基于Cox健康行為互動模式的類風濕關(guān)節(jié)炎患者疾病管理

吳莉萍,張子云,張利娟,王霞,何細飛

類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以致殘性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖呒膊。颊咝枰鎸﹃P(guān)節(jié)疼痛、晨僵、疲乏、肌力減退等臨床表現(xiàn)對日常生活帶來的困難[1-2]。自我健康管理對患者病程進展起著舉足輕重的作用。歐洲風濕病防治聯(lián)合會指出，類風濕關(guān)節(jié)炎患者的健康教育應以患者需求為基礎，采取多元化的方法，在理論的指導下，由衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)人員幫助患者進行疾病自我管理，提高生活質(zhì)量。Cox健康行為互動模式(Interaction Model of Client Health Behavior, IMCHB)強調(diào)患者的主體性，探討如何激發(fā)患者的內(nèi)在健康責任以促進其健康結(jié)局。近年來，該理論在慢性病患者中得到越來越廣泛的應用[3-5]。本研究探討基于Cox健康行為互動模式對類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鍛煉行為和健康結(jié)局的干預效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～6月在我科住院的類風濕關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：符合類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準[6]；肝腎功能正常；按醫(yī)囑規(guī)范使用藥物治療[包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質(zhì)激素]；自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：有其他系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性疾?。魂P(guān)節(jié)嚴重畸形,類風濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ、Ⅳ期(Ⅲ期：軟骨及骨破壞明顯，有關(guān)節(jié)變形、脫位，無纖維性或骨性強直；Ⅳ期：Ⅲ期加上纖維性或骨性強直)[7]。共納入患者56例，按照收治病房分為對照組和干預組各28例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施風濕性疾病常規(guī)護理，由責任護士和管床醫(yī)生評估患者疾病及關(guān)節(jié)情況，制訂和實施相應治療與關(guān)節(jié)康復鍛煉健康教育。出院時指導患者關(guān)注我科“類風濕性關(guān)節(jié)炎患者康復平臺”微信公眾號和加入患者微信朋友圈，提示患者隨時關(guān)注微信平臺推送的健康教育知識，如有疑問可在朋友圈留言。出院后1、3、6個月進行隨訪，了解患者居家功能鍛煉情況，并加強宣教。干預組在此基礎上實施基于 Cox健康行為互動模式的慢病管理干預，具體如下。

1.2.1.1組建管理團隊 共有9名成員，主治醫(yī)生2名，負責患者的關(guān)節(jié)影像學評定、患者疾病問題解答；護理碩士研究生和助理護士各1名，協(xié)助隨訪和數(shù)據(jù)收集；?？谱o士5名，負責護理計劃的制訂和實施。本組成員均接受過Cox健康行為互動模式理論及應用的培訓。

1.2.1.2健康評估互動 入院后3 d內(nèi)由主治醫(yī)生和責任護士共同對患者和家屬進行一對一訪談，時間30～40 min。通過開放式提問“在日常生活中，您主要有哪些與關(guān)節(jié)相關(guān)的不舒適感受(包括身體和心理的)，對此您采取哪些方式來緩解和應對？”引導患者和家屬講述因為關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙對患者日常生活的影響，以及患病后對家庭關(guān)系、經(jīng)濟和社會生活的影響等。同時，采用患者關(guān)節(jié)鍛煉行為調(diào)查問卷了解對疾病管理、康復鍛煉等知識的掌握程度，全面評估患者背景因素及動機因素，確定患者特征。

1.2.1.3健康管理互動

根據(jù)動機性訪談內(nèi)容和調(diào)查問卷結(jié)果，管理團隊成員和患者及家屬共同分析在健康管理方面存在的主要問題，制訂疾病健康教育和行為干預計劃。提出以保障安全，避免損傷，減輕疼痛，促進功能恢復作為健康管理的目標。

1.2.1.3.1院內(nèi)健康管理 ①關(guān)節(jié)保護。以圖片的形式展現(xiàn)患者如何利用輔具完成日常生活，如何保護受損小關(guān)節(jié)。制作或選擇輔助器具時，遵循WHO提出的適用技術(shù)要求，即容易取得、就近可得、用得上，價格低廉、用得起，將生活中普通的物品進行簡單改造，如將衣服改為粘扣式、頭梳柄加長、勺柄和筆加長和(或)加粗[8-9]。②藥物指導。制作類風濕性關(guān)節(jié)炎患者藥物指導手冊，以文字或圖片形式指導患者了解藥物治療目的及重要性、方法與注意事項。③功能鍛煉指導。教會患者和家屬疼痛評估方法、關(guān)節(jié)評估方法及關(guān)節(jié)功能鍛煉方法。向患者介紹疼痛評估尺使用、評估時機及評估注意事項，示范怎樣評估受損關(guān)節(jié)和計算疾病活動度分值。制訂關(guān)節(jié)鍛煉觀察表，內(nèi)容包括鍛煉部位、時間、次數(shù)，疼痛評分、有無不良反應，鼓勵患者每日鍛煉后如實記錄。講解疾病特點及引起疼痛的原因，指導患者學會非藥物性以及藥物干預原則及方法。分別于患者入院后第2～4天，連續(xù)3 d強化以上培訓內(nèi)容，要求患者每天對疼痛、受損關(guān)節(jié)進行評估，并在病情允許下每天進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，病情不允許時請患者復述鍛煉方法，責任護士確定患者完全掌握為止。④心理支持。醫(yī)護人員在和患者互動過程中，及時識別患者負面消極情緒，指導運用音樂冥想和放松訓練進行緩解。分享其他患者經(jīng)規(guī)范治療、科學合理關(guān)節(jié)鍛煉后，疾病控制良好的成功案例，增強患者行為改變的信心。

1.2.1.3.2院外延續(xù)護理支持 ①患者住院期間，指導登錄“掌上同濟”App類風濕關(guān)節(jié)炎慢病管理平臺，協(xié)助錄入患者基本信息，詳細講解平臺每個模塊的功能和使用方法，醫(yī)護人員通過醫(yī)護端定期發(fā)送疾病相關(guān)知識和關(guān)節(jié)鍛煉方法小視頻。②患者出院后繼續(xù)以微信平臺和電話隨訪聯(lián)系，針對年齡較大，不會使用智能手機，家中長期無子女在身邊的患者每個月進行1～2次電話隨訪。評估患者目前健康狀況的認識，對存在錯誤認知者及時進行糾正；評估患者當前的情緒狀況，并給予相應的情感支持；評價患者的行為目標和計劃完成情況，對已達標者予以鼓勵和肯定，幫助未達標者分析原因，并對目標進行修訂，作為下一階段自我管理的重點，持續(xù)干預6個月。

1.2.2評價方法

1.2.2.1關(guān)節(jié)鍛煉行為 采用研究小組自行設計的關(guān)節(jié)鍛煉行為調(diào)查問卷于干預前、干預6個月后進行評估。該問卷由7個條目組成，采用Likert 5級評分法，“一定會”為5分，“一定不會”為1分，總分35分，分值越高，表明關(guān)節(jié)鍛煉行為越好。

1.2.2.2相關(guān)臨床指標 分別于干預前及出院后1、3、6個月在?？漆t(yī)生指導下評估。①關(guān)節(jié)疼痛。采用VAS評分，1～10分依次表示輕微至重度疼痛。②疾病活動度。采用血沉(ESR)計算28關(guān)節(jié)活動指數(shù)(Disease Activity Score with 28-joint counts，DAS28)，即DAS28-ESR評定[10]。DAS28-ESR>5.1為疾病高活動度，DAS28-ESR=3.2～5.1為疾病中度活動度，DAS28-ESR=2.6～3.1為低度活動度，DAS28-ESR<2.6提示疾病臨床緩解。③健康評估問卷-殘疾指數(shù)(Health Assessment Questionnaire-Disability Index，HAQ-DI)，包括20個問題，每題0～3分：無困難計0分，有些困難計1分，很困難或需要協(xié)助計2分，不能進行計3分，總分0～60分；分值越高表示機體功能越差。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和重復測量資料的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預前后關(guān)節(jié)鍛煉行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后關(guān)節(jié)鍛煉行為得分比較 分，

2.2兩組干預前后各項臨床指標比較 見表3。

表3 兩組干預前后各項臨床指標比較

3 討論

3.1基于Cox健康行為互動模式的疾病管理可有效提高患者關(guān)節(jié)鍛煉行為 關(guān)節(jié)功能障礙是直接與類風濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量相關(guān)的重要變量[11]。合理功能鍛煉與積極的關(guān)節(jié)保護是患者關(guān)節(jié)畸形改善、關(guān)節(jié)功能恢復的重要手段[12]。本研究以Cox健康行為互動模式為指導的關(guān)節(jié)鍛煉行為教育，積極尋找影響患者關(guān)節(jié)鍛煉行為改變的內(nèi)因和外因，通過健康評估互動和情感心理互動，幫助患者找到關(guān)節(jié)鍛煉行為改變的理由，并且提供有據(jù)可依的積極結(jié)果使其下定決心，激發(fā)行為改變意識的覺醒。同時調(diào)查分析患者家庭成員、社會支持等背景變量及關(guān)系，建立醫(yī)患、護患共同協(xié)作的模式，給予患者及家屬情感的正性支持，強調(diào)家屬共同參與，不斷強化患者關(guān)節(jié)鍛煉行為意識。并且患者在居家過程中通過網(wǎng)絡平臺與醫(yī)生護士互動，及時反饋關(guān)節(jié)鍛煉過程中的收獲和問題，從互動中獲得高質(zhì)量的健康教育咨詢結(jié)果，進一步增強其對鍛煉行為的認知和認可，逐步將關(guān)節(jié)保護和鍛煉行為融入到日常生活中。本研究結(jié)果顯示，干預后干預組關(guān)節(jié)鍛煉行為顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)。與相關(guān)研究結(jié)果[13]一致。

3.2基于Cox健康行為互動模式的疾病管理可有效改善患者健康結(jié)局 本研究結(jié)果顯示，干預后干預組患者各項疾病相關(guān)的健康指標顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。基于Cox健康行為互動模式的類風濕關(guān)節(jié)炎健康管理，根據(jù)患者特征、認知評價和情感反應，激發(fā)患者和家屬內(nèi)在動機，給患者提供健康信息、專業(yè)技能和情感支持，并在與患者互動的過程進行決策控制，最終一定程度上改善了患者的健康結(jié)局。本研究中干預團隊以患者特征為基點，構(gòu)建院內(nèi)院外一體化綜合干預模式，與患者家屬的互動始終貫穿在疾病教育中，持續(xù)針對性開展健康教育，包括疾病相關(guān)知識、用藥指導、關(guān)節(jié)保護及日常生活指導，不僅提升患者對疾病防治的科學認知，同時影響、動員周圍人群共同維護和促進患者健康,充分地調(diào)動患者的主觀能動性和家庭支持的作用，促進患者和家屬共同面對疾病，協(xié)助患者進行疾病的自我管理，最終達到降低關(guān)節(jié)炎癥反應、減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善功能、疾病緩解的目的。Ahn等[14]將該模式用于骨關(guān)節(jié)炎患者的健康干預，結(jié)果表明可以改善患者關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及機體功能，與本研究效果一致。

綜上所述，本研究基于Cox健康行為互動模式的疾病管理，促進了類風濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鍛煉積極性，部分改善了健康結(jié)局。但本研究未納入關(guān)節(jié)嚴重畸形的患者，樣本量較小，其在疾病管理中的作用尚需進一步臨床實踐觀察。