北京地區(qū)腹膜透析中心護(hù)理工作現(xiàn)狀調(diào)查

蘇春燕,孫心寧,張園,李佩濤,李葆華

全國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國18歲以上成年人中慢性腎臟病患病率為10.8%[1]。隨著病情的發(fā)展，越來越多的慢性腎臟病患者會進(jìn)展到慢性腎衰竭并進(jìn)入透析治療行列。最新數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國透析患者已達(dá)到73萬[2]。其中腹膜透析是終末期腎病主要的腎臟替代治療方法之一，作為一種居家治療方式，良好的門診管理對于提高透析質(zhì)量十分重要[3]。目前我國大部分醫(yī)院，由于人力、成本等一系列原因，對腹膜透析患者的管理限于完成基本治療和并發(fā)癥處理。近年來，隨著護(hù)理?？瓢l(fā)展,較多醫(yī)院已開設(shè)腹膜透析護(hù)理門診，為患者提供腹膜透析相關(guān)問解決方案等，一定程度上滿足了患者需求[4]，但仍存在人力資源不足、管理欠規(guī)范、專科護(hù)理水平參差不齊等現(xiàn)象，阻礙了腹膜透析護(hù)理專科的發(fā)展。鑒此，本研究對北京市29所醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行調(diào)查，了解腹膜透析中心護(hù)理工作現(xiàn)況，明確腹膜透析?？谱o(hù)理發(fā)展中存在的問題，為腹膜透析護(hù)士的使用和管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取北京地區(qū)所有開設(shè)腹膜透析中心的29所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷填寫人為腹膜透析中心護(hù)士長(未設(shè)置護(hù)士長的醫(yī)院調(diào)查負(fù)責(zé)腹膜透析中心的責(zé)任護(hù)士)，了解腹膜透析中心的護(hù)理工作情況。

1.2方法

1.2.1調(diào)查問卷的設(shè)計 在查閱大量文獻(xiàn)和結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計初稿，經(jīng)研究小組討論以及8名腹膜透析領(lǐng)域的醫(yī)療和護(hù)理專家函詢后形成問卷終稿。問卷內(nèi)容包括腹膜透析中心一般資料和護(hù)理工作情況兩部分。一般資料：主要包括醫(yī)院等級，腹膜透析中心規(guī)模，專、兼職腹膜透析醫(yī)生數(shù)(專職醫(yī)生指用于腹膜透析患者的診療時間占其所有醫(yī)療活動時間的比例>50%)，專、兼職腹膜透析護(hù)士數(shù)(專職腹膜透析護(hù)士指固定管理腹膜透析患者、培訓(xùn)、隨訪等，用在腹膜透析患者的時間比例>80%)，專、兼職腎科營養(yǎng)師數(shù)(專職腎科營養(yǎng)師指固定管理腎科患者營養(yǎng)、評估、培訓(xùn)、教育等，用在腎科患者營養(yǎng)工作的時間比例>80%)。護(hù)理工作方面：主要為腹膜透析中心護(hù)士的日常工作內(nèi)容和職責(zé)，包括臨床基本護(hù)理工作(手術(shù)配合、基本護(hù)理操作、會診等)、新患者培訓(xùn)、患者隨訪、參與質(zhì)量管理、教學(xué)和科研情況等。

1.2.2資料收集方法 于2020年7月，通過問卷星將調(diào)查問卷發(fā)給29所醫(yī)院腹膜透析中心護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士線上填寫并提交，對于問卷答案存在矛盾或疑問的部分通過電話聯(lián)系進(jìn)一步核實(shí)更正，29所醫(yī)院的問卷全部有效收回。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計描述性分析。

2 結(jié)果

2.129所醫(yī)院腹膜透析中心一般情況 29所醫(yī)院中三級甲等醫(yī)院20所，三級乙等4所，三級丙等2所，二級甲等3所。 20所醫(yī)院設(shè)有專職腹膜透析醫(yī)生崗位，有專職腹膜透析醫(yī)生27人；9所醫(yī)院未設(shè)專職腹膜透析醫(yī)生崗位，無專職腹膜透析醫(yī)生。22所醫(yī)院設(shè)有專職腹膜透析護(hù)士崗位，共有專職腹膜透析護(hù)士54人；7所醫(yī)院未設(shè)專職腹膜透析護(hù)士崗位，無專職腹膜透析護(hù)士。29所醫(yī)院現(xiàn)有腹膜透析患者2 947例，專職護(hù)士與隨訪患者的護(hù)患比為1∶10～1∶120，平均為1∶55。各醫(yī)院具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 各醫(yī)院腹膜透析患者與醫(yī)護(hù)人員配備情況

2.2腹膜透析護(hù)士臨床基本護(hù)理工作

2.2.1手術(shù)配合與腹膜透析護(hù)理會診 12所(41.4%)醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士有手術(shù)配合職責(zé)。24所(82.8%)醫(yī)院腹膜透析護(hù)士參與護(hù)理會診工作，指導(dǎo)其他科室護(hù)士腹膜透析?？谱o(hù)理技術(shù)。

2.2.2護(hù)理操作 調(diào)查統(tǒng)計22個有腹膜透析專職護(hù)士的中心，腹膜透析專職護(hù)士日常主要負(fù)責(zé)參與的臨床護(hù)理操作主要為門診患者隨訪期間和新患者培訓(xùn)腹膜透析相關(guān)護(hù)理操作(20所，占90.9%)。部分腹膜透析專職護(hù)士(16所，72.7%)需參與腎內(nèi)科病房、急診及其他病房住院腹膜透析患者的臨床護(hù)理操作。對于腎內(nèi)科病房住院腹膜透析患者，專職腹膜透析護(hù)士涉及的主要是腹膜透析相關(guān)護(hù)理操作，但仍有7所(31.8%)醫(yī)院的專職護(hù)士承擔(dān)住院腹膜透析患者的一般護(hù)理操作；對于急診及其他病房住院腹膜透析患者，腹膜透析護(hù)士主要涉及自動化腹膜透析操作、更換短管以及手工換液操作等。另外，6所(27.3%)醫(yī)院的腹膜透析專職護(hù)士還需參與腎內(nèi)科病房其他非腹膜透析患者的臨床護(hù)理操作。

2.3新患者培訓(xùn) 27所醫(yī)院(93.1%)腹膜透析中心護(hù)士負(fù)責(zé)腹膜透析新患者培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，包含20多項(xiàng)，其中無菌原則、環(huán)境準(zhǔn)備和消毒，居家腹膜透析相關(guān)物品準(zhǔn)備，手衛(wèi)生、洗手時機(jī)和方法，生命體征測量和記錄，腹膜透析基本原理，換液操作，外口評估和護(hù)理，淋浴技術(shù)，腹膜炎的識別和預(yù)防，常用藥物的使用方法，腹膜透析日常情況記錄11項(xiàng)為所有腹膜透析中心培訓(xùn)內(nèi)容。但有6所醫(yī)院不培訓(xùn)糖尿病腹膜透析患者的血糖監(jiān)測和足部護(hù)理、6所醫(yī)院不培訓(xùn)促紅素皮下注射方法、6所醫(yī)院不培訓(xùn)自動化腹膜透析技術(shù)。

2.4患者隨訪

2.4.1隨訪形式及頻率 隨訪形式：29所腹膜透析中心均設(shè)有門診隨訪，其次為電話隨訪(28所)，微信隨訪(22所)，家訪(14所)、App形式(6所)、好醫(yī)生網(wǎng)站咨詢(1所)。隨訪頻率：每個月隨訪1次21所， 1～3個月隨訪1次4所，不定期隨訪4所。

2.4.2隨訪中護(hù)士參與內(nèi)容 門診隨訪中護(hù)士參與的工作多樣，每個腹膜透析中心護(hù)士都參與評估外口情況。28所醫(yī)院護(hù)士參與評估和記錄體質(zhì)量、血壓、脈搏、水腫等情況以及定期更換短管，27所醫(yī)院護(hù)士對患者進(jìn)行非工作時間電話指導(dǎo)。3所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士不參與患者預(yù)約、評估用藥情況、追蹤病情變化等整體隨訪過程；4所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士不對患者的腹膜透析換液操作進(jìn)行常規(guī)檢查和針對性再培訓(xùn)。23所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士需向數(shù)據(jù)庫中錄入所有患者的抽血檢查結(jié)果、并發(fā)癥、再住院情況等。

2.5科室質(zhì)量管理 27所醫(yī)院的科室進(jìn)行專項(xiàng)腹膜透析質(zhì)量管理，10所為每月1次，9所每3個月1次，6所醫(yī)院不定期。23所醫(yī)院采用全國血液凈化病例信息上報系統(tǒng)(Chinese national renal data system, CNRDS)[5]作為腹膜透析數(shù)據(jù)管理軟件，4所醫(yī)院使用北京市血液凈化質(zhì)控中心的匯百通軟件，3所醫(yī)院應(yīng)用自行開發(fā)的軟件(有些醫(yī)院同時使用2種軟件)。腹膜透析質(zhì)量管理會議：19所1～3月召開1次， 1所6個月召開1次，7所為不定期。護(hù)士主要負(fù)責(zé)收集患者資料(26所)、整理總結(jié)數(shù)據(jù)(23所)及分析匯報(16所)，1所醫(yī)院的護(hù)士只參與會議。

2.6教學(xué)與科研 14所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。腹膜透析護(hù)士主要負(fù)責(zé)帶教進(jìn)修生(10所)，其余還有研究生、本科生、大專生和專科護(hù)士等。15所腹膜透析中心承擔(dān)科研任務(wù)。腹膜透析護(hù)士主要負(fù)責(zé)資料收集(15所)與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(13所)，其次為藥品管理、CRF表填寫等臨床研究護(hù)士工作(8所)。8所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士撰寫論文，4所醫(yī)院腹膜透析護(hù)士承擔(dān)科研課題。

3 討論

3.1北京地區(qū)多所醫(yī)院腹膜透析中心護(hù)理人員配置不足 調(diào)查結(jié)果顯示，29所醫(yī)院中除7所醫(yī)院無專職腹膜透析護(hù)士外，其余22所醫(yī)院腹膜透析中心均已設(shè)置腹膜透析專職護(hù)士，目前北京地區(qū)腹膜透析患者共2 947人，專職腹膜透析護(hù)士共54人，平均護(hù)患比1∶55。雖然總體護(hù)患比尚可，但各中心的護(hù)理人力配置存在很大差別。按照《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》要求，腹膜透析中心患者超過20～30例患者需要設(shè)置專職腹膜透析醫(yī)生和腹膜透析護(hù)士，每增加50例患者需增加1名專職腹膜透析護(hù)士[6]。北京市多所醫(yī)院腹膜透析中心的護(hù)士配置難以達(dá)到此要求。調(diào)查結(jié)果顯示，有2所醫(yī)院的腹膜透析患者分別為50例和110例，患者數(shù)超過設(shè)置專職腹膜透析醫(yī)生和腹膜透析護(hù)士的上限，但仍然沒有設(shè)置腹膜透析專職護(hù)士；6所醫(yī)院護(hù)患比超過1∶50。人力配置不足勢必影響腹膜透析患者的管理，王慧等[7]研究認(rèn)為，在腹膜透析專職護(hù)士緊缺、患者眾多的情況下，如何利用有限資源進(jìn)行腹膜透析患者的管理、改善患者教育效果和預(yù)后等問題是腹膜透析中心醫(yī)護(hù)人員工作的重點(diǎn)內(nèi)容。孫柳等[8]報道，在有限的護(hù)理人力資源和日益增長的患者數(shù)量的情況下，應(yīng)用分層分級管理方法豐富腹膜透析?？谱o(hù)理的內(nèi)涵，使隨訪管理更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，成效顯著。但這些工作的前提是要規(guī)范腹膜透析專職護(hù)士的角色職責(zé)。在此基礎(chǔ)上，逐步改善腹膜透析中心的護(hù)理人力配置。

3.2北京地區(qū)腹膜透析中心護(hù)理工作基本體現(xiàn)?？苹?調(diào)查顯示，各醫(yī)院腹膜透析專職護(hù)士承擔(dān)的任務(wù)多樣化，主要負(fù)責(zé)門診患者腹膜透析臨床相關(guān)護(hù)理操作、新患者培訓(xùn)、患者隨訪等常規(guī)腹膜透析專職護(hù)士的工作。由于腹膜透析居家治療的特殊性，與病房護(hù)士相比，腹膜透析專職護(hù)士教育者和管理者的角色更加突出[3，9]。Kimura等[10]研究充分強(qiáng)調(diào)腹膜透析護(hù)士在腹膜透析患者培訓(xùn)教育方面的重要性，并提出針對患者不同階段的教育內(nèi)容。我們的前期研究也顯示，對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪和指導(dǎo)，協(xié)助他們做好自我管理可改善患者的整體健康狀況[11]。呂桂蘭等[12]研究也為類似結(jié)果。本研究結(jié)果顯示北京市大部分腹膜透析中心護(hù)士對新患者培訓(xùn)內(nèi)容比較全面，患者隨訪形式多樣，在腹膜透析患者隨訪中護(hù)士參與很多工作，大部分做到了參與患者預(yù)約、評估用藥情況、追蹤病情變化、針對性再培訓(xùn)等整體隨訪和管理過程，體現(xiàn)了腹膜透析的專科護(hù)理特色。此外，24所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士參與護(hù)理會診工作，27所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士參與科室的質(zhì)量管理工作(其中16所醫(yī)院的護(hù)士負(fù)責(zé)全面收集資料以及分析匯報)，14所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔(dān)護(hù)理教學(xué)任務(wù)，15所醫(yī)院的腹膜透析中心承擔(dān)護(hù)理科研任務(wù)，4所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士可以獨(dú)立承擔(dān)課題負(fù)責(zé)人角色。說明腹膜透析專職護(hù)士越來越多地承擔(dān)起?？谱o(hù)士的角色職能，這與陳鳳嬌等[13]提出的?？谱o(hù)士角色定位與核心能力基本一致。

3.3腹膜透析專職護(hù)士的角色職責(zé)仍需規(guī)范 本研究中部分腹膜透析專職護(hù)士日常還要負(fù)責(zé)病房腹膜透析患者的一般護(hù)理操作，甚至其他非腹膜透析患者的臨床護(hù)理操作，這在很大程度上會減少他們在腹膜透析患者教育和管理上的時間，不利于腹膜透析患者管理。在質(zhì)量管理方面，23所醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士需向數(shù)據(jù)庫中錄入所有患者的檢驗(yàn)結(jié)果、并發(fā)癥、再住院情況等。由于信息系統(tǒng)不完善，這些機(jī)械錄入工作既耗費(fèi)人力，又難以完全保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。只有16所醫(yī)院的腹膜透析專職護(hù)士參與質(zhì)量管理全過程，其他醫(yī)院的腹膜透析護(hù)士在質(zhì)量管理上的角色還比較被動，難以體現(xiàn)腹膜透析護(hù)士的自主職業(yè)角色。

近年來，隨著我國終末期腎病患者的快速增長，透析專科護(hù)士越來越受到重視。已有研究探討建立并實(shí)施腹膜透析專職護(hù)士準(zhǔn)入管理模式[14]，且取得了良好的效果。但是，目前國內(nèi)尚無權(quán)威機(jī)構(gòu)為腹膜透析專職護(hù)士進(jìn)行資格認(rèn)證,且大部分醫(yī)院并未為腹膜透析專科護(hù)士設(shè)置專職崗位和待遇。角色概念模糊、工作職責(zé)模糊、自主權(quán)不夠及缺乏法律保護(hù)等[15]都影響了腹膜透析專職護(hù)士的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，北京市腹膜透析護(hù)理人力配置部分醫(yī)院尚可，有部分醫(yī)院腹膜透析中心的護(hù)士配置難以達(dá)到《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版》的要求。在護(hù)理工作方面，各醫(yī)院腹膜透析專職護(hù)士越來越多地承擔(dān)起?？谱o(hù)士的角色職能；但仍有相當(dāng)一部分腹膜透析專職護(hù)士職責(zé)角色不清晰，影響了腹膜透析?？谱o(hù)士的發(fā)展。今后應(yīng)在規(guī)范腹膜透析護(hù)士角色職責(zé)的基礎(chǔ)上，逐步改善腹膜透析中心的護(hù)理人力配置。本研究僅對北京地區(qū)腹膜透析中心護(hù)理工作情況進(jìn)行了調(diào)查，可作為北京地區(qū)針對性改進(jìn)的參考，但不能代表全國的整體情形。