類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤4例臨床病理特征分析

高尤亮，趙師，俞文英，王莉，鄧茜，盧立霞，郭亞男

類似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤（UTROSCT）是一種極為少見的子宮腫瘤，其發(fā)病率不明。無論在臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，還是大體形態(tài)、病理組織學(xué)形態(tài)上，有其獨(dú)特特征。本文報告4例UTROSCT，進(jìn)一步詳細(xì)觀察其臨床特征、病理形態(tài)學(xué)及免疫組織化特征，進(jìn)而研究其與其他子宮腫瘤，尤其是子宮間質(zhì)細(xì)胞腫瘤的鑒別?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2020年6月于寧波市臨床病理診斷中心外檢病例中的4例UTROSCT，年齡41～57歲，中位年齡49歲；腫瘤分別位于子宮后壁肌間、底部黏膜下；病灶直徑3～8 cm。4例B超等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下或肌壁間占位。

1.2 方法 4例標(biāo)本腫瘤組織經(jīng)取材，4%中性甲醛液固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，5 m厚切片，HE染色，切片在顯微鏡下觀察。選擇相應(yīng)蠟塊進(jìn)行免疫組化染色，免疫組化采用EnVision法，檢測用一抗如-inhibin、Calretinin、Ki-67、Vimentin、CK、MyoD1購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，CD99、Wilm's Tumor、CD10、Melan A、Myoglobin購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，ER、PR購自羅氏公司，SMA、Desmin購自河南賽諾特生物技術(shù)有限公司。ER、PR、Ki-67陽性表達(dá)為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，其他抗體陽性表達(dá)位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 4例中肉眼2例見腫瘤為灰黃色/灰白色結(jié)節(jié)；界清無包膜，切面灰黃，實性、質(zhì)地中等（封二彩圖1）；腫瘤與周圍子宮肌組織邊界清楚。2例為活檢標(biāo)本呈灰白、灰黃碎組織，未見出血及壞死。

圖1 腫瘤位于子宮肌壁間，呈結(jié)節(jié)狀，界清；切面灰黃，實性、質(zhì)地中等

2.2 鏡檢 子宮肌層、子宮內(nèi)膜與腫瘤之間的界限清楚；子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)完整，無破壞；腫瘤由類似于上皮細(xì)胞樣的細(xì)胞構(gòu)成，與正常組織界限清，部分區(qū)域細(xì)胞彌漫分布，間質(zhì)稀少；部分細(xì)胞呈小梁狀、條索狀、巢狀及小管假腺樣排列（封二彩圖2～3），可見簇狀或束狀正常平滑肌彌散于其中。腫瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；細(xì)胞無異型性，大小相對一致；核多形、圓形或橢圓形，核膜清晰，中等大小，核仁不顯，核分裂象罕見（封二彩圖4）。間質(zhì)玻璃樣變。

圖2 腫瘤細(xì)胞排列呈小梁狀、條索狀、巢狀（HE染色，×20）

圖3 腫瘤細(xì)胞呈多角形、圓形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性；核圓形或橢圓形，核膜清晰（HE染色，×20）

圖4 腫瘤細(xì)胞Inhibin染色局灶陽性（DAB染色，×40）

2.3 免疫組化染色結(jié)果 4例病例中腫瘤細(xì)胞表達(dá)Inhibin（灶＋）（封二彩圖4）、CD99（＋）（封二彩圖5）、Calretinin（＋）（封二彩圖6）、SMA（＋）、Ki-67（＋）1%、ER（2＋）、PR（3＋）、Vimentin（＋）、Wilm's Tumor（＋）、Desmin（＋）。CK（pan）（＋）部分弱。腫瘤細(xì)胞不表達(dá)EMA（－）、CD10（－）。Melan-A（－）、MyoD1（－）、Myoglobin（－）。

圖5 腫瘤細(xì)胞CD99染色陽性（DAB染色，×40）

圖6 腫瘤細(xì)胞Calretinin染色陽性（DAB染色，×40）

3 討論

Scully等于1976年報道了14例子宮腫瘤，并將其分為兩型：I型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴性索樣分化，II型表現(xiàn)為性索樣成分，稱為UTROSCT。UTROSCT表現(xiàn)為子宮肌壁間或內(nèi)膜下結(jié)節(jié)，最新WHO分類將UTROSCT歸入子宮內(nèi)膜間質(zhì)及相關(guān)腫瘤內(nèi)[1]。目前，UTROSCT被認(rèn)為是由多能干的子宮間充質(zhì)細(xì)胞或子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞繼發(fā)性索分化引起，此種腫瘤少見，近年國內(nèi)有多篇個例報道[2-8]。

3.1 臨床特性 UTROSCT腫瘤多發(fā)生于生殖期及絕經(jīng)后婦女。主要癥狀是陰道異常出血或下腹不適、疼痛，部分病例無癥狀。本組4例中2例月經(jīng)增多，超聲顯示黏膜下子宮肌瘤。1例月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期延長，量多，超聲顯示肌壁間子宮肌瘤。1例月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期延長，量大，痛經(jīng)，超聲檢查子宮多發(fā)肌瘤。MRI檢查子宮多發(fā)肌瘤及部分變性，部分病灶肉瘤變不能除外，術(shù)中宮腔內(nèi)見黃色質(zhì)軟贅生物，冰凍病理報告傾向子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤。

3.2 病理診斷

3.2.1 大體組織特征 腫瘤肉眼表現(xiàn)為灰白、灰黃色質(zhì)地中等的結(jié)節(jié)，息肉樣突入宮腔；或為肌壁間/漿膜下腫塊，與周圍組織邊界清晰[9]，腫瘤直徑2～24 cm。

3.2.2 組織形態(tài)特征 鏡下觀察腫瘤細(xì)胞小到中等大，排列成多種結(jié)構(gòu)，如小條索、小梁、巢狀和假腺管狀結(jié)構(gòu)[9]，部分彌漫分布。少見的有Call-Exner樣小體和顆粒細(xì)胞瘤樣區(qū)域，基質(zhì)透明，有少量淋巴細(xì)胞浸潤，伴有泡沫組織細(xì)胞、少量多核巨細(xì)胞、含鐵血黃素沉積和/或膽固醇結(jié)晶。腫瘤細(xì)胞核染色致密，核仁不明顯，胞質(zhì)豐富，間質(zhì)成分稀少。腫瘤與子宮內(nèi)膜連續(xù)，可見增生的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞。

本組4例免疫組織化學(xué)染色腫瘤細(xì)胞性索標(biāo)記物如Calretinin、CD99及抑制素等陽性。Calretinin是UTROSCT中最穩(wěn)定的標(biāo)記物，但不特異；CK、SMA和DES等標(biāo)志物染色可陽性，CD10陰性。增殖指數(shù)（Ki-67）低，表明腫瘤具有良性特征。組織形態(tài)學(xué)不典型的腫瘤中，新的標(biāo)記物叉頭盒L2（FOXL2）、剪接因子1（SF1）、核糖核酸酶Ⅲ型（DICER1）可幫助診斷[10]。

3.2.3 鑒別診斷 因UTROSCT具有多向分化特征，在診斷中需與多種子宮腫瘤區(qū)別。首先是與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相鑒別，特別是伴有性索分化時；后者大體呈灰黃色魚肉樣，膨脹浸潤性生長，鏡下內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增生，伴豐富的螺旋小動脈，免疫組化CD10及特異JAZFl-JJAZl基因融合有助于鑒別。具有性索特征的子宮內(nèi)膜樣癌表現(xiàn)典型的子宮內(nèi)膜樣癌區(qū)及Vimentin、ER、PR可幫助鑒別。轉(zhuǎn)移性卵巢性索腫瘤結(jié)合臨床病史和影像學(xué)可鑒別。上皮樣平滑肌瘤和血管叢狀平滑肌瘤具有獨(dú)特的形態(tài)和免疫DES陽性，易于鑒別。其他少見的腺泡狀軟組織肉瘤、惡性黑色素瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等也在鑒別之列，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化均可鑒別。

3.3 基因改變 有研究表明NCOA2/3基因融合是UTROSCT的分子生物學(xué)特征，可能作為UTROSCT的診斷指標(biāo)[4,11]。其他報道相關(guān)基因表達(dá)如xp22.3的HSY調(diào)節(jié)基因可能在UTROSCT中表達(dá)。

3.4 治療與預(yù)后 UTROSCT具有良性的生物學(xué)行為，長期隨訪未見復(fù)發(fā)。現(xiàn)認(rèn)為本腫瘤為良性，外科手術(shù)完整切除腫瘤后患者預(yù)后良好。本文報道的4例中有3例進(jìn)行隨訪（其他1例為新診斷病例），1例行腫物完整切除后隨訪69個月，2例隨訪12個月，均未見復(fù)發(fā)。

總之，UTROSCT是一種獨(dú)特的子宮腫瘤。臨床檢查及影像學(xué)檢查無法確切診斷，確診依靠腫物完整切除后行病理檢查。通過大體形態(tài)、鏡下形態(tài)改變，結(jié)合免疫組化可識別這種腫瘤實體。將其與其他病變鑒別，特別是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤區(qū)分開來，以便選擇合理的治療措施，防止過度治療。準(zhǔn)確的診斷，尤其是術(shù)中冰凍切片診斷，對防止過度治療至關(guān)重要。