洛陽市部分新生兒耳聾基因聯(lián)合聽力學(xué)檢查的意義

郭潔 徐帥 張楊

新生兒聽力障礙發(fā)生率為1‰～3‰，絕大部分為中重度或極重度聾。目前，聽力物理篩查耳聲發(fā)射結(jié)合聽性腦干反應(yīng)被認(rèn)為是最有效的物理聽力篩查方式[1]。隨著聽力篩查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)在新生兒物理聽力篩查中存在一定弊端，如常規(guī)的聽力篩查會(huì)遺漏一些遲發(fā)性耳聾及藥物性耳聾高危患兒[2]。與傳統(tǒng)檢查相比，耳聾基因診斷擁有更高的準(zhǔn)確性和更好的前瞻性，可使被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)提前預(yù)防和干預(yù)[3]。我國(guó)的基因篩查已逐步開展，已開展的基因篩查大多為4個(gè)基因常見的20個(gè)位點(diǎn)。本研究對(duì)遺傳性耳聾基因檢測(cè)進(jìn)行18個(gè)常見基因100個(gè)位點(diǎn)篩查，試圖發(fā)現(xiàn)本地區(qū)更多受累者與攜帶者，及其耳聾基因的突變類型特點(diǎn)。本研究選取洛陽市部分新生兒為研究對(duì)象，并對(duì)復(fù)篩陽性及耳聾基因突變者在3～6個(gè)月月齡期間行診斷性聽力學(xué)檢查并分析了解其聽力損失特點(diǎn)，以了解洛陽市遺傳性耳聾基因的突變類型特點(diǎn)以及耳聾基因聯(lián)合聽力篩查的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年12月～2019年10月在我院產(chǎn)科出生的新生兒2 160例，其中男1 120例，女1 040例；年齡2～15d，平均(4.3±0.7)d。進(jìn)行聽力篩查及復(fù)篩，經(jīng)小兒家長(zhǎng)同意并簽署同意書后，將采集的新生兒足跟血2滴密封保存，提取DNA，進(jìn)行耳聾基因檢測(cè)。

1.2 新生兒聽力篩查及診斷出生2～3d參與篩查的新生兒在產(chǎn)科病房進(jìn)行聽力篩查，即瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射 OAE(新生兒在自然安靜的睡眠條件下，實(shí)驗(yàn)使用環(huán)境噪聲在30dB以下)。左、右耳同時(shí)檢查。耳聲發(fā)射儀器顯示“通過”或“參考”代表正?；虿徽?。如果單耳或雙耳未通過將在出生后42d進(jìn)行復(fù)查；若未通過則在3～6個(gè)月月齡期間進(jìn)行診斷性聽力學(xué)檢查。

1.3 聾病易感基因篩查采集聽力篩查未通過的新生兒足跟末稍血，制成濾紙干血片送博奧公司采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)18個(gè)基因100個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。18個(gè)基因分別是GJB2基因（位點(diǎn)有c.235delC，c.299-300delAT，c.35delG，c.176-191del16，c.167delT，c.512insAACG，c.231G＞A，c.218A＞G，c.427C＞T，c.416G＞A，c.257C＞G，c.253T＞C，c.107T＞C，c.99delT，c.94C＞T）；SLC26A4基因（位點(diǎn)有IVS7-2A＞G，c.2168A＞G，c.1229C＞T，c.1174A＞T，c.1975G＞C，c.2027T＞A，c.2162C＞A，c.589G＞A，c.1226G＞A，c.281C＞T，IVS15+5G＞A，c.2086C＞T，c.754T＞C，c.1079C＞T，c.259G＞T，c.1343C＞T，c.1540C＞T，c.1919G＞A，c.2000T＞C，c.679G＞C，IVS14-2A＞G，c.919-18T＞G，c.920C＞T，c.397T＞A，c.1160C＞T，c.1181-1183delTCT，c.1318A＞T，c.1336C＞T，c.1555-1556delAA，c.1586T＞G，c.1594A＞C，c.1634T＞C，c.1673A＞T，c.1717G＞T，c.1746delG，c.2054G＞T，c.2082delA，c.2107C＞G，c.227C＞T，c.230A＞T，c.269C＞T，c.334C＞T，c.349delC，c.387delC，c.404A＞G，c.439A＞G，c.697G＞C，c.812A＞G，c.412G＞T，IVS13+9C＞G，IVS14+1G＞A，IVS14-1G＞A，IVS16-6G＞A，c.1105A＞G，c.707T＞C，c.1115C＞T）；GJB3基因（位點(diǎn)有c.538C＞T，c.547G＞A，c.423delATT，c.497A＞G，c.421A＞G）；MT-RNR1基因（位點(diǎn)有m.1555A＞G，m.1494C＞T）；MT-CO1基因（位點(diǎn)有m.7444G＞A）；MT-TL1基因（位點(diǎn)有m.3243A＞G）；MT-TS1基因（位點(diǎn)有m.7445A＞G，m.7505T＞C，m.7511T＞C）；MT-TH基因（位點(diǎn)有m.12201T＞C）；DSPP基因（位點(diǎn)有c.52G＞T）；GPR98基因（位點(diǎn)有c.10088_10091del TAAG）；DFNA5基因（位點(diǎn)有IVS8+4A＞G）；TMC1基因（位點(diǎn)有c.150delT，c.1334G＞A）；MYO7A基因（位點(diǎn)有c.652G＞A，c.731G＞C）；TECTA基因（位點(diǎn)有c.4525T＞G）；DIABLO基因（位點(diǎn)有c.377C＞T）；COCH基因（位點(diǎn)有c.1535T＞C，c.1625G＞A）；MYO 15A基因（位點(diǎn)有c.8767C＞T）；PRPS1基因（位點(diǎn)有c.193G＞A，c.259G＞A，c.869T＞C，c.916G＞A）。

基因突變陽性患兒進(jìn)行一代測(cè)序復(fù)查以證實(shí)。

1.4 新生兒診斷性聽力學(xué)檢測(cè)對(duì)復(fù)篩陽性及耳聾基因突變新生兒在其3～6個(gè)月月齡期間進(jìn)行診斷性聽力學(xué)檢測(cè)，包括畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)（ABR）、聲導(dǎo)抗?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射檢測(cè)耳蝸外毛細(xì)胞的功能異常與否。聽性腦干反應(yīng)檢測(cè)聽覺中樞和腦神經(jīng)的功能異常與否。聲導(dǎo)抗檢測(cè)患兒外中耳有無異常。

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射及ABR檢測(cè)使用丹麥國(guó)際聽力腦干聽覺誘發(fā)電位儀，以ABR波V反應(yīng)閾值30dB nHL作為2～4kHz范圍聽力正常的指標(biāo);受試新生兒口服少量10%水合氯醛溶液入睡后取平臥位，于隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行測(cè)試。按照ABR測(cè)試的反應(yīng)閾值，將聽力障礙分為:輕度（＞30dB且≤50dB nHL)、中度（50～80dB nHL)、重度(≥80dB nHL)、極重度(＞90dB nHL或?qū)Υ碳ぢ暉o反應(yīng))。聲導(dǎo)抗使用美國(guó)GSI聲導(dǎo)抗檢測(cè)儀。

1.5 兩種篩查模式聯(lián)合檢查流程圖總結(jié)實(shí)際工作中遇到的情況，本研究制定出我院聽力篩查聯(lián)合耳聾基因篩查流程圖（見圖1）。其中高危因素主要指[4，5]:①早產(chǎn)兒，極低體重兒；②超過換血指征的高膽紅素血癥；③有新生兒窒息史；④曾有圍產(chǎn)期感染；⑤家族中有先天性耳聾者；⑥細(xì)菌性腦膜炎；⑦顱腦畸形；⑧妊娠期或新生兒期應(yīng)用耳毒性藥物，如氨基糖甙類抗生素；⑨孕前父母曾有放射性物質(zhì)接觸史；⑩新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)時(shí)間≥24h。

圖1 聽力篩查聯(lián)合耳聾基因篩查流程圖

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽力篩查及耳聾基因篩查結(jié)果對(duì)2 160例新生兒進(jìn)行聽力篩查，初篩陽性率為3.75%（81例），42d后復(fù)篩陽性率為1.81%（39例）。耳聾基因篩查結(jié)果顯示基因突變116例，陽性率為5.37%。耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率為9.48%（11/116）,耳聾基因篩查通過新生兒的聽力篩查陽性率為4.89%（100/2 044），耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率明顯高于耳聾基因篩查通過新生兒的（χ2=0.032，P＜0.05）。耳聾基因篩查結(jié)果見表1，其中3例患兒GJB2基因雜合突變2個(gè)位點(diǎn)c.235 delC和c.299-300delAT，1例患兒GJB2基因雜合突變2個(gè)位點(diǎn)c.235 delC和c.176-191del16，1例患兒SLC26A4基因雜合突變2個(gè)位點(diǎn)IVS7-2A＞G和c.2162C＞A。本研究洛陽地區(qū)新生兒耳聾基因篩查GJB2基因變異率最高，為2.73%（59/2 160），其中c.235delC（44例）是GJB2最常見的變異位點(diǎn)。第2位是SLC26A4，基因變異率是1.39%（30/2 160），它的最常見的變異位點(diǎn)是IVS7-2A＞G（15例）。第3位是GJB3，基因變異率是0.79%（17/2 160），它的最常見的變異位點(diǎn)c.538C＞T（14例）。

表1 突變的耳聾基因檢測(cè)結(jié)果

2.2 診斷性聽力學(xué)結(jié)果對(duì)復(fù)篩陽性的39例患兒及耳聾基因突變116例患兒均進(jìn)行診斷性聽力學(xué)檢查。19例確診為新生兒聽力損失，先天性聽力損失檢出率為0.88%(19/2 160)。19例聽力損失患兒中，雙耳聽力損失 13例(中度及中重度8例，重度2例，極重度3例)，左耳聽力損失4例(中度及中重度2例，重度1例，極重度1例)，右耳聽力損失2例(中度及中重度1例，重度1例)。其中外耳道閉鎖伴Michel畸形1例，Mondini畸形伴耳蝸前庭神經(jīng)發(fā)育不良1例，大前庭導(dǎo)水管綜合征1例，聲導(dǎo)抗B型鼓室圖影像學(xué)顯示中耳乳突炎4例。19例聽力損失患兒隨訪至1歲，其中2例重度耳聾和1例極重度耳聾在10～12月月齡期間在我院行電子耳蝸植入，此3例患兒均為雙耳聽力下降者；4例中度耳聾患兒隨訪半年后復(fù)查聽力好轉(zhuǎn)至輕度耳聾。

3 討論

目前，聽力物理篩查主要方式是耳聲發(fā)射結(jié)合聽性腦干反應(yīng)[6]。但是聽力物理篩查檢查受耳道清潔不徹底、中耳積液、患兒哭鬧不配合以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善等多種因素影響，存在較高的假陽性率，而且會(huì)遺漏一些遲發(fā)性耳聾及藥物性耳聾高?；純海⑶矣袝r(shí)隨訪機(jī)制的不完善導(dǎo)致初篩不通過的新生兒的復(fù)篩率很低，從而不能對(duì)其進(jìn)行有效的指導(dǎo)和治療，因聾致啞，給患兒和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[7～9]。耳聾基因篩查可以明確耳聾分子病因，為耳聾遺傳咨詢提供了科學(xué)的理論依據(jù)，與聽力篩查有較好的互補(bǔ)作用。本研究2 160例新生兒中，耳聾基因突變患兒的聽力篩查陽性率明顯高于耳聾基因篩查通過新生兒的（χ2=0.032，P＜0.05）。對(duì)復(fù)篩陽性及耳聾基因突變患兒進(jìn)行診斷性聽力學(xué)檢查后，其中2例重度耳聾和1例極重度耳聾在10～12月月齡期間在我院行電子耳蝸植入。說明兩種篩查聯(lián)合應(yīng)用提高了耳聾異常發(fā)現(xiàn)率，使耳聾從患病后被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)提前預(yù)防和干預(yù)，而且重度及極重度耳聾患兒能夠早期發(fā)現(xiàn)聽力損失可以盡早在言語學(xué)習(xí)期間施行人工耳蝸植入術(shù)，從而避免因耳聾導(dǎo)致語言發(fā)育障礙。

本研究對(duì)遺傳性耳聾基因檢測(cè)進(jìn)行18個(gè)基因100個(gè)位點(diǎn)篩查，試圖發(fā)現(xiàn)更多受累者與攜帶者。本研究患兒有5.37%存在耳聾基因突變，前3位突變基因類型分別為GJB2（c.235delC），SLC26A4（IVS7-2A＞G），GJB3（c.538C＞T），是洛陽地區(qū)的熱點(diǎn)突變。本研究中耳聾基因突變的檢出率高于我國(guó)一些其他地區(qū)，考慮與檢測(cè)基因與位點(diǎn)較多有關(guān)[10，11]。GJB2基因是我國(guó)導(dǎo)致遺傳性耳聾最常見的耳聾基因，能引起感音神經(jīng)性聾[7]。它有4種常見的突變形式c.235delC、c.299delAT、c.176del16和c.35delG，約占總突變種類的88%[12～14]。本研究中GJB2（c.235delC）亦為主要基因突變類型，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相同[9～13]。SLC26A4基因突變可使內(nèi)淋巴囊和前庭水管擴(kuò)大，患兒常因顱內(nèi)壓增高后受外力而致聾，可導(dǎo)致遲發(fā)性波動(dòng)性耳聾[15，16]。該基因亦屬常染色體隱性遺傳，我們對(duì)于此類攜帶者給予生活提示卡并追蹤隨訪。解放軍總醫(yī)院聾病分子診斷中心進(jìn)行全國(guó)范圍的聾病分子流行病學(xué)調(diào)查確定了GJB2、SLC26A4、線粒體基因 mtDNA（A1555G和C1494T突變）是導(dǎo)致中國(guó)大部分遺傳性耳聾發(fā)生的3個(gè)最為常見的耳聾基因[3，7，8]。而本研究發(fā)現(xiàn)洛陽地區(qū)第3位耳聾基因是GJB3（c.538C＞T），與鄭錦等[17]報(bào)道一致。

綜上所述，耳聾基因篩查與聽力篩查相輔相成，可幫助臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)可能存在聽力損失的耳聾新生兒，有利于降低有遲發(fā)性耳聾風(fēng)險(xiǎn)新生兒的耳聾發(fā)病率，為有藥物性耳聾潛在風(fēng)險(xiǎn)的新生兒提供終生用藥指導(dǎo)，對(duì)早發(fā)現(xiàn)的耳聾患兒給予干預(yù)治療。但如何形成較全面規(guī)范的方案進(jìn)行新生兒聽力聯(lián)合耳聾基因篩查、評(píng)估、隨訪及為患兒家長(zhǎng)提供咨詢，有賴于耳科、兒科、產(chǎn)科等學(xué)科的共同努力。