健康宣教路徑聯(lián)合回授法降低前列腺電切術后便秘發(fā)生率的品管圈實踐

聶 芳，陳曉霞，黃桂燕

（廣東省中山市人民醫(yī)院1.護理部；2.泌尿外科，廣東中山，528400）

隨著社會進步和經(jīng)濟發(fā)展，人口老齡化席卷全球。2018年末我國60周歲以上人口2.49億，占總人口17.9%。前列腺增生（BPH）是老年男性常見病，60歲以上發(fā)生率超過60%，80歲以上可達95.5%［1］。經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）是BPH微創(chuàng)手術治療的“金標準”［2］。因術后禁食、高齡、臥床等原因，術后便秘發(fā)生率可達60%，前列腺電切術后前列腺窩和直腸臨近，術后用力排便可使腹內壓力增加，靜脈內壓力升高引起已經(jīng)止血的小靜脈重新開放，進而導致繼發(fā)性出血，對患者心理、生理產(chǎn)生嚴重影響［3-5］。宣教對便秘的預防起著及其重要作用。傳統(tǒng)宣教以簡單灌輸式教育為主，是單向信息傳遞模式，沒有對患者理解力和信息掌握程度實施及時評價和反饋。研究［6］顯示，接受宣教后部分患者會馬上遺忘其中40%～80%健康信息，且記住信息中接近50%是錯誤的。老年患者記憶力減退，宣教依從性差，如何有效落實預防便秘的措施值得探討。品管圈（QCC）活動是以改進質量為目的，運用質量管理理論和方法開展的小組活動［7］?？剖矣?017年3月—10月開展了品管圈實踐活動，通過構建預防前列腺電切術后患者便秘宣教路徑，采用回授法進行健康宣教，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—10月醫(yī)院收治的前列腺增生患者96例為研究對象，QCC活動實施前48例患者為對照組，年齡61～81歲，平均（72.55±7.30）歲，前列腺體積（54.21±15.79）cm3，手術時間（58.15±5.54）min。QCC活動實施后48例患者為觀察組，年齡59～85歲，平均（70.55±8.40）歲，前列腺體積（55.21±16.79）cm3，手術時間（57.48±6.35）min?；颊呒{入標準：智力正常，能準確表達語言，均未并存嚴重心、肺、血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病。術后病理檢查證實均為良性前列腺增生?；颊呋蚣覍倌苷_領會護士語言及表達自己想法，自愿參加，排除因器質性疾病或藥物所致便秘。2組年齡、文化程度、前列腺體積、手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

按照“自愿參加、關心患者”的原則，由10名護士組成品管圈。選出圈長1名，輔導員1名，投票決定圈名和圈徽，圈名為“泌愛圈”。

1.2.2 選定主題

分析專科工作急需解決的問題，采用頭腦風暴法和評價法進行主題評價，采用“5、3、1標準”選主題，選定主題“降低前列腺電切術后患者便秘發(fā)生率”。

1.2.2.1 主題說明：前列腺電切術后便秘是指患者自覺腹脹不適，有便意，術后72 h內不排便或排便時出現(xiàn)排便困難、排便費力、排便不暢。

1.2.2.2 衡量指標的定義及計算公式：①便秘定義：指大便秘結不通、排便時間延長或雖有便意卻排便困難，常表現(xiàn)為便意、排便次數(shù)減少、排便困難、費力、排便不暢，伴有腹痛或腹部不適［5］。②前列腺電切術后便秘判定標準：患者自覺腹脹不適，有便意，術后72 h內不排便或排便時出現(xiàn)排便困難、排便費力、排便不暢［6］。③便秘發(fā)生率＝監(jiān)測期間行前列腺電切術后發(fā)生便秘的患者人數(shù)/監(jiān)測期間行前列腺電切術的患者總數(shù)

1.2.3 根據(jù)計劃擬定甘特圖

本圈活動計劃進度表用甘特表：選定主題、擬定活動計劃；設計前列腺電切術后發(fā)生便秘原因調查表進行現(xiàn)況調查、設定目標、分析原因、擬定對策、對策實施；鞏固措施使其標準化（制定標準）、研討與改進。

1.2.4 現(xiàn)狀調查

通過查閱文獻、了解現(xiàn)狀、圈員討論確定影響前列腺電切術后患者發(fā)生便秘因素，制定前列腺電切術后便秘因素現(xiàn)狀調查表。初步分析原因，包含以下幾個方面：①患者自身與環(huán)境因素：老年體弱；不習慣床上排便；不適應環(huán)境，依從性差。②護理因素：宣教效果不佳；未落實。③治療因素：術前未灌腸；術前未使用通便藥；術后未使用通便藥；術后使用解痙鎮(zhèn)痛藥。④術后飲食因素：進食少；水分不足；膳食中缺乏纖維素。

48例前列腺電切術后患者中有33例術后發(fā)生便秘，發(fā)生率為68.75%。采用前列腺電切術后便秘因素現(xiàn)狀調查表調查原因，按照影響因素出現(xiàn)頻次排序，分別是：活動少33次、飲食中水分纖維少33次、術后使用解痙止痛藥33次、不習慣床上大便18次、術后未采取通便措施15次、術前未采取通便措施12次、不適應醫(yī)院環(huán)境3次。

1.2.5 設立目標和改善重點

根據(jù)影響因素所占百分比建立柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，確立79.59%為改善重點。確定患者活動少、攝入食物及水分少、不習慣床上排便、使用解痙止痛藥物4個因素所占累計百分比為79.59%，遵循“80/20”原則，將此4項列為本次活動的改善重點。根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力和改善重點累計百分比，設定本次品管圈活動目標值，目標值=［現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）］×100.00%=［68.75-（68.75×79.59%×72.20%］×100.00%=29.24%。

1.2.6 要因解析

對4個因素從“人、機、物、法、環(huán)”5個方面采用魚骨圖分析原因，見圖1—4，通過圈員充分討論投票選出要因，分別是：缺乏預防便秘知識，宣教方法效果不好，未提前做好排便準備，未根據(jù)情況停止解痙止痛藥。

圖1 患者活動少原因分析

圖2 攝入食物及水分少原因分析

圖3 不習慣床上排便原因分析

圖4 長時間使用解痙止痛藥物原因分析

1.2.7 真因驗證

根據(jù)以上4個魚骨圖選出的要因分別設計查檢表，進行為期2周的臨床查檢，依據(jù)“三現(xiàn)原則”，即現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實收集數(shù)據(jù)，進行真因驗證，根據(jù)“80/20”原則，確定真因。①確定患者活動少的真因是缺乏預防便秘活動相關知識，所占累計百分比為81.20%。②攝入食物及水分少的真因是宣教方法效果不好，飲食飲水依從性低，所占累計百分比為76.20%。③不習慣床上排便的真因是未提前做好充分排便準備，所占累計百分比為86.20%。④使用解痙止痛藥物的真因是未及時停止解痙止痛藥，所占累計百分比為74.20%。

1.2.8 根據(jù)真因，制定詳細改進措施

1.2.8.1 缺乏預防便秘知識的措施：細化床上活動宣教內容，向患者及家屬解釋便秘危害、術后預防便秘重要性及其方法。術后管床護士每天評估患者活動能力、執(zhí)行能力，必要時給予協(xié)助。術后每天指導患者床上活動及腹部按摩方法，食蔬菜、火龍果，檢查落實情況。采用患者回授法每天評估患者掌握宣教內容程度，護理根據(jù)患者掌握情況進行鞏固宣教。

1.2.8.2 飲食飲水依從性低的措施：術后可在進食時給予飲食指導，向患者詳細解釋攝入食物及補充飲水的重要性。管床護士每天根據(jù)患者情況給予飲食飲水指導，并且飲水量化，教會少量多次飲水方法。管床護士每天了解飲食飲水執(zhí)行情況，進行監(jiān)督，及時糾正錯誤習慣。

1.2.8.3 未提前做好充分排便準備的措施：解釋術后保持大便通暢重要性，術前進行排便訓練及教會患者床上使用便盆方法。提前為患者創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，患者排便時協(xié)助清理，減少人員走動，并用屏風遮擋注意保護患者隱私。指導及協(xié)助患者調整體位，正確放置便盆。此外，護理人員應保持熱情、誠懇的態(tài)度，關心、體貼患者。

1.2.8.4 應對解痙止痛藥長期使用的措施：術前告知患者術后可能會出現(xiàn)疼痛，并教會應對疼痛的方法。術后根據(jù)臉譜疼痛評分表評估患者疼痛情況。教會患者輕度疼痛應對方法，如何分散注意力和放松。護理人員密切觀察解痙止痛藥用藥后效果，如無疼痛應建議醫(yī)生及時予停用解痙止痛藥物。

1.2.9 對策實施與檢討

根據(jù)以上改進措施，圈員通過頭腦風暴及小組討論，依據(jù)可行性、經(jīng)濟性和效益性進行評分（優(yōu)5分、一般3分、差1分），最終確定可實施對策和具體方案。

1.2.9.1 制作健康宣教路徑：根據(jù)具體對策內容按照時間段制作健康宣教路徑，制作健康宣教手冊，每個患者發(fā)放1冊，供患者閱讀。見表1。

表1 降低前列腺電切術后便秘宣教路徑

1.2.9.2 加強護士知識培訓：改進宣教方法，采用集中培訓對策，對健康宣教路徑和健康宣教手冊進行培訓，利用晨間交班后對培訓內容進行強化。采用回授法提升宣教有效性通過向患者解釋宣教內容的重要性，讓患者用自己的語言復述評估其理解和掌握的程度，對不理解的信息再次澄清，直到患者理解。

1.2.9.3 檢查護士落實情況：護長、組長督察管床責任護士是否落實宣教，了解患者及家屬執(zhí)行效果，督查結果記錄在質控記錄中，對存在問題在晨會及時反饋，定期召開圈會對存在問題進行原因分析，持續(xù)改進。

1.2.10 評價方法

比較開展品管圈活動前、后患者便秘發(fā)生率。②品管圈目標達成率及進步率：目標達成率＝（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100.00%；進步率＝（改善前－改善后/改善前×100.00%。此外，開展品管圈效果評價。5項無形成果由圈員10人投票提出，于品管圈活動結束前評分。每項評分最低0分，最高10分，得分越高，該項越得到圈員的認可。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

觀察組33例患者發(fā)生便秘，對照組9例患者，前列腺電切術后便秘發(fā)生率由實施前的68.75%（33/48）降低至實施后的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。目標達成及進步率：目標達成率＝（18.75－68.75）/（29.24－68.75）×100.00%＝126.55%；進步率＝（68.75－18.75）/68.75×100.00%＝72.72%。說明采取措施有效，達到預期效果。

2.2 無形成果

圈員運用品管圈手法、團隊凝聚力、積極性、責任心、自信心、解決問題能力各項自評總分由活動前的6.4～7.7分提高至活動后的7.9～8.6分。

3 討論

3.1 宣教路徑保證預防措施同質化和連續(xù)性，防止遺漏

前列腺增生患者多為老年患者，胃腸道功能減弱，口渴感覺遲鈍，對體內高滲狀態(tài)調節(jié)能力下降，容易出現(xiàn)輕度脫水，增加便秘風險；患者術后活動減少、疼痛、臥床時間長、飲水不足等因素，使食物在腸內停留過久，水分過度吸收引起便秘［3］。陳孝英等［8］報道前列腺電切術后患者便秘發(fā)生率占65%。便秘可使腹壓增加，靜脈壓升高引起前列腺窩電凝后已經(jīng)止血的小靜脈重新開放導致繼發(fā)性出血［9］。高纖維食物在胃腸道中不易被消化酶破壞，能吸收大量水分使糞便軟化［10］。目前臨床針對前列腺電切術后患者便秘的預防缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，不能有效地預防便秘的發(fā)生。此次QCC活動針對前列腺電切術后便秘高危因素采取了相應的預防措施。措施中通過關注患者每日飲水量，指導患者每天飲水2000～2500 mL，清晨空腹飲一杯溫開水，采用少量多次飲水模式，濕化胃腸道軟化糞便，改善腸道內缺水，防止糞便內水分被過度吸收，預防術后便秘。通過指導患者食用富含纖維素的蔬菜和火龍果，以及做下腹部按摩等措施刺激腸蠕動，預防術后便秘的發(fā)生。臨床護士工作繁忙，容易遺漏。宣教路徑讓護士在實施預防前列腺電切術后患者便秘措施中能有據(jù)可依，保證同質化。宣教路徑細化了預防措施，明確了執(zhí)行時間，使管床護士知道該做什么，什么時候做，有計劃、有預見性地進行系統(tǒng)、動態(tài)、規(guī)范而又有針對性的措施。這一程序化和標準化工作方式可避免宣教的隨意性，確保了連續(xù)性和完整性［11］。

3.2 回授法避免信息遺漏，有效提高健康素養(yǎng)

臨床經(jīng)驗及研究發(fā)現(xiàn)，對患者進行宣教后，患者會逐步遺忘40%～80%的信息，而且反饋的信息接近50%是錯誤的［12］。前列腺增生患者多為老年人，聽力下降，反應遲鈍，記性差，掌握知識能力有限，即使閱讀過后患者也可能不易理解，容易忘記，需要家屬督促?；厥诜ㄍㄟ^護理人員實施宣教后，讓患者用自己的語言復述或演示學到的健康信息［13］。這可以給護士提供患者對健康信息理解程度的機會，如果患者理解錯誤或未完全理解信息，護士應再次解釋或糾正信息，以確保健康信息得到有效傳遞。本研究觀察組采用回授法，每天先由管床責任護士評估患者情況，提問患者目前預防便秘注意事項，根據(jù)患者回答情況給予補充和強化有助于患者理解和掌握。此外，借助預防前列腺電切術患者便秘的健康宣教手冊強化，達到有效降低前列腺電切術后患者便秘的發(fā)生率。回授法是提高其健康素養(yǎng)的有效方法。回授法不僅能增加患者相關知識，而且提高患者依從性。

3.3 QCC活動有利于提高護士綜合能力

QCC活動是一種自下而上、主動參與的持續(xù)質量改進方法，每個圈員都享有自主權、參與權、管理權，強調圈員的自主能動性［14］。QCC活動開展過程中，充分發(fā)揮每位成員的特長，傾聽每位圈員想法，尊重每位圈員意見，從而調動臨床一線護士參與護理質量改善的責任感和信心，增強團隊協(xié)作能力，充實護士專業(yè)價值［15-16］。通過開會討論、頭腦風暴法等方法，有效調動了圈員的積極性，能通過QCC活動解決臨床護理工作中的問題。增強了團隊凝聚力，優(yōu)化了護理措施，改善了服務品質，提升了病區(qū)整體形象。通過本次QCC活動開展，圈員在品管手法、團隊精神、溝通與協(xié)調、責任心等方面顯著提升，不僅實現(xiàn)了護理質量持續(xù)改進，更增強了護理人員質量改進的意識，提高了運用QCC科學方法持續(xù)改善護理問題的能力。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。