頸動脈支架植入術(shù)后譫妄風險列線圖模型構(gòu)建

田甜，景慧，荊莉

頸動脈狹窄支架植入術(shù)前患者多伴有腦部供血不足、腦萎縮及不同程度腦卒中病史，支架植入術(shù)后伴隨腦血流灌注改善，可能造成腦組織供血代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)水平變化，使術(shù)后譫妄成為頸動脈支架植入術(shù)后的常見并發(fā)癥[1-2]，主要發(fā)生在術(shù)后2～3 d[3-4]。術(shù)后譫妄會延長患者住院時間、增加病死率，加重醫(yī)療負擔，嚴重影響患者預后[5-6]，因此篩查譫妄高危人群對于術(shù)后譫妄的早期診斷具有重要臨床意義。列線圖可以整合更多的預后因子，實現(xiàn)個體化預測，并且列線圖模型形象直觀，易于操作[7]。目前譫妄相關(guān)列線圖預測模型研究已涉及嚴重創(chuàng)傷、甲狀腺癌根治術(shù)后、骨折固定術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后等方面[8-11]，但目前暫無對頸動脈狹窄支架植入患者術(shù)后譫妄發(fā)生列線圖預測模型研究。本研究通過相關(guān)資料收集和分析，建立術(shù)后譫妄風險預測模型并進行驗證，以期幫助臨床醫(yī)護人員對于術(shù)后譫妄發(fā)生高風險患者早識別、早診斷、早干預，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2016～2020年中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治行擇期頸動脈支架植入術(shù)的頸動脈狹窄患者350例。納入標準：①癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度≥70%，無癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)檢測證實狹窄程度≥70%或血管造影顯示>60%；②無智力和語言障礙，能配合調(diào)查；③同意參加本次調(diào)查研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：①簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分<10分；②圍手術(shù)期處于昏迷狀態(tài)或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)評分<-3分；③存在嚴重聽力障礙或視力障礙，無法配合調(diào)查；④有精神疾病史。按上述標準共納入350例，男182例，女168例；年齡36～92(68.23±15.84)歲；婚姻狀況：未婚18例，已婚195例，離異90例，喪偶47例；BMI 15～32(24.02±3.15)；高血壓病211例,糖尿病64例，肝功能不全12例，腎功能不全15例；文化程度：小學以下109例，高中及?？?21例，本科以上120例；術(shù)后視覺模擬疼痛評分(VAS)分級：無痛76例，輕度疼痛103例，中度疼痛90例，重度疼痛81例；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)睡眠評分0～21(11.21±3.67)分；麻醉方式：全麻177例，局麻173例；手術(shù)時間1～5(2.99±1.38)h；血管狹窄位置：左側(cè)170例，右側(cè)180例；留置尿管182例；術(shù)后發(fā)熱36例；術(shù)后低氧血癥110例；術(shù)后電解質(zhì)紊亂125例；使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物193例；使用機械通氣24例；使用身體約束68例；術(shù)后發(fā)生迷走神經(jīng)反射20例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 術(shù)后譫妄由精神科醫(yī)生會診后根據(jù)DSM-5(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)標準(譫妄診斷金標準)[12]診斷。通過對既往研究術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素進行匯總分析結(jié)合專家咨詢意見，篩選適合本課題研究的譫妄發(fā)生相關(guān)危險因素并制訂調(diào)查表，包括患者基本資料和發(fā)生術(shù)后譫妄相關(guān)危險因素。每日嚴格按照納入和排除標準選擇患者，并通過電子病歷系統(tǒng)收集患者基本資料和調(diào)查表內(nèi)相關(guān)臨床信息。①基本資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度。②發(fā)生術(shù)后譫妄可能危險因素：BMI、個人史(酗酒史，吸煙史)、既往史(高血壓病史，糖尿病病史，冠心病病史，肝腎功能不全)、麻醉方式、手術(shù)時間、頸動脈狹窄位置、留置尿管、術(shù)后情況(發(fā)熱，低氧血癥，電解質(zhì)紊亂，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，機械通氣，身體約束，迷走神經(jīng)反射)。用急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)量表[13]評估疾病嚴重程度,評分記錄點定為入院24 h內(nèi),急性生理指標按24 h內(nèi)最差值計算，≤15分為非重癥患者，>15分為重癥患者。用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分評判腦缺血患者神經(jīng)缺損程度，含對意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面的評判，NIHSS評分1～4分輕度卒中、5～15分為中度卒中、16～20分為中重度卒中,>20分為重度卒中[14]。采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評估患者心理健康狀況。焦慮與抑郁均計算標準分。SAS評分≥50分為焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。SDS評分≥53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[15]。術(shù)后VAS評分，7～10分表示嚴重疼痛，患者入睡困難；4～6分表示中度疼痛，對患者睡眠有一定影響；1～3分表示輕度疼痛，不影響患者睡眠；0分表示無痛[16]。用PSQI評定患者最近1個月的睡眠質(zhì)量，由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍0～21，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差?；颊哔Y料收集后由雙人錄入與核對，確保資料的準確性與完整性。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、二分類Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。采用Bootstrap法重復抽樣1 000次，對列線圖模型進行內(nèi)部驗證，分別采用校正曲線和ROC曲線評估列線圖模型的精準度和區(qū)分度。校正曲線繪制列線圖預測與實際觀察陽性事件的校準圖，預測曲線與實際觀察曲線吻合度越高說明模型預測精確度越好；ROC曲線下面積(AUC)代表模型判別效度即譫妄風險預測模型判斷患者是否發(fā)生陽性事件的能力，AUC越接近1說明模型的判別效度越好，一般要求模型判別效度AUC≥0.70。檢測水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者譫妄發(fā)生率及影響因素的單因素分析 350例頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生譫妄60例，發(fā)生率17.14%。將術(shù)后發(fā)生譫妄病例歸為譫妄組(n=60)，未發(fā)生譫妄病例歸為非譫妄組(n=290)，單因素分析結(jié)果顯示：基本資料中兩組性別、婚姻狀況、BMI、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；臨床相關(guān)資料中術(shù)后疼痛、PSQI指數(shù)、麻醉方式、手術(shù)時間、血管狹窄位置、留置尿管、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后低氧血癥、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、機械通氣、身體約束及發(fā)生迷走神經(jīng)反射比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術(shù)后發(fā)生譫妄率比較差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表1。

2.2患者譫妄發(fā)生影響因素的多因素分析 以是否發(fā)生術(shù)后譫妄為因變量(發(fā)生譫妄=1，未發(fā)生=0)，將表1中的8項設(shè)為自變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析。結(jié)果年齡[≤60歲=1(為對照)，61～70歲=2，>70歲=3]，術(shù)前焦慮程度[輕度=1(為對照)，中度=2，重度=3]，術(shù)前NIHSS評分[1～4分=1(為對照)，5～15分=2，16～20分=3，>20分=4]3項進入回歸方程，為頸動脈支架植入術(shù)后患者發(fā)生譫妄風險的獨立危險因素，見表2。

表1 頸動脈支架植入術(shù)后患者譫妄的單因素分析 例

表2 頸動脈支架植入患者術(shù)后譫妄風險多因素Logsitic回歸分析結(jié)果

2.3術(shù)后譫妄風險列線圖預測模型的建立 將年齡、術(shù)前焦慮程度和術(shù)前NIHSS評分3項獨立危險因素，用R軟件繪制預測術(shù)后譫妄發(fā)生風險的列線圖預測模型，見圖1。依據(jù)列線圖模型中各自變量對結(jié)局變量的影響程度，對每個自變量取值水平進行賦分，年齡≤60歲=0分，61～70歲=9分，>70歲=100分；術(shù)前NIHSS評分，1～4分=0分，5～15=20分，16～20=54分，>20分=61分；術(shù)前焦慮程度，輕度=0分，中度=9分，重度=50分。隨著年齡增大，術(shù)前NIHSS評分和術(shù)前焦慮程度增加，列線圖模型相應(yīng)評分增加；各項評分相加即得到模型總分，每例患者模型總分對應(yīng)的譫妄發(fā)生風險，即為每例患者術(shù)后譫妄發(fā)生風險，如1例75歲頸動脈狹窄患者，支架植入術(shù)前NIHSS評分為10分，術(shù)前焦慮程度為重度，該患者在列線圖對應(yīng)的得分分別為100分、20分和50分，總分為170分，對應(yīng)的術(shù)后譫妄發(fā)生風險概率為0.80。

圖1 頸動脈支架植入患者術(shù)后譫妄發(fā)生風險列線圖

2.4術(shù)后譫妄風險列線圖預測模型的驗證 采用計算機模擬重復采樣法(Bootstrap法)對列線圖模型進行內(nèi)部驗證，校正曲線和ROC曲線分別評估模型的精確度和區(qū)分度。校正曲線顯示預測曲線和實際觀察曲線基本吻合，說明模型具有良好的預測精確度，見圖2。AUC值=0.888，提示模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。

圖2 頸動脈支架植入患者術(shù)后譫妄列線圖模型校正曲線

圖3 頸動脈支架植入患者術(shù)后譫妄列線圖模型AUC

3 討論

本研究結(jié)果顯示，350例行頸動脈支架植入術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為17.14%，國外研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后譫妄發(fā)生率約為11.8%[17]。提示頸動脈支架植入手術(shù)可能增加患者譫妄發(fā)生率，所以明確譫妄風險因素具有重要臨床意義。相比傳統(tǒng)Logistic回歸分析計算預測P值需將各個自變量因素代入回歸方程，列線圖是近年來發(fā)展的一種可視化模型，可使風險計算方法實現(xiàn)便捷化和可視化，方便臨床醫(yī)護人員進行臨床決策[18]。本研究中根據(jù)既往研究術(shù)后譫妄發(fā)生危險因素進行匯總分析，結(jié)合專家咨詢意見，納入分析可能影響頸動脈支架植入術(shù)后患者發(fā)生譫妄的危險因素，首先通過單因素分析篩選出可能的影響因素，后采用多因素分析得到術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立危險因素，根據(jù)獨立危險因素構(gòu)建譫妄風險預測列線圖模型，經(jīng)內(nèi)部驗證后，證明模型具有較好的精確度和區(qū)分度，可幫助臨床醫(yī)護人員識別頸動脈支架植入術(shù)后發(fā)生譫妄的高危患者，早期給予醫(yī)療護理干預，降低譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間，改善患者預后，促進康復。

多因素分析顯示高齡是頸動脈狹窄患者支架植入術(shù)后發(fā)生譫妄的獨立危險因素，既往研究全麻甲狀腺根治術(shù)后患者譫妄發(fā)生列線圖預測模型也發(fā)現(xiàn)高齡是患者譫妄的獨立危險因素[11]，同時既往研究發(fā)現(xiàn)高齡與腦卒中后譫妄發(fā)病率密切相關(guān)[19]。分析原因可能高齡患者身體功能減退，認知功能減退，包括視聽功能下降，增加術(shù)后譫妄發(fā)生率；另一方面，隨著年齡增加，中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理功能退化，細胞代謝和代償能力下降，增加術(shù)后譫妄發(fā)生風險[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前NIHSS評分是頸動脈支架植入術(shù)后患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。既往缺血性腦卒中研究發(fā)現(xiàn)入院NIHSS評分與急性腦梗死早期譫妄發(fā)生率密切相關(guān)[22]。NIHSS評分增加表示患者術(shù)前腦組織缺血缺氧嚴重，神經(jīng)功能缺失嚴重，皮層聯(lián)系穩(wěn)態(tài)可能被破壞[23]。頸動脈支架植入后腦血流灌注增加，缺血缺氧腦組織代謝循環(huán)自我調(diào)節(jié)功能無法立即恢復，導致腦組織局部神經(jīng)細胞代謝紊亂，部分嚴重患者可能發(fā)生再灌注損傷，上述原因可能導致術(shù)后譫妄發(fā)生[24-25]。對于術(shù)前高NIHSS評分患者，術(shù)后應(yīng)加強護理，密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)改變情況，早診斷、早治療，預防術(shù)后譫妄發(fā)生。同時本研究結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮是術(shù)后譫妄發(fā)生獨立危險因素，2019版重癥患者譫妄管理專家共識[26]也指出焦慮是重癥患者發(fā)生譫妄的易患因素。分析原因為頸動脈支架植入術(shù)前患者常常伴有不同程度腦卒中臨床癥狀，局部神經(jīng)功能缺失對患者心理及精神造成創(chuàng)傷，同時患者需要面對手術(shù)恐懼，擔心潛在的永久神經(jīng)功能缺失風險，極易發(fā)生焦慮。嚴重焦慮可以導致患者睡眠障礙、加強疼痛感覺，影響大腦皮質(zhì)功能，進而導致術(shù)后譫妄發(fā)生[27]。對頸動脈植入術(shù)患者，臨床醫(yī)護人員應(yīng)做好各種疑問解答，做好心理護理，有效地溝通，給予安慰和心理支持，鼓勵患者及家屬樹立康復信心，有效預防術(shù)后譫妄發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究顯示，頸動脈支架植入術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，高齡、術(shù)前NIHSS評分和術(shù)前焦慮增高是譫妄發(fā)生風險的獨立危險因素；本研究構(gòu)建的列線圖風險預測模型可有效篩查頸動脈狹窄支架植入術(shù)后譫妄發(fā)生高危人群，幫助臨床醫(yī)護人員盡早制定相關(guān)防治措施，如提供針對性的強化護理和心理疏導，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。本研究為單中心研究，納入樣本量相對有限，且只對列線圖模型進行了內(nèi)部驗證。期待多中心、大樣本的研究并增加對列線圖預測模型的外部驗證和完善，為臨床醫(yī)護人員提供可靠的術(shù)后譫妄發(fā)生風險篩查模型，使頸動脈支架植入術(shù)后患者譫妄發(fā)生風險降至最低。