心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽對ICU重癥心肌炎伴心功能不全老年患者心腎功能及血流動力學指標的影響

曹書奎，金曉燁，趙曉

（開封市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 開封 475002）

心功能不全是老年重癥心肌炎常見并發(fā)癥，以持續(xù)性心臟擴大，心功能不全為主要表現(xiàn)，該疾病病情起病急，發(fā)展迅速，死亡率高［1］。早期合理診斷和治療對改善預后至關重要。心脈隆注射液具有保護心肌細胞功能、擴張冠狀動脈等作用，常用于重癥醫(yī)學科（ICU）重癥心肌炎伴心功能不全老年患者［2］。但由于部分患者因長期持續(xù)性心臟擴大，易影響心臟前后負荷，心臟負荷受到影響時將增加腎小球?qū)τ泻σ蜃拥拿舾行?，進而加重疾病進展。單純使用心脈隆注射液對心臟前后負荷改善作用較為緩慢，進而影響血流動力。重組人腦利鈉肽是和腦利鈉肽相同有效結(jié)構的基因重組制劑，其用于重癥心肌炎伴心功能不全老年患者中的價值值得研究?；诖?，本研究將探討心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽對ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準將開封市人民醫(yī)院2017 年6 月至2019 年6 月收治的128 例重癥心肌炎伴心功能不全老年患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各64 例。對照組年齡60～70 歲，平均（64.75±3.24）歲；發(fā)病到就診時間（6.15±2.01）h；心功能分級：Ⅳ級28 例，Ⅲ級36 例。觀察組年齡60～69 歲，平均（64.48±3.19）歲；發(fā)病到就診時間（6.19±2.03）h；心功能分級：Ⅳ級27 例，Ⅲ級37 例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①參照中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組［3］制定的關于重癥心肌炎診斷參考標準確診；②心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③入住ICU 時間5 d 以上；④經(jīng)患者家屬知情同意。排除標準：①合并心源性休克者；②合并基礎心臟病，肝腎功能不全者；③對研究藥物過敏者；④脫落病例。

1.2 方法

兩組均行常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)心肌、抗心律失常等對癥處理。對照組給予心脈隆注射液治療：5 mg/kg 心脈隆注射液（云南騰藥制藥股份有限公司，國藥準字Z20 060443；2 mL/支）+200 ml 5% 葡萄糖注射液以20～40 滴/min 靜脈滴注，2 次/d。

觀察組在對照組基礎上增加重組人腦利鈉肽治療：0.0075 μg/（kg·min）靜脈泵注重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033，0.5 mg/支），兩組均連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標

①心功能：治療前后采用超聲診斷儀（HDIIIE 型）左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室射血分數(shù)（LVEF），采用電化學發(fā)光法測量氨基末端BNP 前體（NT-proBNP）。②腎功能：檢測治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及24 h 尿量。③炎性因子：治療前后全自動生化儀（邁瑞2800）測量C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細胞介素（IL）-6。④血流動力學指標：治療前后采用脈搏指示連續(xù)心排血量檢測儀（PC8100）測量外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管外肺水指數(shù)（ELWI）、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）。⑤藥物安全性：記錄頭痛、惡心、低血壓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能水平比較

觀察組治療后LVIDd、NT-proBNP 水平低于對照組，LVEF 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后心功能水平比較（n=64,）

表1 兩組患者治療前后心功能水平比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較

觀察組治療后24 h 尿量高于對照組，BUN 及Cr 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（n=64,）

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

觀察組治療后CRP、PCT 及IL-6 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=64,）

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較（n=64,）

注：?與同組治療前比較，P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后血流動力學比較

觀察組治療后MAP、SVRI、CVP 及ELWI 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血流動力學比較（n=64,）

表4 兩組患者治療前后血流動力學比較（n=64,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與同組治療前比較，P<0.05。

2.5 兩組治療安全性比較

觀察組治療期間出現(xiàn)頭痛、惡心、低血壓各2例，發(fā)生率為6/64（9.37%）；對照組出現(xiàn)頭痛、惡心各2 例，低血壓1 例，發(fā)生率為5/64（7.81%），比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.010,P>0.05）。

3 討論

重癥心肌炎主要由病毒侵襲心肌介導的免疫反應所致，其在老年患者中發(fā)病率呈增高趨勢，通過該疾病伴有炎癥因子大量浸潤，嚴重損傷心肌細胞，進而影響心臟功能，導致心功能不全的發(fā)生［4］。心脈隆注射液因能促進心肌細胞鈣離子內(nèi)流，增加心肌收縮力，抑制氧自由基介導的心肌細胞損傷等作用成為臨床應用較為廣泛的藥物，但重癥心肌炎伴心功能不全病情發(fā)展迅速，部分患者易出現(xiàn)心排血量降低，心臟前后負荷加重，進而導致神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活，而影響血流動力學穩(wěn)定［5］。同時心功能異常改變將可能導致腎功能損傷，導致疾病形成惡性循環(huán)，這一情況使得單純使用心脈隆注射液較為局限，故轉(zhuǎn)變用藥方案具有重要意義。

重組人腦利鈉肽是通過基因重組合成的制劑，能和特異性利鈉肽受體結(jié)合，降低內(nèi)源性腦利鈉肽分泌，提高細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷濃度，擴張容量血管和降低外周阻力血管而減輕心臟前后負荷，改善心功能；能通過拮抗心肌細胞、血管平滑肌細胞內(nèi)皮素、醛固酮等激素，抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球濾過率，保護腎臟功能。

ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者因病毒侵襲心肌細胞，導致大量炎癥細胞浸潤，降低心肌運動幅度，進而導致心臟結(jié)構重構，誘導交感神經(jīng)高度亢奮，以釋放大量收縮血管活性物質(zhì)，影響血管壁結(jié)構，而引起缺血，而缺血會進一步影響腎臟血管壁，降低細胞協(xié)氧能力，激活血漿腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），影響心肌和腎臟組織［6］。本研究中，觀察組LVIDd、NTproBNP、BUN 及Cr 水平低于對照組，LVEF 及24 h尿量高于對照組。說明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可改善ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者心腎功能。重組人腦利鈉肽能通過結(jié)合利鈉肽受體，降低內(nèi)源性腦利鈉肽分泌，能選擇性擴張冠狀動脈，降低循環(huán)阻力，改善心功能。同時其能通過調(diào)節(jié)RAAS，抑制近曲小管對鈉的重吸收，擴張腎小球系膜細胞，提高腎小球濾過率，改善腎臟功能。

本研究中，觀察組治療后CRP、PCT 及IL-6均低于對照組，說明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可降低ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者炎性水平。其可能與重組人腦利鈉肽能通過作用于細胞膜鈉肽受體，激活鳥甘酸環(huán)化酶，上調(diào)誘導性一氧化氮合成酶mRNA 表達，促使一氧化氮產(chǎn)生，進而抑制炎性因子分泌，降低炎性水平有關。

動態(tài)評估重癥心肌炎伴心功能不全老年患者血流動力學是ICU 精準治療的關鍵［7］。ELWI、MAP、CVP 及SVRI 為評價心臟血流動力學的常見指標。本研究中，觀察組治療后MAP、SVRI、CVP 及ELWI 均低于對照組，說明心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可改善ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者血流動力。重組人腦利鈉肽能通過提高細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷濃度，擴張容量血管和降低外周循環(huán)阻力，進而減輕心臟前后負荷，以改善血流動力學。另外，兩組藥物不良反應無較大差異，說明重組人腦利鈉肽治療ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者不會增加不良反應發(fā)生風險，其結(jié)果與趙玲［8］的研究相符。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合重組人腦利鈉肽可通過降低ICU 重癥心肌炎伴心功能不全老年患者炎癥因子水平，改善血流動力，降低心腎功能損傷且不會增加不良反應發(fā)生風險。