中老年不穩(wěn)定型心絞痛患者疾病不確定感現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

田慧 王珊珊 柏亞中 方心鑫 解輝 呂丹

【摘要】 目的：對中老年不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）患者的疾病不確定感現(xiàn)狀及影響因素進行調(diào)查，并探討其與生活質(zhì)量的關(guān)系，旨在為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)奠定理論基礎(chǔ)。方法：采用便利抽樣的方法，選取2020年8月-2021年1月在本院治療的181例中老年UA患者為研究對象。采用Mishel疾病不確定感及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表進行橫斷面調(diào)查，通過多重線性回歸，明確疾病不確定感的影響因素及與生活質(zhì)量的關(guān)系。結(jié)果：UA患者的疾病不確定感總均分為（104.83±10.42）分，其中復(fù)雜性維度各條目均分得分最高，為（3.87±0.42）分，不確定感維度各條目均分得分最低，為（2.99±0.53）分。家中有無醫(yī)護人員、發(fā)病次數(shù)不同的患者疾病不確定感水平不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Pearson相關(guān)分析研究結(jié)果顯示，UA患者疾病不確定感總分均分、不確定感、復(fù)雜性及信息缺乏及不可預(yù)測性評分與生活質(zhì)量總分均分呈負相關(guān)（P<0.01）。家中無醫(yī)護人員能正向預(yù)測UA患者疾病不確定感（P<0.05）;發(fā)病次數(shù)>3次與疾病不確定感呈現(xiàn)正相關(guān)（P<0.05）;而疾病不確定感與生活質(zhì)量呈現(xiàn)負相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：中老年UA患者疾病不確定感處于中等偏上水平，并對其生活質(zhì)量有較大影響，醫(yī)護人員應(yīng)重視患者的心理狀態(tài)，采取針對性措施，以改善疾病不確定感體驗，提高其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛 中老年 疾病不確定感 生活質(zhì)量

Investigation on the Current Situation and Influencing Factors of Disease Uncertainty in Middle-aged and Elderly Patients with Unstable Angina/TIAN Hui， WANG Shanshan， BAI Yazhong， FANG Xinxin， XIE Hui， LYU Dan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-090

[Abstract] Objective： To investigate the current situation and influencing factors of disease uncertainty in middle-aged and elderly patients with unstable angina （UA）， and to explore the relationship between disease uncertainty and quality of life， in order to lay a theoretical foundation for patients to provide high-quality medical services. Method： A total of 181 middle-aged and elderly patients with UA who were treated in our hospital from August 2020 to January 2021 were selected as the research objects by convenience sampling method. A cross-sectional survey was conducted using the Mishel disease uncertainty scale and the World Health Organization （WHO） quality of life scale. Through multiple linear regression， the influencing factors of disease uncertainty and the relationship between disease uncertainty and quality of life were determined. Result： The total score of disease uncertainty of UA patients was （104.83±10.42） scores， among which the average score of each item in the complexity dimension was the highest （3.87±0.42） scores， and the average score of each item in the uncertainty dimension was the lowest （2.99±0.53） scores. With or without medical staff at home， patients with different incidence of disease had different levels of disease uncertainty， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of the person correlation analysis showed that the average score of disease uncertainty， uncertainty， complexity， lack of information and unpredictability of UA patients were negatively correlated with the average score of life quality （P<0.01）. The absence of medical personnel at home could positively predict disease uncertainty in UA patients （P<0.05）. the incidence >3 times was positively correlated with disease uncertainty （P<0.05）; however， disease uncertainty was negatively correlated with quality of life （P<0.05）. Conclusion： The disease uncertainty of middle-aged and elderly UA patients is above the medium level， and has a great impact on their quality of life， medical staff should pay attention to the psychological state of patients and take targeted measures to improve the experience of disease uncertainty and improve their quality of life.

[Key words] Unstable angina Middle-aged and elderly Illness uncertainty Quality of life

First-authors address： Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.021

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina， UA）屬于急性冠脈綜合征的一種，以冠狀動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病因，主要的特點是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊激發(fā)性病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面存在血小板聚集和/或刺激冠狀動脈痙攣，進而導(dǎo)致局部的心肌血流明顯下降，使患者出現(xiàn)缺血性心絞痛[1-2]。僅有少數(shù)UA患者伴有感染、低血壓及低氧血癥等明確的誘因，大多數(shù)患者起病急驟，甚者休息狀態(tài)時仍可發(fā)生[3]。中老年人隨年齡增加，血管會出現(xiàn)生理性脆性增加、血流速度緩慢等特點，較年輕人其更易誘發(fā)UA[4-5]。隨著我國人口老齡化進程逐步加快，關(guān)注中老年人相關(guān)性疾病勢在必行。此外，因UA具有復(fù)雜多變、不可預(yù)測等特點，在疾病發(fā)作時，中老年患者常常表現(xiàn)出不知所措、茫然、驚慌失措等對病情無法確定的感受。而疾病不確定感是一種認知狀態(tài)，指缺少確定疾病相關(guān)事件（如疾病過程、住院、治療等）能力，也無法評估事件的嚴重程度，更無法準(zhǔn)確預(yù)知結(jié)果，致使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼以及社交退縮等行為，嚴重影響日常生活[6-7]。而目前尚未發(fā)現(xiàn)對中老年UA患者疾病不確定感的類似研究。因此，本研究通過分析中老年UA患者疾病不確定感的現(xiàn)狀及影響因素，并探討UA對患者生活質(zhì)量的影響程度，旨在為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、提升患者生活質(zhì)量奠定理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2020年

8月-2021年1月在本院治療的181例中老年UA患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合UA患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，①綜合臨床表現(xiàn);②心電圖表現(xiàn)為新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV;③cTnT、cTnI、CK-MB等心肌壞死標(biāo)志物測定;（2）年齡≥45歲;（3）神志清醒，無認知障礙;（4）具有一定的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴重肝、腎功能不全、惡性腫瘤或其他慢性疾病加重期;（2）患有精神心理疾病者;（3）中途由于各種原因退出參加本次調(diào)查的患者。本研究通過山東大學(xué)齊魯倫理委員會審批，所有患者在調(diào)查開始前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷 根據(jù)本研究調(diào)查目的，在文獻回顧基礎(chǔ)上形成初稿，再由本課題小組商討后決定。共包含以下幾部分：（1）患者知情同意書;（2）年齡、性別、民族、婚姻狀況、學(xué)歷等一般資料;（3）家中有無醫(yī)護人員、既往史、發(fā)病次數(shù)等疾病相關(guān)資料。

1.2.1.2 Mishel疾病不確定感量表 此量表最先由許淑蓮教授進行翻譯引入國內(nèi)，隨后廣泛應(yīng)用于癌癥、慢性疾病等方面研究[9]。具有良好的信效度，Cronbachsα系數(shù)為0.865，內(nèi)容效度為0.92。該量表共含有33個條目，條目15不計入總分，運用Likert 5級評分法，1（非常同意）～5（非常不同意），分為不確定感（13個條目，13～65分）、復(fù)雜性（7個條目，7～35分）、信息缺乏（7個條目，7～35分）及不可預(yù)測性（5個條目，5～25分）共4個維度。分值范圍32.0～160.0分，32.0～74.7分被輕度，74.8～117.4分為中度，117.5～160.0分為重度。分值越高，疾病不確定感越嚴重。

1.2.1.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表 采用WHOQOL-BREF測量[10]，該量表具有較好的信度，Cronbachsα系數(shù)為0.76～0.90，內(nèi)容效度為0.72～0.82。運用Likert 5級評分法，1（很不滿意）～5（很滿意），包含2個獨立分析的問題（題目1和2），剩余條目為身體健康（7個條目）、心理健康（6個條目）、社會關(guān)系（3個條目）和環(huán)境（8個條目）共4個維度[11]，總分為26～130分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.2 資料收集方法 開始調(diào)查前，所有研究者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，以充分了解本研究目的及所有條目含義，保證對所有變量理解一致，以減少理解偏差導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。征得本科室主任及護士長的同意后，運用醫(yī)院信息系統(tǒng)對患者依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進行篩選，以減少工作量大帶來的填寫誤差。調(diào)查時遵循自愿原則，向患者解釋本研究相關(guān)信息，并取得其同意。鑒于本研究的人群為中老年，患者存在文化水平及理解能力參差不齊等狀況，故采用一對一、面對面調(diào)查方式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析（F檢驗）;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量以及生活質(zhì)量納入多重線性回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年UA患者的疾病不確定感及生活質(zhì)量各維度得分情況 患者的疾病不確定感總分為（104.83±10.42）分，屬于中度偏上水平;其中復(fù)雜性維度各條目均分最高，為（3.87±0.42）分，不確定感維度各條目均分最低，為（2.99±0.53）分，信息缺乏及不可預(yù)測性維度各條目均分分別為（3.31±0.53）、（3.05±0.64）分。生活質(zhì)量總分為（32.73±19.52）分，偏低。見表1。

2.2 中老年UA患者疾病不確定感一般資料的單因素分析 家中有無醫(yī)護人員、發(fā)病次數(shù)不同的患者疾病不確定感水平不同，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 中老年UA患者疾病不確定感各維度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，UA患者疾病不確定感總分、不確定感、復(fù)雜性及信息缺乏及不可預(yù)測性評分與生活質(zhì)量總分均分呈負相關(guān)（P<0.01）。見表3。

2.4 中老年UA患者疾病不確定感的相關(guān)因素的多元線性回歸分析 以疾病不確定感總分為因變量，患者一般資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（家中有無醫(yī)護人員及發(fā)病次數(shù)）、生活質(zhì)量總分均分為自變量，進入多元線性回歸模型。其中，家中有無醫(yī)護人員為自變量X1，將家中有醫(yī)護人員為參照，設(shè)置啞變量，是（參照）=1，否=2;發(fā)病次數(shù)為自變量X2，以首次發(fā)病入院作為參照值，設(shè)置啞變量，首次（參照）=1，2～3次=2，>3次=3;生活質(zhì)量總分均為X3。研究結(jié)果顯示，家中無醫(yī)護人員能正向預(yù)測UA患者疾病不確定感（β=0.419，P<0.001）;發(fā)病次數(shù)>3次與疾病不確定感呈現(xiàn)正相關(guān)（β=0.180，P=0.006）;而疾病不確定感與生活質(zhì)量呈現(xiàn)負相關(guān)（β=-0.327，P<0.001）。上述三個變量能解釋疾病不確定感總變異的43.5%（調(diào)整后R2=0.435），模型擬合較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=29.459，P<0.001）。見表4。

3 討論

3.1 中老年UA患者疾病不確定感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，中老年UA患者的疾病不確定感，處于中度偏上水平，高于許麗等[12]對肝硬化的現(xiàn)狀調(diào)查?？赡苁且驗閁A是心血管疾病中較為特殊的疾病類型，具有不定時出現(xiàn)心絞痛癥狀、發(fā)病急驟等特點，故患者較易表現(xiàn)為疾病不確定感[13]。此外，在納入本文的疾病不確定感四個維度中，復(fù)雜性各條目均分得分最高，這與文獻[7]對不明原因發(fā)熱患者的研究結(jié)果一致，提示中老年UA患者疾病不確定感，主要來源于疾病的起因、發(fā)病機制以及治療過程的復(fù)雜性。其次是信息缺乏，因UA發(fā)作時間點或誘因尚不明確，故無法實現(xiàn)提前預(yù)防;且病情反復(fù)發(fā)作，無法得到根治，外加中老年患者普遍存在認知功能生理性減退、通過多種途徑獲得知識的能力下降等狀況，導(dǎo)致患者缺少疾病相關(guān)的預(yù)防或治療信息。

3.2 中老年UA患者疾病不確定感的主要影響因素

3.2.1 家中有無醫(yī)護人員 本研究單因素結(jié)果顯示，家中有無醫(yī)護人員是中老年UA患者疾病不確定感的重要影響因素（P<0.001），進一步以家中有醫(yī)護人員為參照，進入多重線性回歸方程模型，結(jié)果證實：若家中無醫(yī)護人員，患者疾病不確定感越嚴重即家中存在醫(yī)護人員，其疾病不確定感水平越低。家庭中有醫(yī)護人員，當(dāng)其家屬面對突發(fā)疾病，會表現(xiàn)出更多的自我處理、及時就醫(yī)等行為。這是由于家庭中的醫(yī)護人員，對患者的身體狀況及存在疾病大致了解，會根據(jù)疾病給予相關(guān)的醫(yī)療緊急處理或保健知識，進而降低患者對于疾病的不確定感[14]。此外，家中的醫(yī)護人員更是社會支持中不可或缺的一部分，研究證實，健全且積極的社會關(guān)系能夠增強患者治療信心，高水平的社會支持可降低心臟瓣膜病患者術(shù)前及尿毒癥腹膜透析患者疾病不確定感[14-15]，這與本研究結(jié)果一致。當(dāng)UA患者疾病發(fā)作時，患者不可避免地出現(xiàn)緊張、焦慮及不確定感等不良情緒，尤其是對于中老年患者而言，由于體內(nèi)激素水平的變化，遇到事情會表現(xiàn)得更加情緒化。而家庭中的醫(yī)護人員作為社會支持的重要組成部分，不僅從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度，為患者答疑解惑，增進其對疾病的認知，還可安撫患者的情緒，降低疾病不確定感水平，幫助患者順利渡過治療及恢復(fù)期[16]。這提示，在臨床工作中，要充分發(fā)揮家中醫(yī)護人員的積極作用，增進患者對疾病的了解程度，從而降低疾病不確定感。

3.2.2 發(fā)病次數(shù) 本研究調(diào)查結(jié)果顯示，首次發(fā)病的中老年UA患者就不確定感得分低于發(fā)病次數(shù)為2～3次及>3次的患者，且發(fā)病次數(shù)越多，疾病不確定感程度越嚴重。多重線行回歸方程模型顯示，發(fā)病次數(shù)>3次患者與首次發(fā)病者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與楊慧鋒等[17]對心房顫動患者行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)前后研究結(jié)果相一致。這可能是因為中老年患者對UA治療過程存在認知偏差，誤以為UA經(jīng)過一次住院治療后即可達到治愈的臨床效果，隨著發(fā)病次數(shù)的不斷增加，患者對于復(fù)雜多變的病情，存在諸多的不確定性及不可預(yù)測性，外加由外界獲取的相關(guān)知識不足，導(dǎo)致患者的迷茫、不知所措，進而引發(fā)了疾病不確定感[18]。更有研究表明，隨發(fā)病次數(shù)增加，UA病情會逐漸惡化，甚者還會影響其日常生活，更會逐步喪失治療信息，導(dǎo)致高水平的疾病不確定感[19]。文獻[20]采用問題描述、目標(biāo)構(gòu)建、探查例外及予以反饋等聚焦解決模式降低顱內(nèi)動脈瘤患者的疾病不確定感，并取得較好效果。這提示，醫(yī)護人員在為患者進行治療疾病的同時，應(yīng)該采取相應(yīng)的心理輔導(dǎo)，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解疾病不確定感，加速患者的康復(fù)進程。

3.3 中老年UA患者疾病不確定感與生活質(zhì)量的關(guān)系 本研究調(diào)查結(jié)果表明，中老年UA患者生活質(zhì)量處于較低水平，低于田瑞杰等[21]對終末期腎臟病患者的研究，提示UA患者存在更差的生活質(zhì)量。Pearson相關(guān)研究結(jié)果顯示，生活質(zhì)量與疾病不確定感總分及各維度呈現(xiàn)負相關(guān)（P<0.01），納入多元回歸方程，差別仍具有顯著性，且方向與單因素結(jié)果一致?？赡荑b于UA疾病的不可預(yù)測性以及復(fù)雜性，進而引發(fā)患者產(chǎn)生慌張、焦慮及抑郁等負性心理狀態(tài)。研究表明，負性情緒會導(dǎo)致患者出現(xiàn)較低社交性，使其自身價值無法得到充分實現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量[22]。因此，臨床醫(yī)護工作者，應(yīng)依據(jù)UA疾病特征及中老年認知生理性減退等特殊性，通過微信、公眾號等多種途徑及時向患者及其家屬普及疾病相關(guān)的誘因、治療過程、愈后及保健等知識，降低患者的疾病不確定感，減少消極情緒，提高其生活質(zhì)量。此外，同伴教育有助于提升患者的應(yīng)對疾病的自我效能，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，還可充分發(fā)揮同伴在中老年UA患者群體的積極作用，提高患者自我管理能力，促進高標(biāo)準(zhǔn)的生活質(zhì)量[23]。故醫(yī)護工作者可充分發(fā)揮“病友”的正向作用，為降低中老年UA患者的疾病不確定感，開拓新的臨床干預(yù)策略。

中老年UA患者普遍存在中等偏上水平的疾病不確定感，主要表現(xiàn)為復(fù)雜性及不可預(yù)測性。家中無醫(yī)護人員以及發(fā)病次數(shù)越多，患者的疾病不確定感越嚴重，并對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。醫(yī)護人員應(yīng)針對中老年UA患者疾病特點，充分發(fā)揮家中醫(yī)護人員這一積極的社會支持作用，通過微信、公眾號等多種途徑提高患者的認知水平，采取針對性的心理輔導(dǎo)、同伴教育策略，以促進低水平的疾病不確定感，提高其生活質(zhì)量。但本研就樣本來源于山東省一所醫(yī)院，建議今后實施多中心、大樣本的調(diào)查，為制定干預(yù)策略探索更多的影響因素。

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（收稿日期：2021-03-31） （本文編輯：姬思雨）