中國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率Meta分析

吳明娥，胡德英，丁小萍，喻婷，滕芬

2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國癌癥發(fā)病率為201.7/10萬，位居全球第68位，病死率位居全球第12位[1]。自殺是一個涉及生物醫(yī)學(xué)、倫理道德和精神病學(xué)等方面的公共衛(wèi)生健康及國際共性問題，癌癥患者的自殺率大約是一般人群自殺率的2倍[2]，癌癥患者自殺占癌癥患者全死因構(gòu)成比的0.5%[3]。癌癥作為一種慢性疾病，長久且持續(xù)的治療與康復(fù)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾，如害怕死亡、痛苦、不良反應(yīng)、預(yù)后不佳、家庭和社會角色改變等，這些心理困擾使患者產(chǎn)生自殺念頭，自殺傾向在癌癥患者中呈現(xiàn)上升趨勢[4]。有研究顯示，我國住院患者自殺者中以癌癥患者居多[5]，自殺意念對自殺行為具有可預(yù)測性，且比自殺行為更常見[6]。本研究基于Meta分析方法，整合相關(guān)研究結(jié)果，分析我國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率，以期為癌癥患者自殺預(yù)防及干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機系統(tǒng)檢索Web of Science、Cochrane Library、PubMed EMbase、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限自建庫至2020年10月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，英文檢索詞：suicidal ideation,suicide assisted,suicide attempted,suicide completed;cancer,neoplasms,tumour;patients,inpatients;China,Chinese。中文檢索詞：自殺，自殺意念，自殺企圖；癌癥，腫瘤；中國。

1.2文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為經(jīng)臨床確診為癌癥的中國住院患者；②研究類型為橫斷面研究或結(jié)局指標(biāo)包含基線數(shù)據(jù)的其他類型研究；③結(jié)局指標(biāo)包括自殺意念發(fā)生率、自殺意念發(fā)生數(shù)等；④對自殺意念的發(fā)生采用標(biāo)準(zhǔn)量表評估，如多維自殺傾向量表(Multi-attitude Suicide Tendency Scale，MAST)，自殺意念量表(the Scale for Suicide Ideation，SSI)，自殺意念自評量表(Self-Rating Idea of Suicide Scale，SIOSS)，病人健康問卷(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)，護士用自殺風(fēng)險評估量表(Nurses′ Global Assessment of Suicide Risk, NGASR)，自殺可能性量表(Suicide Probability Scale，SPS)，貝克自殺意念量表(Beck Scale for Suicide Ideation，BSI)；⑤公開發(fā)表并能獲取全文；⑥語種為中文或英文；⑦同一數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文章僅納入信息最為完整的研究。排除個案報告、綜述類、無法獲取全文、文獻質(zhì)量低[美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機構(gòu)(AHRQ)推薦的橫斷面研究評價量表[7]評分≤3分]以及無法聯(lián)系作者獲取完整數(shù)據(jù)的文獻。

1.3文獻質(zhì)量評價 采用AHRQ推薦的橫斷面研究評價量表[7]評價納入文獻的質(zhì)量。該量表共11個條目，評分范圍0～11分：0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。由2名研究者分別對文獻進行檢索及篩選，對評價結(jié)果進行比對，存在爭議的部分，通過討論達成一致。

1.4文獻篩選及數(shù)據(jù)提取 所有文獻均導(dǎo)入Note Express3.2軟件，由2名研究者根據(jù)標(biāo)題及摘要進行初篩，初篩后文獻經(jīng)閱讀全文后再次篩查。提取的資料包括第一作者及發(fā)表年份、調(diào)查時長及地區(qū)、平均年齡、總樣本量、男女樣本量、自殺意念發(fā)生數(shù)、男女自殺意念發(fā)生數(shù)、自殺意念發(fā)生率、調(diào)查工具。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用R4.0.2完成Meta分析。計算前先對原始率進行正態(tài)性檢驗，對各研究的效應(yīng)指標(biāo)進行異質(zhì)性檢驗，選用合適的模型進行指標(biāo)合并。當(dāng)異質(zhì)性檢驗顯示效應(yīng)指標(biāo)同質(zhì)時，選用隨機效應(yīng)模型或固定效應(yīng)模型均可，但當(dāng)各效應(yīng)指標(biāo)不同質(zhì)時，則推薦使用隨機效應(yīng)模型。Meta分析時，若I2=0時研究間無異質(zhì)性，數(shù)值越大，異質(zhì)性可能增加。采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源；根據(jù)漏斗圖識別納入文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果 共初篩相關(guān)文獻1 113篇，通過閱讀文題、摘要、內(nèi)容及對相關(guān)文獻質(zhì)量評價后，排除文獻1 098篇，最終納入文獻15篇[8-22]，其中中文文獻9篇[9-16,18]，英文文獻6篇[8，17,19-22]，納入文獻的一般資料見表1。

表1 納 入 文 獻 的 一 般 資 料

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1我國住院癌癥患者自殺意念合并率 合并結(jié)果顯示，我國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率為15.9%～27.3%，且各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=97%,P<0.01)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，合并后的結(jié)果為21.6%[95%CI(15.9%，27.3%)]，見圖1。

圖1 中國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率的Meta分析

2.2.2發(fā)表偏倚 采用漏斗圖及Egger test對文獻進行不對稱檢驗，漏斗圖顯示不完全對稱，因此采用Egger test對文獻進行發(fā)表偏倚檢驗，分析結(jié)果顯示t=1.291，P=0.219，滿足正態(tài)性，初步判斷發(fā)表偏倚不明顯。

2.2.3亞組分析 根據(jù)我國南北區(qū)域地理位置劃分標(biāo)準(zhǔn)[23]，將納入文獻按研究地域劃分為南北方2個亞組；根據(jù)納入文獻研究工具的條目數(shù)分為單條目與多條目。各亞組分析結(jié)果見表2。

表2 我國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率亞組分析

2.2.4敏感性分析 由于樣本量較大所占權(quán)重亦較大[24]，通過觀察原始文獻森林圖，在剔除樣本量>600的4篇文獻[10,13,20,22]后，對保留的文獻重新進行Meta分析。基于隨機效應(yīng)模型建立的敏感性分析結(jié)果顯示,I2值為96.3%，自殺意念總發(fā)生率為21.9%[95%CI(14.9%，29.0%)]，與剔除前異質(zhì)性及總發(fā)生率無明顯差異，提示研究結(jié)果較穩(wěn)健。見圖2。

圖2 剔除異質(zhì)性文獻來源后的Meta分析

3 討論

自殺意念是自殺死亡風(fēng)險的基礎(chǔ)。本研究采用Meta分析方法評估我國住院癌癥患者自殺意念總發(fā)生率為21.6%[95%CI(15.9%，27.3%)]，盡管文化及社會背景的差異性，其與發(fā)達國家如日本(8.5%～22.2%)[25]、美國(7.8%～26.2%)[26]等住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率總體相似。關(guān)于自殺意念動機，國內(nèi)外研究均表明生理因素(生活質(zhì)量下降及預(yù)后不良)、心理因素(自責(zé)、愧疚、孤獨感等)及社會因素(經(jīng)濟壓力)等是癌癥患者自殺意念發(fā)生發(fā)展的主要危險因素[25-28]。提示需高度重視住院癌癥患者自殺，并從生理、心理及社會等多維度滿足癌癥患者合理訴求。本研究對性別差異進行亞組分析顯示，女性癌癥患者自殺意念發(fā)生率略高于男性，與Spoletini等[29]的研究結(jié)果相反。有研究顯示，在直腸癌[30]中女性自殺意念發(fā)生率高于男性，對于膀胱癌[31]、部分消化系統(tǒng)癌癥(如食管癌、胰腺癌、胃癌等)[32]，男性自殺意念發(fā)生率高于女性。Akechi等[33]報道，男性癌癥患者更能感知到由身體機能不良引起的對他人負(fù)擔(dān)感的增加，女性則更傾向于尋求幫助，并從社會或團體組織中獲益。我國一項對45例住院自殺患者病例特征分析的研究指出，住院自殺患者女性多于男性可能是受我國男尊女卑傳統(tǒng)觀念影響[34]，處于弱勢地位的女性群體，求助力量相對薄弱，缺少利用社會資源的意識，便通過自殺尋求解脫。

調(diào)查工具條目數(shù)亞組分析結(jié)果顯示，應(yīng)用多條目調(diào)查工具自殺意念發(fā)生率高于使用單條目者。未能識別到的自殺風(fēng)險往往導(dǎo)致癌癥患者進一步自殺和死亡[35]。目前的研究尚未明確某一種自殺風(fēng)險評估工具或方法足以預(yù)測未來自殺風(fēng)險，僅使用單一工具或方法評估自殺風(fēng)險超過使用多種工具或方法評估個體自殺風(fēng)險所帶來的潛在危害[36]，提示應(yīng)綜合多種測評工具及方法，從可改變因素入手，控制癌癥患者自殺風(fēng)險因素。

本研究對地域亞組分析結(jié)果顯示，我國南方癌癥患者自殺意念發(fā)生率略高于北方。有研究顯示，南方區(qū)域自殺特征主要為逃避性、情感性絕望型以及價值性絕望型自殺，而北方區(qū)域上述自殺特征不明顯[37]。有文獻報道，我國長江河谷有一個自殺帶[38]，從社會科學(xué)角度來看，南方區(qū)域尤其是農(nóng)村地區(qū)血緣聯(lián)結(jié)度及規(guī)則維控度較強，這進一步表明家庭支持在維系及預(yù)防住院癌癥患者自殺中的重要性。

4 小結(jié)

本研究共納入15篇我國住院癌癥患者自殺意念發(fā)生率的相關(guān)文獻，通過敏感性分析、亞組分析發(fā)現(xiàn)僅能對部分異質(zhì)性做出解釋，根據(jù)Egger test結(jié)果及剔除可能作為異質(zhì)性來源的4篇文獻后顯示發(fā)表偏倚不明顯，因此可以認(rèn)為本研究有一定的參考價值。因國內(nèi)開展住院癌癥患者自殺研究相對較少及獲取原始數(shù)據(jù)的局限性，本次研究未深入探討癌癥類別、治療階段、癌癥分期、年齡以及經(jīng)濟文化水平等對癌癥患者自殺意念的影響。癌癥是患者自殺的一個獨立危險因素，期待在未來研究中，加強縱向研究設(shè)計，審查危險因素與癌癥患者自殺的關(guān)系，對自殺行為傾向在整個病程中進行跟蹤，警惕癌前甚至亞臨床癥狀的存在，提供以患者為中心的護理，減少患者自殺。