動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合精準(zhǔn)牽伸技術(shù)對胸廓出口綜合征的療效觀察

付益

（貴州省興義市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州 興義）

0 引言

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)，是胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的臨床癥候群，胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側(cè)，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動、靜脈橫貫其中，當(dāng)胸廓出口受壓時(shí)，可引起上肢的一系列癥狀，患者因胸廓出口內(nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征（TOS）,又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征等。本病是肩臂痛的常見病因之一[1,2]。前、中斜角肌間隙變窄,臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈在前斜角肌的后方，在此區(qū)域內(nèi)的動脈和神經(jīng)可單獨(dú)或同時(shí)受壓而產(chǎn)生癥狀。前斜角肌痙攣、攣縮或纖維化、肌肉異常發(fā)育或過度肥大，或者止點(diǎn)外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韌帶，都可使間隙狹窄，神經(jīng)、血管受到卡壓。鎖骨下靜脈在前斜角肌的前方，故不會在此處受到卡壓[3]。胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)受壓引起復(fù)雜的臨床癥候群。本文采用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合精準(zhǔn)牽伸技術(shù)對胸廓出口綜合征進(jìn)行治療，并觀察療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月至2020年10月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的胸廓出口綜合征的患者共65例。隨機(jī)分為兩組：治療組(精準(zhǔn)牽伸技術(shù)+動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)）32例，其中男17例，女15例，年齡24-56歲，平均(34.3+8.9)歲。其中胸廓出口綜合征分別：單手麻木患者7例、雙手麻木伴疼痛6例、雙手麻木疼痛及關(guān)節(jié)活動受限19例。對照組33例，其中男17例、女16例，年齡22-53歲，平均(33.5+6.8)歲其中單手麻木患者6例，雙手麻木伴疼痛10例、雙手麻木疼痛及關(guān)節(jié)活動受限17例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合胸廓出口綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②前、中斜角肌間隙變窄。③關(guān)節(jié)ROM受限和患者因胸廓出口內(nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征（TOS）[4,5]。

1.3 方法

治療組：（1）斜角肌牽伸（前中斜角?。?，患者坐位，矚患者下巴內(nèi)收，頭頂天花板，讓頸椎充分伸直，然后向健側(cè)側(cè)屈，向患側(cè)旋轉(zhuǎn)。治療師站在患者身后，同時(shí)固定頭部（讓患者的頭部緊貼自己身體）和胸廓頂（按壓點(diǎn)偏后方，因前方有鎖骨），囑患者深吸氣，治療師同時(shí)用手按壓胸廓頂施加阻力。斜角肌做等長收縮，屏氣6s后透氣，由于自生抑制的神經(jīng)學(xué)原理，斜角肌在收縮后放松，隨胸廓的下降得到很好的牽伸，常規(guī)1次/d分為3組，1組5-7次，3-5d為1療程，直到斜角肌局部異常癥狀緩解或消失。（2）胸小肌的精準(zhǔn)牽伸，患者取坐位，治療師站于患者的患側(cè)，患者肩關(guān)節(jié)外展90°-120°，治療師下方手握住患側(cè)上肢外展及稍后神，上方手的拇指置于胸小肌處向下向前牽拉囑患者深吸氣，牽伸手法頻率配合患者呼吸，常規(guī)1次/d分為3組，1組5-7次，3-5d為1療程。（3）針對肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)[6]，患者取坐位，兩腿自然分開與肩同寬，治療師的站于患者的背后胸骨靠近治療側(cè)的肩胛骨固定，一只手置于胸鎖關(guān)節(jié)處，中指放在胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨上，食指和無名指放在胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的兩側(cè)固定[7]，另一只手置于肩鎖關(guān)節(jié)處，中指放在肩鎖關(guān)節(jié)的鎖骨上，食指和無名指放在肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨的兩側(cè)固定，囑患者患側(cè)上肢和肩背部放松，治療師固定在肩鎖關(guān)節(jié)的手做小幅度有節(jié)律的來回旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。1次/d，1次3組，1組5-7次，3-5d為1療程。（4）胸椎上胸段動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，患者取坐位雙手交叉抱肩，治療師站在患者側(cè)方，一手托住患者雙上肢肘關(guān)節(jié)處，另一手置于胸椎橫突兩側(cè)，囑患者向后彎腰同時(shí)放于雙肘的手往上拉，置于胸椎橫突上的手向前推1-3次，常規(guī)1次/d分為3組，1組2-3次，3-5d為1療程，總療程不超過5d。

對照組動態(tài)關(guān)節(jié)松動治療方法同治療組。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

①采用胸廓出口綜合征系統(tǒng)評定肩關(guān)節(jié)功能和上肢麻木疼痛癥狀，疼痛采取VAS評分，麻木程度以麻木、緩解、消失為標(biāo)準(zhǔn)。②采用關(guān)節(jié)活動度測量尺測量膝關(guān)節(jié)活動度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

治療5d后治療組上肢的麻木疼痛和肩關(guān)節(jié)評分ROM均明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛麻木評分和ROM度比較(±s)

表1 兩組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛麻木評分和ROM度比較(±s)

注：與對照組比較P<0.05

組別 n 麻木和疼痛 肩關(guān)節(jié)ROM(°)治療組 32 無或1 160.0±14.5對照組 33 緩解或4 79.8±18.2

3 討論

胸廓出口綜合征(TOS)是胸廓出口區(qū)的血管神經(jīng)受壓引起的復(fù)雜的異常臨床癥狀，主要是前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動脈搏動減弱等。①動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)能改變患者的肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)的活動度，改善鎖骨下肌的張力，增大肩關(guān)節(jié)的活動度。此外動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對痛覺神經(jīng)感受器過度刺激，也可能因神經(jīng)末梢組織微環(huán)境改變從而達(dá)到止痛目的，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的附屬運(yùn)動直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使其保持或增加伸展性，改善關(guān)節(jié)活動度范圍，促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動，增加關(guān)節(jié)軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)，緩解疼痛，同時(shí)防止因活動減少引起的關(guān)節(jié)退變，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，可以提高關(guān)節(jié)本體感受器的敏感度，主要包括關(guān)節(jié)的靜止位置和運(yùn)動速度及其變化，關(guān)節(jié)運(yùn)動的方向，肌肉張力及其變化，可以增加肢體的本體反饋能力。②精準(zhǔn)牽伸技術(shù)是對消除胸廓出口周圍的肌肉張力，而減輕的局部神經(jīng)血管的壓迫而改善循環(huán)，縮短肌肉的扳機(jī)點(diǎn)。肌肉在工作時(shí)會產(chǎn)生一種乳酸，人在長時(shí)間負(fù)重的情況下都能體會到乳酸的影響。隨著疲勞度不斷增加，灼熱的區(qū)域開始疼痛，釋放所有重量后，疼痛就會消失，因?yàn)檠耗芟∪庵械娜樗?。如果持續(xù)收縮肌肉，就會造成產(chǎn)生過量乳酸的問題。由于壓力大，一直在收縮頸部和肩部區(qū)域的肌肉而形成不良姿勢，不良的姿勢是由肌肉薄弱或身體適應(yīng)了縮短的肌肉而造成的[8]。拮抗肌指一塊肌肉伸縮或完成動作時(shí)另一塊發(fā)生與之相反方向運(yùn)動的肌肉。因此，運(yùn)用一組肌肉完成某一動作時(shí)，緊縮的拮抗肌將為完成這一動作提供阻力。如果能注意到引起大多數(shù)對抗作用的拮抗肌，就能使運(yùn)動變得更高效。

綜上所述，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合精準(zhǔn)牽伸技術(shù)可以有效地改變患者胸廓出口綜合征功能障礙的程度，提高患者生活質(zhì)量。