甲狀腺癌切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生狀況及其影響因素

賈明偉（鄭州瑞祥醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450100）

外科手術(shù)是治療甲狀腺癌（TC）的重要手段，TC切除術(shù)可有效切除惡性病灶，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量［1］。 但因甲狀腺解剖位置特殊，位于氣管兩旁，靠近血管及神經(jīng)，手術(shù)過程中容易損傷周圍正常組織，降低甲狀旁腺素水平，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，其中以低鈣血癥最為常見［2］。 低鈣血癥增加患者術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，因此，積極探尋TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生可能的因素十分必要。本研究主要觀察TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生狀況，并分析其發(fā)生可能的影響因素，為降低TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年 6 月～2020 年 6 月本院收治的87 例行TC 切除術(shù)治療患者，其中男37 例、女 50 例；年齡 41～69（56.60±3.06）歲；病理類型：乳頭狀瘤 74 例、濾泡癌 8 例、其他 5 例；臨床分期［3］：T1～T2 期 47 例、T3～T4 期 40 例。 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署相關(guān)同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［4］中TC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；術(shù)前血鈣水平正常；依從性好，可配合完成本次研究；無精神疾病；術(shù)前未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性胰腺炎或腎衰竭等對(duì)甲狀腺旁激素有影響的疾病；合并其他惡性腫瘤；伴感染性或傳染性疾?。缓喜⒏吡籽Y。

1.3 方法

1.3.1 低鈣血癥評(píng)估方法 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］，術(shù)后1 周內(nèi)采集清晨空腹外周靜脈血，檢查結(jié)果示血鈣水平＜2.0mmol/L；或血鈣水平＞2.0mmol/L，同時(shí)出現(xiàn)手足及面部麻木等癥狀即可確診。

1.3.2 臨床資料采集分析方法 在調(diào)查員協(xié)助下，患者完成問卷填寫，采用本院自制調(diào)查問卷評(píng)估，問卷克倫巴赫系數(shù)為0.885，共發(fā)放87 份問卷，回收有效問卷87 份，有效回收率為100%；調(diào)查主要內(nèi)容包括：（1）患者一般資料：性別（男/女）、年齡、病理類型（乳頭狀瘤、濾泡癌、其他）、臨床分期（T1～T2 期、T3～T4 期）等；（2）基本信息：主要包括頸部淋巴結(jié)清掃（單側(cè)或無、雙側(cè)）、雙側(cè)氣管食管溝清掃（術(shù)中是否對(duì)雙側(cè)氣管食管溝進(jìn)行淋巴結(jié)清掃）、甲狀旁腺切除（術(shù)中因甲狀腺體積、淋巴結(jié)清掃等因素未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，導(dǎo)致甲狀旁腺意外切除）、術(shù)式（初次手術(shù)、補(bǔ)充切除）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況 術(shù)后1 周，87例患者中發(fā)生低鈣血癥18 例，發(fā)生率為20.69%。

2.2 一般資料 低鈣血癥發(fā)生組與未發(fā)生組頸部淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)氣管食管溝清掃、甲狀旁腺切除比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.3 TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的影響因素分析 將TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將2.2 中分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并進(jìn)行變量說明（見表2），經(jīng)單項(xiàng)Logistic 回歸分析檢驗(yàn)后，將全部基線資料納入?yún)f(xié)變量，建立多元回歸模型，在校正各項(xiàng)資料帶來影響后，結(jié)果顯示，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)氣管食管溝清掃及甲狀旁腺切除均是TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生影響因素（OR＞1，P＜0.05）。 見表 3。

表2 自變量賦值情況

表3 TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的影響因素分析

3 討論

臨床治療TC 多采用手術(shù)治療，但TC 屬于惡性腫瘤，手術(shù)切除范圍大，需切除更多甲狀腺組織，創(chuàng)傷程度高，術(shù)中大范圍損傷可能會(huì)擠壓刺激甲狀旁腺，引起鈣磷代謝紊亂，最終導(dǎo)致低鈣血癥發(fā)生［6］。

鄢丹桂等［7］研究報(bào)道，650 例行 TC 切除術(shù)患者中，有112 例發(fā)生低鈣血癥，發(fā)生率為17.23%。 本研究中，87 例TC 切除術(shù)患者中，發(fā)生低鈣血癥18 例，發(fā)生率為20.69%，略高于上述研究，這可能與本研究納入、排除標(biāo)準(zhǔn)限制及低鈣血癥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異等有關(guān)，但結(jié)果也提示了TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，為降低低鈣血癥發(fā)生率，本研究重點(diǎn)分析低鈣血癥發(fā)生影響因素。 經(jīng)單因素、多因素分析結(jié)果顯示，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)氣管食管溝清掃及甲狀旁腺切除是TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生影響因素。逐個(gè)分析可能的原因：（1）雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃：大面積清掃頸部淋巴結(jié)可影響甲狀旁腺血供，且手術(shù)清掃過程中可能會(huì)誤扎相關(guān)營(yíng)養(yǎng)血管，導(dǎo)致短暫性缺血，影響甲狀腺及甲狀旁腺激素分泌，進(jìn)而增加低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。 對(duì)此，建議 TC 切除術(shù)中應(yīng)盡量控制頸部淋巴結(jié)清掃范圍，保護(hù)甲狀旁腺。 （2）雙側(cè)氣管食管溝清掃：進(jìn)行雙側(cè)氣管食管溝清掃不僅會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)下旁腺意外切除，術(shù)中還可能會(huì)損傷甲狀旁腺動(dòng)脈，影響血供，降低旁腺保留率；此外，盡管部分下旁腺保留血供動(dòng)脈，也可能因靜脈回流障礙導(dǎo)致壞死，增加低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。 故臨床在保證手術(shù)效果的同時(shí)，應(yīng)盡量減少對(duì)雙側(cè)氣管食管溝清掃。 （3）甲狀旁腺切除：甲狀旁腺激素主要是由甲狀旁腺分泌，對(duì)調(diào)節(jié)血鈣具有重要作用，甲狀旁腺位置多變，一旦改變位置，容易被誤認(rèn)而切除甲狀旁腺，且甲狀腺體積小，容易導(dǎo)致甲狀旁腺意外切除，進(jìn)而降低甲狀旁腺素分泌，血鈣降低，增加低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。 因此，TC 切除術(shù)過程中，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注甲狀旁腺位置，以降低術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃、雙側(cè)氣管食管溝清掃及甲狀旁腺切除可能會(huì)增加TC 切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)重視上述風(fēng)險(xiǎn)因素，盡可能根據(jù)患者情況合理調(diào)整手術(shù)方案，以減少低鈣血癥發(fā)生。