]。從遠(yuǎn)期效果來看，術(shù)后隨訪18個月，兩組患者HSS評分相當(dāng)，且均較之前明顯提升，表明無論采用雙切口雙鋼板固定術(shù)還是采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，均能達(dá)到良好的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果。

TPF術(shù)后容易發(fā)生感染，研究表明其術(shù)后感染率高于其他骨科手術(shù)，可達(dá)5%～15%[7]。本研究結(jié)果表明，在檢出的病原菌中，革蘭陽性菌為主，其次是格蘭陰性菌，真菌只檢出1株。提示在早起應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)偏重于格蘭陽性菌，同時予以廣譜抗菌藥物，兼顧格蘭陰性菌的治療。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、骨折類型、糖尿病、手術(shù)時間及合并骨筋膜室綜合征為TPF術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險因素。高齡患者由于其血運(yùn)較差，且老年患者整體健康狀態(tài)欠佳，導(dǎo)致術(shù)后易于發(fā)生感染，術(shù)中嚴(yán)格清創(chuàng)，術(shù)后尤其要加強(qiáng)看護(hù)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；開放性骨折，由于傷口與外界相通，大大增加了感染發(fā)生的可能性，術(shù)后應(yīng)密切觀察，及早經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，早期控制感染的發(fā)生；要密切關(guān)注糖尿病患者術(shù)后血糖水平，控制血糖在合理范圍，預(yù)防感染發(fā)生；對于情況極為復(fù)雜的脛骨平臺骨折患者，可以分期手術(shù)，避免因手術(shù)時間過長而導(dǎo)致的感染風(fēng)險；骨筋膜室綜合征發(fā)病迅速，一旦發(fā)生立即切開減壓，再視情況選擇治療方案。