華蟾素膠囊聯(lián)合化療治療胃癌的Meta 分析

葛延平，徐 泳，朱 磊，邢 敬，沈 洪

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均較高。每年全球約有100 多萬人被新診斷為胃癌［1］。我國作為胃癌的高發(fā)國家，每年新發(fā)病例約占全球的50%［2，3］，且胃癌起病隱匿，胃鏡篩查普及度不高，新發(fā)病例約90%處于進展期［4］。此時化療作為主要治療手段，在殺滅腫瘤細胞、延長患者生存期的同時，存在免疫抑制及骨髓抑制、胃腸道反應、神經(jīng)毒性、肝腎損傷、脫發(fā)、手足綜合征等不良反應，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［5］。中醫(yī)藥在增效減毒等方面療效顯著，因此中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸成為胃癌治療的重要手段之一。

華蟾素膠囊是臨床上常用的中藥抗腫瘤制劑，具有低毒、廣譜抗癌等諸多優(yōu)點［6］。近6 年來，有關(guān)華蟾素膠囊治療胃癌可以增效減毒的隨機對照試驗（RCTs）不斷增多，本研究通過對相關(guān)RCT 進行Meta 分析，全面客觀評價華蟾素膠囊輔助治療的有效性及安全性，為胃癌的輔助治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)PICOS 原則，將研究題目分解為P（胃癌）、I（華蟾素膠囊聯(lián)合化療）、C（化療）、S（RCT）。計算機檢索各數(shù)據(jù)庫自建庫至2020 年6 月發(fā)表的華蟾素膠囊聯(lián)合化療治療胃癌的RCT。中文數(shù)據(jù)庫 包 括：維 普（VIP）、知 網(wǎng)（CNKI）、萬 方（Wan‐Fang）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）；檢索詞為：華蟾素、華蟾素膠囊、胃癌、胃惡性腫瘤、胃腫瘤等。英文數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、Cochrane Library、EMBase；檢索詞為Cinobufacini Capsules、Cinobufa‐cini、stomach neoplasms、stomach cancer、gastric can‐cer、gastric neoplasms、random allocation 等。

1.2 納入標準

研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的華蟾素膠囊治療胃癌的RCT，語言為中、英文。研究對象：病理診斷明確的胃癌患者。干預措施：對照組僅采用化療治療，試驗組在對照組基礎上加用華蟾素膠囊。

1.3 排除標準

對照組使用手術(shù)、放療、靶向藥等非化療手段，或試驗組未在對照組基礎上加用華蟾素膠囊的文獻；重復發(fā)表及雷同的研究；無法獲得完整研究數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 結(jié)局指標

（1）客觀緩解率（ORR），參照WHO 實體腫瘤療效判斷標準，ORR 定義為完全緩解與部分緩解比例之和，用于判斷近期療效［8］；（2）KPS 評分，即Kar‐nofsky 功能狀態(tài)評分，其中“改善”定義為治療后較治療前增加10 分以上，用于判斷患者生活質(zhì)量；（3）惡心嘔吐反應；（4）白細胞毒性；（5）血小板毒性；（6）CD4+。其中（3）（4）（5）屬不良反應，參照WHO毒性分級標準，選?、蚨纫陨隙拘苑磻l(fā)生率為評判標準；（6）用于評價免疫功能。

1.5 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員獨自篩選文獻，提取的資料有：發(fā)表年份、第一作者、研究對象的特征（KPS 評分、分期、性別等）、樣本量、干預措施、觀察指標、偏倚風險評價指標（隨機化方法、盲法等）等，并交叉核對。通過討論或第3 方評判解決分歧。

1.6 方法學及證據(jù)質(zhì)量評價

通過Cochrane 風險偏倚評估工具，對納入文獻方法學質(zhì)量評價進行“低風險”、“高風險”、“不清楚”3 類評價。證據(jù)質(zhì)量分級采用GRADEpro 3.6 軟件，所有證據(jù)初始均為高質(zhì)量證據(jù)，再根據(jù)偏倚風險、不一致性、間接性、精確性、發(fā)表偏倚5 個因素進行降級處理，最終證據(jù)以高、中、低、極低4 級表示。

1.7 統(tǒng)計學處理

Meta 分析選用RevMan 5.3 軟件完成，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（95%CI），計量資料采用平均差值（MD）及其95%CI。首先排除臨床異質(zhì)性及方法學異質(zhì)性。統(tǒng)計學異質(zhì)性采用卡方檢驗結(jié)合I2統(tǒng)計量進行分析。若各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P<0.10，I2>50%），選用隨機效應模型分析；否則選用固定效應模型。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索

檢索共獲得253 篇文獻，通過NoteExpress 軟件排除重復文獻159 篇，閱讀題目與摘要，排除基礎研究、綜述、非RCT 文獻45 篇，閱讀全文后結(jié)合納入與排除標準，最終納入12 篇文獻［6，7，9-18］。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究基本特征

最終納入12 個RCT，總樣本量830，其中試驗組與對照組各415 例。所有研究在國內(nèi)開展，報告基線具有可比性；其中3 篇［9-11］采用華蟾素膠囊＋SOX 方案，2 篇［12，13］采用華蟾素膠囊＋FOLFOX4 方案，2 篇［6，14］采用華蟾素膠囊＋XELOX 方案，其余5篇［7，15-18］分 別 采 用 華 蟾 素 膠 囊+EOF 方 案、多 西 他賽+奧沙利鉑+替吉奧、卡培他濱、替吉奧、奧沙利鉑聯(lián)合替加氟。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included studies

2.3 納入研究質(zhì)量評價

納入的12 項研究均為RCT，其中8 項說明具體的 隨 機 方 法［6，9，11.12，14-17］，另4 項 僅 提 及 隨 機［7，10，13，18］。12 項研究均未提及分配隱藏，均未提及盲法，均無失訪，結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，均無法判斷其他偏倚來源。納入研究質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入研究質(zhì)量評價Fig 2 Quality evaluation of included studies

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 客觀緩解率（ORR） 12項研究均報告了客觀緩解率（ORR）［6，7，9-18］，涉及830例患者。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小（P＝0.30，I2＝14%），故采用固定效應模型。結(jié)果表明，試驗組客觀緩解率顯著高于對照組［RR＝1.65，95%CI（1.41，1.93），P<0.000 01］，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖3。根據(jù)化療方案的不同進行亞組分析，結(jié)果顯示，華蟾素膠囊聯(lián)合FOLFOX4、SOX、XELOX方案均能顯著提高患者客觀緩解率（P<0.05），另有5 種不同的化療方案均只納入1 項研究［7，15-18］，見圖4。

圖3 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療ORR 的Meta 分析Fig 3 Meta-analysis of objective response rate of Cinobufagin Capsules combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

圖4 不同化療方案客觀緩解率的亞組分析Fig 4 Subgroup analysis of ORR of different chemotherapy regimens

2.4.2 生活質(zhì)量評分（KPS 評分） 6 項研究報告了KPS 評分［7，11，12，14，16，17］，涉及486 例患者。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較?。≒＝0.49，I2＝0%），故采用固定效應模型。結(jié)果表明，試驗組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組［RR=1.77，95%CI（1.43，2.19），P<0.000 01］，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖5。

圖5 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療KPS 評分的Meta 分析Fig 5 Meta-analysis of KPS scores of Cinobufagin Capsules combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.3 惡心嘔吐反應 9 項研究報告了惡心嘔吐反應［7，9，12-18］，涉及612 例患者。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較?。≒＝0.50，I2＝0%），故采用固定效應模型。結(jié)果表明，試驗組出現(xiàn)Ⅱ度以上惡心嘔吐反應的病例數(shù)少于對照組［RR=0.46，95%CI（0.29，0.74），P<0.001］，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖6。

圖6 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療惡心嘔吐發(fā)生率的Meta 分析Fig 6 Meta-analysis of the incidence of nausea and vomiting in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemother?apy vs.chemotherapy alone

2.4.4 白細胞毒性 6 項研究報告了白細胞毒性［9，12-15，18］，涉及386 例患者，各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較?。≒＝0.58，I2＝0%），故采用固定效應模型。結(jié)果表明，試驗組出現(xiàn)Ⅱ度以上白細胞下降的病例數(shù)顯著少于對照組［RR=0.40，95%CI（0.25，0.64），P<0.000 1］，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖7。

圖7 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療白細胞毒性發(fā)生率的Meta 分析Fig 7 Meta-analysis of the incidence of leukocyte toxicity in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.5 血小板毒性 6 項研究報告了血小板毒性［7，12-16］，涉及396 例患者。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較?。≒＝0.80，I2＝0%），故采用固定效應模型。結(jié)果表明，試驗組出現(xiàn)Ⅱ度以上血小板下降的病例數(shù)少于對照組［RR=0.45，95%CI（0.22，0.93），P=0.03］，差異具有統(tǒng)計學意義，見圖8。

圖8 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療血小板毒性發(fā)生率的Meta 分析Fig 8 Meta-analysis of the incidence of platelet toxicity in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.4.6 CD4+水平 3 項研究報道了治療后CD4+水平［6，12，14］，涉及216 例患者。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（P＝0.005，I2＝81%），故采用隨機效應模型。結(jié)果表明，試驗組治療后CD4+水平高于對照組（MD=6.99，95%CI［4.32，9.66］，P<0.000 01），差異具有統(tǒng)計學意義，見圖9。

圖9 華蟾素膠囊聯(lián)合化療vs.單純化療CD4+水平的Meta 分析Fig 9 Meta-analysis of levels of CD4+in Cinobufagin Capsules treatment combined with chemotherapy vs.chemotherapy alone

2.5 敏感性分析

逐一剔除納入文獻進行敏感性分析。當剔除吳 曉 峰 研 究 時［6］，發(fā) 現(xiàn) 在CD4+指 標 中 異 質(zhì) 性I2由81%變成0%；當逐一剔除其余納入文獻時，合并效應量與總效應量均無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學意義。

2.6 發(fā)表偏倚

以客觀緩解率（ORR）為指標，繪制漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進行評價，見圖10。結(jié)果顯示有2 項研究在漏斗圖之外，所有研究非對稱分布于中線兩側(cè)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖10 ORR 漏斗圖Fig 10 Funnel plots of ORR

2.7 證據(jù)質(zhì)量的GRADE 評價

采用GRADEpro3.6 軟件對ORR 這一主要結(jié)局指標進行證據(jù)質(zhì)量評價?；诩{入研究的分配隱藏及盲法未提及，且可能存在一定發(fā)表偏倚，均予以降級，最終證據(jù)質(zhì)量評為低級，見圖11。

圖11 GRADE 證據(jù)評價Fig 11 Evidence evaluation of GRADE

3 討論

近年來通過相關(guān)危險因素的控制及早期篩查，我國胃癌總體發(fā)病率及死亡率呈下降趨勢，但隨著人口老齡化日趨加重，疾病負擔依舊較重［19，20］?；熥鳛橹匾闹委煼绞剑涠靖弊饔脟乐赜绊懼颊叩纳钯|(zhì)量。祖國醫(yī)學認為，化療藥多屬攻邪之品，在祛邪的同時，耗傷人體正氣，其自身毒性也會導致臟腑損傷，影響機體的陰陽平衡。

“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之［22］?！弊鎳t(yī)學認為，胃癌總屬本虛標實，脾胃虧虛為疾病基礎，內(nèi)傷七情、飲食勞倦、邪毒侵襲，導致脾胃失和，氣血陰陽失調(diào)，氣機阻滯，釀生痰瘀，癌毒內(nèi)蘊，搏結(jié)不去，日久成癥［23］，發(fā)為本病。故以扶正祛邪為治療大法。華蟾素膠囊為中華大蟾蜍干蟾皮脂溶性成分提制而成的中藥制劑，具有清熱解毒、化瘀潰堅、利水消腫等作用［24］。現(xiàn)代藥理學研究表明，其主要活性成分為蟾毒內(nèi)酯類、生物堿類、氨基酸類，可通過抑制腫瘤細胞增殖，抑制腫瘤血管生成，逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的多藥耐藥性等多種途徑發(fā)揮抗腫瘤作用［25，26］。潘陽［27］、李珊珊［28］等研究發(fā)現(xiàn)華蟾素可通過上調(diào)Bax、Cyt C、Caspase 9 和Caspase 3 基因表達，下調(diào)Bcl-2 基因表達誘導人胃癌MKN-45 細胞、MGC-803 細胞凋亡。薛瑞等［29］研究發(fā)現(xiàn)華蟾素可促進T 淋巴細胞增殖及IL-2 等分泌，調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群，從而增強機體免疫功能。在臨床上，被廣泛運用于胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的輔助治療。

本研究納入12 篇文獻進行Meta 分析。ORR 用于評價近期療效；KPS 評分改善用于判斷患者生活質(zhì)量；CD4+水平反映機體免疫功能；惡心嘔吐反應、白細胞毒性、血小板毒性等發(fā)生率作為安全性性指標。結(jié)果顯示：華蟾素膠囊聯(lián)合化療治療胃癌可以提高化療近期療效，降低白細胞毒性、血小板毒性、惡心嘔吐等毒副作用的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，提高機體免疫功能。亞組分析結(jié)果提示不同的化療方案對上述結(jié)論無影響。采用GRADE 證據(jù)分級系統(tǒng)客觀評價證據(jù)質(zhì)量，提示上述證據(jù)質(zhì)量等級為低級，考慮與（1）納入研究質(zhì)量不高，分配隱藏、盲法等未提及；（2）小樣本研究，可能存在發(fā)表偏倚等有關(guān)。

本研究仍存在一定局限性：（1）納入研究均在國內(nèi)實施，可能導致外推性受限；（2）納入研究均為小樣本研究，可能導致檢驗效能不足；（3）納入研究無長期隨訪，缺乏遠期療效的評價；（4）納入研究均未提及盲法及分配隱藏，部分未明確具體隨機方法，方法學偏倚風險較大；（5）發(fā)表偏倚評價提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，影響結(jié)果的穩(wěn)定性；（6）證據(jù)質(zhì)量一般。

綜上所述，當前證據(jù)表明，華蟾素膠囊聯(lián)合化療方案治療胃癌的有效性及安全性優(yōu)于單純化療方案。但受納入研究的數(shù)量、質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量限制，該結(jié)論尚待更多的多中心、大樣本、高質(zhì)量RCT進一步證實。