重癥肺炎合并肺結(jié)核患者的病原菌分布及耐藥性分析

孫 杰，李 根，張友桂，榮 令

(亳州市人民醫(yī)院，亳州 236800)

重癥肺炎主要是由于抵抗力低下、合并細(xì)菌感染等原因所引起的，免疫力低下的人群發(fā)病率較高[1]，主要的臨床表現(xiàn)是血壓下降、呼吸頻率增快等，若不積極干預(yù)治療，可能會(huì)引起呼吸衰竭或敗血癥等情況[2]。肺結(jié)核(PTB)可引發(fā)重癥肺炎等并發(fā)癥。PTB合并重癥肺炎的發(fā)病率較高，因病原菌組成結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床治療難度大，結(jié)核病的耐藥性為主要誘發(fā)因素，能隨著耐藥性增加，進(jìn)展成重癥肺炎[3-4]。因此，及時(shí)了解并分析重癥肺炎合并PTB的耐藥性，對(duì)于該病的防控具有重要意義。

利奈唑胺能通過(guò)控制核糖核酸(RNA)合成的初始階段，從而產(chǎn)生抑制細(xì)菌的作用[5]。由于它對(duì)細(xì)菌獨(dú)特的作用機(jī)制，還未出現(xiàn)過(guò)交叉耐藥現(xiàn)象，也不易誘導(dǎo)體外產(chǎn)生耐藥性[6-7]。因此，本文將對(duì)重癥肺炎合并PTB患者的病原菌分布、耐藥性以及利奈唑胺對(duì)此病的治療效果進(jìn)行分析。

1 研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象和分組 將166例重癥肺炎合并PTB患者按照治療方法不同分為亞胺培南聯(lián)合利奈唑胺(YL)組和亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素(YW)組，各83例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)等符合官方的重癥肺炎合并PTB的診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療依從性佳；無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能損害；患者本人或家屬已簽署知情同意書(shū)；無(wú)精神病和傳染?。粚?duì)本試驗(yàn)所涉及藥物不過(guò)敏。

1.3檢測(cè)及觀察指標(biāo) ①記錄患者痰標(biāo)本中病原菌分布情況：在晨起刷牙后使用無(wú)菌生理鹽水漱口3次，并將深部痰液咳出，棄掉第1次痰液，留取10 mL左右放入無(wú)菌盒內(nèi)，在1 h內(nèi)進(jìn)行痰培養(yǎng)，于光學(xué)顯微鏡下檢查。②記錄常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)幾種藥物的耐藥情況，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定操作；根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)制定的紙片擴(kuò)散法抗菌藥物敏感性實(shí)驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)第17版實(shí)施操作，采用全自動(dòng)微生物分析儀實(shí)施鑒定，所有操作均嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。③通過(guò)對(duì)比2組治療后的細(xì)菌清除率判斷藥物療效。按官方判定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌清除情況可分為清除、假設(shè)清除、替換、未清除和再感染5種情況。

1.4治療方法 2組患者均給予PTB基礎(chǔ)藥物治療，包括利福平、異煙肼、護(hù)肝片和維生素等。根據(jù)藥敏試驗(yàn)對(duì)2組患者進(jìn)行用藥，YL組用亞胺培南(珠海聯(lián)邦制藥集團(tuán)，規(guī)格：100 mg)聯(lián)合利奈唑胺(Pfizer Pharmaceuticals LLC(美國(guó))，規(guī)格：600 mg)進(jìn)行治療，亞胺培南每日2 g，分2次靜脈滴注，最大劑量不能超過(guò)每日4 g，靜脈滴注速度為30 min 500 mL為宜；利奈唑胺：每12 h 600 mg靜注或口服。YW 組采用亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素(上海哈靈生物科技有限公司，規(guī)格100 mg)治療，亞胺培南治療同YL組，萬(wàn)古霉素口服，每次125 mL，每日2次，每日劑量不超過(guò)4 g，2組患者連續(xù)治療2周。

2 結(jié)果

2.1病原菌分布及構(gòu)成比 本次試驗(yàn)166例患者中共培養(yǎng)出菌株188株，革蘭氏陰性菌比例最大(57.45%)，其次是革蘭氏陽(yáng)性菌(38.83%)，真菌所占比例最小(3.72%)。見(jiàn)表2。

表2 188株病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥性研究 將感染率較高的革蘭氏陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌做耐藥性分析，結(jié)果顯示,利奈唑胺對(duì)上述革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥率皆為0%，其次為萬(wàn)古霉素，耐藥率皆小于10%，紅霉素、青霉素、克林霉素等對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌耐藥性較高，見(jiàn)表3。

表3 革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.3革蘭氏陰性菌耐藥性研究 將感染率較高的革蘭氏陰性菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌做耐藥性分析，結(jié)果顯示，亞胺培南對(duì)上述3種細(xì)菌的耐藥率分別為5.26%、17.39%、9.52%，耐藥率較高的抗菌藥物有紅霉素、青霉素及克林霉素等，見(jiàn)表4。

表4 革蘭氏陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.42組患者治療后細(xì)菌清除率比較 YL組的細(xì)菌清除率略高于YW組，YL組清除、假設(shè)清除和替換人數(shù)均多于YW組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.276，P=0.599)，見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療后細(xì)菌清除率比較 (n=83)

3 結(jié)論

近年來(lái)PTB發(fā)病率再次上升的原因多為耐藥結(jié)核[8]。人體感染PTB后引起免疫功能降低，肺結(jié)構(gòu)組織和功能長(zhǎng)期受不同程度的損害，當(dāng)合并其他細(xì)菌感染后，極易造成肺部感染，該病的治療難度極大[9]。且治療重癥肺炎合并PTB會(huì)反復(fù)使用較多抗菌藥物，使其耐藥率越來(lái)越高[10]。

本研究結(jié)果表明，重癥肺炎合并PTB患者病原菌以革蘭氏陰性菌為主(包括肺炎克雷伯桿菌等5種)，其次是革蘭氏陽(yáng)性菌(包括肺炎鏈球菌等4種)。有學(xué)者在探討PTB合并重癥肺炎患者的病原菌分布及耐藥性的文獻(xiàn)中指出，在分離出的103株病原菌中，革蘭氏陰性菌占51.1%,革蘭氏陽(yáng)性菌占46.4%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺耐藥的菌株，得出利奈唑胺有可能是可有效治療重癥肺炎的藥物[11-12]。有專(zhuān)家在文獻(xiàn)中指出，分離出的總菌株數(shù)為 544 株，陽(yáng)性率為 32.19%，在所有分離出的菌株中主要以革蘭氏陰性菌為主，共468株，占總菌株數(shù)的 86.03%，主要包括鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌；革蘭氏陽(yáng)性菌共 34 株，占 6.25%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌共 42 株，占7.72%，主要以白色假絲酵母菌為主。在所有培養(yǎng)出的菌株中主要以革蘭氏陰性菌為主，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌最多見(jiàn)；最常見(jiàn)的幾種革蘭氏陰性菌及金黃色葡萄球菌對(duì)多數(shù)臨床常用抗菌藥物均表現(xiàn)出了較高的耐藥率；常見(jiàn)的耐藥菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率總體呈逐年上升趨勢(shì)[13]。金黃色葡萄球菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥率，在抗菌藥物的選擇上相對(duì)比較困難。在所有送檢的重癥肺炎合并PTB患者的唾液中培養(yǎng)出的革蘭氏陽(yáng)性菌株中，以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。

本文將感染率較高的革蘭氏陽(yáng)性菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌做耐藥性分析，結(jié)果顯示，利奈唑胺對(duì)上述革蘭氏陽(yáng)性菌的耐藥率皆為0%，其次為萬(wàn)古霉素，耐藥率皆小于10.00%，紅霉素、青霉素、克林霉素等對(duì)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的耐藥性較高。將感染率較高的革蘭氏陰性菌肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌做耐藥性分析，結(jié)果顯示，亞胺培南對(duì)上述3種細(xì)菌的耐藥率較低，耐藥率較高的抗菌藥物有紅霉素、青霉素及克林霉素等。從治療效果來(lái)看，亞胺培南聯(lián)合利奈唑胺對(duì)細(xì)菌的清除率優(yōu)于亞胺培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素。利奈唑胺有其獨(dú)特的抗菌活性，主要用于治療由革蘭氏陽(yáng)性菌所引起的感染，也可用于治療由萬(wàn)古霉素腸球菌引起的敗血癥[14-15]。利奈唑胺屬于新型噁唑烷酮類(lèi)廣譜抗革蘭氏陽(yáng)性球菌藥物，也是細(xì)菌蛋白合成抑制劑，相比其他藥物有所不同，其對(duì)肽基轉(zhuǎn)移酶活性不會(huì)產(chǎn)生影響，而是選擇性地與 50S亞單位核糖體結(jié)合，作用于RNA翻譯的初始階段，對(duì)細(xì)菌合成蛋白產(chǎn)生抑制[16]。有學(xué)者指出，利奈唑胺應(yīng)用在老年重癥肺炎中效果明顯，原因主要在于，利奈唑胺能很強(qiáng)地抑制感染細(xì)菌，而且可在終止蛋白質(zhì)合成最早階段產(chǎn)生作用；利奈唑胺蛋白結(jié)合率約為30%，分布容積為50 L，比細(xì)胞外容積更大，故而組織穿透性很強(qiáng)，可快速分布到不同臟器組織中，而且在炎癥組織中的濃度比在血清中的藥物濃度更高。有研究顯示，該藥物在肺上皮細(xì)胞液中的穿透性高達(dá)100%，因此利奈唑胺有很好的藥代動(dòng)力學(xué)與細(xì)菌清除作用，效果更佳[17-18]。利奈唑胺不與其他抗菌藥物產(chǎn)生交叉耐藥性，能在多重耐藥革蘭氏陽(yáng)性球菌感染疾病中使用，尤其是耐標(biāo)或MRSA感染引發(fā)的肺炎，治療效果顯著。有專(zhuān)家提出,利奈唑胺對(duì)重癥肺炎合并PTB患者的病情恢復(fù)較好，可以促進(jìn)病情的恢復(fù),增強(qiáng)免疫功能[19-20]，但利奈唑胺價(jià)格較貴，臨床可用于萬(wàn)古霉素耐藥患者。

綜上所述，重癥肺炎患者的病原菌分布具有獨(dú)特性，利奈唑胺對(duì)于以革蘭氏陽(yáng)性菌感染為主導(dǎo)的重癥肺炎合并PTB的治療效果明確，對(duì)細(xì)菌的清除率更高，可在臨床推廣使用。