老年髖部骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展

王琳玨，郭銳（天津中醫(yī)藥大學(xué)二附屬醫(yī)院，天津300150）

老年人多存在骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致老年人骨量減少，骨骼微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，骨骼脆性增加［1］，在較低能量損傷情況下就會(huì)造成髖部骨折，并且伴隨著我國(guó)老齡人口的增加，老年髖部骨折患者人數(shù)也呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。傳統(tǒng)的牽引方式治療雖然不會(huì)增加患者疼痛，且無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但是牽引療法會(huì)耗費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致老年髖部骨折患者因長(zhǎng)期臥床而發(fā)生肺部感染，尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，難以達(dá)到預(yù)期治療效果，后期護(hù)理難度也較大［2］。 所以目前臨床上在治療老年髖部骨折時(shí)多使用手術(shù)的方式治療且療效更佳［3］。但由于1/3 左右的髖部骨折患者會(huì)合并有心腦血管疾病和認(rèn)知功能障礙，在治療的過程中，容易出現(xiàn)誤區(qū)，治療較困難，所以我們需要施行最適宜的手術(shù)方式進(jìn)行治療，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效［4］。 目前主要的手術(shù)方式包括內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)等。 基于此，本文就老年髖部骨折的特點(diǎn)、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理方面進(jìn)行綜述，旨在為老年髖部骨折患者的治療提供新思路。

1 老年髖部骨折特征和診斷方式

1.1 老年髖部骨折特征 髖部骨折根據(jù)關(guān)節(jié)囊與骨折線位置關(guān)系，能夠分為：囊外骨折（包括了轉(zhuǎn)子間骨折（主要）和轉(zhuǎn)子下骨折）、囊內(nèi)骨折（包括了股骨頭、股骨頸骨折）。不相同的骨折類型，由于病情的不同，治療方式也不同。 根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，每年的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者超過600 萬人，老年髖部骨折的患者中80%的患者在傷后1 年需要助行，即使患者在接受積極的治療后， 致殘率和致死率依然極高，有50%患者會(huì)存在殘疾，病死率也高達(dá)36%［5］。約有3/4的髖部骨折患者年齡在75 歲以上，并且絕大多數(shù)老年患者多合并有至少一種疾病［6］。 研究表明，75%的髖部骨折的致死原因并非骨折本身，引發(fā)死亡的原因多是由于患者本身基礎(chǔ)疾患惡化導(dǎo)致，但同時(shí)骨折也是導(dǎo)致體質(zhì)較差的老人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的原因［7］。同時(shí)這些生理和病理變化導(dǎo)致老年人群的平衡能力、肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力、肌肉張力下降明顯，是導(dǎo)致老年人群發(fā)生跌倒引發(fā)骨折的原因之一。 還有部分研究表明，患有骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病等原因也是導(dǎo)致老年髖部發(fā)生骨折的原因，并且這些因素對(duì)于老年人群的危害較大［8］。 由此可以看出老年髖部骨折的治療較為復(fù)雜， 由于骨折的原因和影響預(yù)后的原因較多， 所以在手術(shù)治療和術(shù)后護(hù)理過程中需要根據(jù)這些影響因素進(jìn)行干預(yù)。

1.2 老年髖部骨折的診斷方式 由于老年髖部骨折的病情嚴(yán)重程度和類型的不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。大部分老年髖部骨折患者會(huì)有疼痛癥狀出現(xiàn)，導(dǎo)致患者活動(dòng)有限，同時(shí)也存在部分中頸部大腿骨折患者無明顯的疼痛和不適，甚至能夠自行行走。對(duì)部分擁有明顯創(chuàng)傷歷史的患者，在進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)更加全面和仔細(xì)，對(duì)患者身體其他部位的骨折盡量排除。盡可能具體的對(duì)患者的醫(yī)療背景進(jìn)行調(diào)查，醫(yī)療背景的調(diào)查顯得尤為重要。 放射學(xué)檢查在老年髖部骨折在診斷過程中非常重要，可使用X 光片對(duì)老年髖部骨折進(jìn)行檢查，可通過CT 來檢查部分較可疑的骨折，同時(shí)磁共振成像在老年髖部骨折的診斷過程中也非常重要。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 本文中的手術(shù)時(shí)機(jī)是指，老年患者發(fā)生髖部骨折到進(jìn)行手術(shù)的等待時(shí)間。 老年髖部骨折患者應(yīng)在骨折發(fā)生后的48h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，及早進(jìn)行手術(shù)有助于縮短患者的骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間，利于患者的預(yù)后［9］。 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)顯示，在對(duì)老年髖部骨折患者手術(shù)耐受情況進(jìn)行分析的情況下， 及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療（骨折發(fā)生后6h 以內(nèi)）臨床療效顯著，能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)傷口感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高老年髖部骨折患者生活質(zhì)量［10］。部分研究顯示，每延長(zhǎng)10h 進(jìn)行手術(shù)，患者在術(shù)后一年內(nèi)死亡的概率就增加5%，且在患者入院48h 后進(jìn)行手術(shù)相較于在24h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，患者死亡率會(huì)顯著增加［11］。但有關(guān)研究都無法避免，由于患者入院時(shí)狀況較差，擁有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者帶來的影響，對(duì)于此類患者在入院后通常不符合手術(shù)治療的條件，未行手術(shù)治療；而能夠滿足手術(shù)治療條件，并且能早期進(jìn)行手術(shù)的患者其病況一般較好，所以手術(shù)治療效果以及預(yù)后情況也更好，最終得到的結(jié)論也存在一定的偏差。

2.2 手術(shù)方式

2.2.1 移位囊內(nèi)骨折 依照患者發(fā)生骨折前的功能，決定手術(shù)路徑，并在進(jìn)行評(píng)估之后選擇適合的手術(shù)進(jìn)行治療。 通常對(duì)于發(fā)生骨折前功能缺失較少的患者選擇內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)于情況較差，評(píng)估后預(yù)計(jì)壽命較短的老患者選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，能夠顯著提高患者術(shù)后1 年內(nèi)的生活質(zhì)量［12］。

2.2.2 無移位囊內(nèi)骨折 若患者存在骨折有移位風(fēng)險(xiǎn)或者存在不能長(zhǎng)時(shí)間臥床等問題時(shí)，可采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

2.2.3 轉(zhuǎn)子間骨折 對(duì)于存在嚴(yán)重器官功能不全、深靜脈血栓等內(nèi)科禁忌癥的轉(zhuǎn)子間骨折患者時(shí)使用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘固定和動(dòng)力髖螺釘固定等內(nèi)固定手術(shù)方式是較為可靠的手術(shù)方法［13］。 在手術(shù)時(shí)，應(yīng)使患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)保持屈膝，患髖內(nèi)收，外展前屈，身體盡力偏向健側(cè)，在股骨近側(cè)延長(zhǎng)線留出空間，閉合復(fù)位［14］。復(fù)位滿意后再進(jìn)行固定。以大轉(zhuǎn)子尖端進(jìn)針?biāo)鑳?nèi)釘為例，應(yīng)在股骨軸線的延長(zhǎng)線上做切口，并保證延長(zhǎng)線處于肢體外側(cè)正中線的后方。 置入髓內(nèi)釘。 加大牽引，在過牽狀態(tài)下擴(kuò)髓。 為防止髖內(nèi)翻，在外展位置入導(dǎo)針。 主釘置入完成后，在往股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，控制頸干角＞130 度，減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)。

3 術(shù)后護(hù)理

（1）對(duì)患者的水和電解質(zhì)平衡進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)避免因?yàn)橛捎谘a(bǔ)液過度導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭，及時(shí)糾正出現(xiàn)的水和電解質(zhì)紊亂問題。（2）在手術(shù)完成之后對(duì)于出現(xiàn)低氧血癥的患者進(jìn)行常規(guī)吸氧護(hù)理。（3）對(duì)患者是否發(fā)生術(shù)后譫妄進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 研究顯示，術(shù)后有1/3 左右的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后譫妄，抑郁、抗精神類藥物的使用、認(rèn)知障礙等都是引發(fā)譫妄的因素［15］。而譫妄的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者恢復(fù)速度減緩、預(yù)后變差。若不予以關(guān)注出現(xiàn)惡性循環(huán)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)甚至生命安全造成不利影響。（4）合理鎮(zhèn)痛能夠降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等方面的疾病，利于患者恢復(fù)。 （5）骨質(zhì)疏松治療。 對(duì)于合并有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)及時(shí)給予藥物進(jìn)行治療，避免由于骨折疏松再次導(dǎo)致骨折發(fā)生。 （6）對(duì)患者是否貧血進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 由于部分患者的腸胃功能和造血功能會(huì)出現(xiàn)下降，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血，且貧血患者比例可達(dá)60%以上，而貧血的發(fā)生會(huì)加大感染的風(fēng)險(xiǎn)［16］。

4 展望

在我國(guó)老齡人口快速增加的背景下，在治療髖部骨折時(shí)如何選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及術(shù)后護(hù)理方式已經(jīng)成為醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注點(diǎn)。 通過對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式以及術(shù)后護(hù)理予以關(guān)注，以及對(duì)影響因素進(jìn)行研究分析，對(duì)于改進(jìn)手術(shù)治療的方式，降低患者病死率具有非常積極的意義，并且在醫(yī)療資源有限的情況下，應(yīng)該將研究的重點(diǎn)確立在潛在收益較多的患者身上。