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    3D打印導(dǎo)板輔助外翻截骨矯正嚴(yán)重髖內(nèi)翻畸形

    2021-07-05 09:57:42王志偉何洪波
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年11期
    關(guān)鍵詞:干角髖內(nèi)導(dǎo)板

    王志偉,廖 瞻,萬(wàn) 軍,羅 偉,何洪波

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨病???,湖南長(zhǎng)沙 410008)

    骨纖維結(jié)構(gòu)不良(fibrous dysplasia,FD)又稱骨纖維異常增殖癥,是以骨纖維變性為特征的類腫瘤疾患,表現(xiàn)為未成熟編織骨和已成熟板層骨的異常重塑,致正常骨被發(fā)育不良的纖維組織和不成熟骨小梁替代,可合并各種囊性、軟骨性和骨性多種成分[1]。由于FD骨強(qiáng)度減弱,在自身重力和臀肌產(chǎn)生的持續(xù)外力作用下產(chǎn)生反復(fù)病理微骨折,從而導(dǎo)致承重骨畸形,以股骨近端髖內(nèi)翻畸形最為常見,臨床上稱之為“牧羊人拐杖”畸形(shepherd's crook),常導(dǎo)致步態(tài)異常、行走疼痛、病理性骨折等臨床癥狀[2,3]?,F(xiàn)將個(gè)性化3D打印截骨導(dǎo)板輔助外翻截骨治療FD髖內(nèi)翻畸形的手術(shù)技術(shù)與初步療效報(bào)告如下:

    1 手術(shù)技術(shù)

    1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌,行雙下肢全長(zhǎng)X線片(圖1a)及雙側(cè)股骨CT平掃,將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 17.0軟件,使用DICOM格式(Materialise公司),建立患肢和健側(cè)股骨3D模型(圖1b),在軟件中獲取患者下肢解剖學(xué)數(shù)據(jù),明確患肢股骨頸干角、前傾角和短縮長(zhǎng)度。根據(jù)患肢畸形程度,用軟件模擬截骨(圖1c),制定合適的截骨計(jì)劃,通過(guò)股骨外側(cè)楔形截骨糾正頸干角,旋轉(zhuǎn)恢復(fù)前傾角;根據(jù)DHS鋼板角度,確定DHS主釘置入方向、位置、長(zhǎng)度;設(shè)計(jì)個(gè)性化截骨導(dǎo)板模型(圖1d),導(dǎo)板模型應(yīng)貼合患側(cè)股骨;將相關(guān)數(shù)據(jù)以STL格式輸入3D打印機(jī)打印截骨導(dǎo)板實(shí)物,消毒備用。

    1.2 麻醉和體位

    采用全身麻醉,留置尿管,患者取側(cè)臥位。

    1.3 手術(shù)操作

    常規(guī)消毒鋪巾,取大腿上段外側(cè)縱形切口,顯露股骨近段,評(píng)估術(shù)前X線片、CT等影像資料,若股骨近端存在溶骨性FD病灶且骨質(zhì)強(qiáng)度減低,則先在大轉(zhuǎn)子處開窗,行病灶刮除。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)將截骨導(dǎo)板置于正確解剖位置,克氏針固定截骨導(dǎo)板,沿設(shè)計(jì)的DHS主釘進(jìn)針點(diǎn)置入股骨頸導(dǎo)針,拆除導(dǎo)板置入DHS頭釘。股骨頭頸下植骨后置入骨水泥填充囊性空腔。再次安放截骨導(dǎo)板確定截骨平面,用電動(dòng)擺鋸進(jìn)行外翻楔形截骨,糾正頸干角,矯正內(nèi)翻及股骨軸線旋轉(zhuǎn)畸形;如術(shù)前影像評(píng)估股骨近端骨質(zhì)強(qiáng)度可,則直接置入DHS頭釘行截骨矯形計(jì)劃(圖1e,1f)。截骨完畢后斷端植骨,安放DHS鎖定鋼板,借助接骨板復(fù)位截骨端,置入鎖定螺釘固定截骨兩端(圖1g),沖洗傷口,放置引流管,逐層縫合傷口,術(shù)畢。

    圖1 患者,女,17歲,左股骨近端嚴(yán)重髖內(nèi)翻畸形 1a:術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)X線片示左股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良伴“牧羊人拐杖”畸形 1b:建立患肢和健側(cè)股骨3D模型 1c:計(jì)算機(jī)模擬截骨 1d:設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板 1e:術(shù)中利用3D打印導(dǎo)板截骨 1f:截骨完成 1g:利用DHS固定截骨端 1h:術(shù)后1年X線片示截骨端完全愈合,左下肢畸形短縮較術(shù)前改善

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后早期主要于床上進(jìn)行被動(dòng)髖膝鍛煉。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)患肢禁負(fù)重,2個(gè)月后開始部分負(fù)重,根據(jù)隨訪影像學(xué)結(jié)果評(píng)估截骨端愈合情況,確定完全負(fù)重行走的開始時(shí)間。隨訪周期為術(shù)后第1年每3個(gè)月1次,第2~5年每6個(gè)月1次,5年以后每年1次,復(fù)查雙下肢全長(zhǎng)X線片和髖部側(cè)位X線片。

    2 臨床資料

    2.1 一般資料

    2012年10月—2017年12月本科共19例FD伴髖內(nèi)翻畸形患者接受3D打印截骨導(dǎo)板輔助手術(shù)治療,其中男7例,女12例;平均年齡(28.37±6.12)歲;左側(cè)11例,右側(cè)8例,病變均位于海氏分區(qū)[4]Ⅱ區(qū)(粗隆間)~Ⅲ區(qū)(股骨頸)?;颊咧髟V均為髖關(guān)節(jié)疼痛,步態(tài)異常,且不伴DDH、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死。5例患者有既往手術(shù)史。9例為多發(fā)性,10例為單發(fā)性。術(shù)前患肢頸干角平均(84.74±9.42)°,短縮平均(3.25±1.19)cm,按改良Guille標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分平均(2.37±1.26)分,中2例,差17例[5]。在3D打印截骨導(dǎo)板輔助下,15例采用病灶刮除骨水泥填充+外翻截骨+DHS固定,4例采用外翻截骨+DHS固定。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    2.2 初步結(jié)果

    所有患者手術(shù)均順利完成,術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)間平均(49.42±19.40)個(gè)月,所有患者均未出現(xiàn)畸形進(jìn)展、復(fù)發(fā),無(wú)內(nèi)固定失效、DHS頭釘穿出股骨頭、截骨端不愈合、截骨端骨折等并發(fā)癥,末次隨訪時(shí)改良Guille標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為(8.53±1.07)分,臨床效果評(píng)定:優(yōu)11例,良7例,中1例,差0例,優(yōu)良率94.74%。影像檢查顯示,至末次隨訪所有患者截骨端均愈合,平均愈合時(shí)間(3.87±0.97)個(gè)月,頸干角為(121.89±7.40)°,患肢短縮為(0.67±0.51)cm。

    3 討論

    髖內(nèi)翻畸形好繼發(fā)于FD,常導(dǎo)致以下異常:肢體短縮、臀中肌無(wú)力、股骨頭負(fù)重面異常。局限性FD病灶可選擇徹底刮除,多發(fā)或廣泛病灶矯形手術(shù)的主要目的在于糾正下肢力線、預(yù)防病理性骨折和畸形加重[6-7]。本研究通過(guò)股骨外翻楔形截骨糾正頸干角,旋轉(zhuǎn)截骨恢復(fù)前傾角以達(dá)到矯形目的。根據(jù)病變位置,選擇DHS堅(jiān)強(qiáng)固定以促進(jìn)骨愈合,防止病理性骨折發(fā)生和畸形進(jìn)展。

    在其他研究中,F(xiàn)D矯形手術(shù)多以X線片為模板設(shè)計(jì)截骨位置和方式[2,8],這種方法局限性:術(shù)前難以獲得精確的患肢股骨解剖資料;預(yù)設(shè)的截骨線在術(shù)中很難確認(rèn),實(shí)際截骨角度與理想角度難以吻合;術(shù)中需要多次透視,對(duì)術(shù)者手術(shù)操作要求較高[9]。對(duì)比既往研究,本項(xiàng)技術(shù)優(yōu)點(diǎn):聯(lián)合計(jì)算機(jī)輔助模擬截骨,術(shù)前即將截骨過(guò)程規(guī)劃展現(xiàn),并兼顧下肢力線情況,避免因過(guò)度糾正髖內(nèi)翻而導(dǎo)致膝外翻畸形;術(shù)中使用個(gè)性化3D打印截骨導(dǎo)板,可以根據(jù)解剖位置實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)導(dǎo)航,使術(shù)中實(shí)際操作與預(yù)先設(shè)計(jì)誤差減小[10];提高截骨精度和截骨斷面匹配程度,有利于截骨端愈合;設(shè)計(jì)、定位、截骨及必要時(shí)截骨端植骨的過(guò)程均被優(yōu)化,手術(shù)難度降低,縮短手術(shù)時(shí)間,對(duì)于年輕醫(yī)生更容易掌握[9]。

    有研究認(rèn)為,植入松質(zhì)骨均有不同程度的骨吸收,病變刮除單純植松質(zhì)骨對(duì)病變廣泛、骨強(qiáng)度不佳的患者效果較差[11]。股骨近端存在明顯溶骨性FD病灶、骨質(zhì)強(qiáng)度差的患者,選擇骨水泥填充支撐缺損部位,相較單純DHS固定,結(jié)合骨水泥可有效降低主釘穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)。若病變區(qū)骨質(zhì)強(qiáng)度可,則直接行截骨矯形,本研究中4例患者未處理病灶,由于DHS固定堅(jiān)強(qiáng),隨訪中未見病變和畸形進(jìn)展,未出現(xiàn)病理性骨折。

    3D打印截骨導(dǎo)板輔助外翻截骨在術(shù)前精確設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)術(shù)中精確截骨,恢復(fù)頸干角,糾正患肢短縮,術(shù)后并發(fā)癥少,患者癥狀改善明顯,值得臨床推廣。

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