原位模擬培訓提高麻醉?？谱o士蘇醒期呼吸抑制應急處理能力

代恒茂,周志強,夏歷,朱映軍,劉尚昆,余遙

麻醉蘇醒期是手術后患者蘇醒、生理功能逐漸恢復的重要時期，同時因手術和麻醉等因素的影響，也是呼吸抑制、舌后墜及喉痙攣等各種并發(fā)癥的高發(fā)期，其發(fā)生率為2.1%～30.0%[1-3]。蘇醒期護理在發(fā)現(xiàn)并處理術后危急事件中發(fā)揮著重要的作用，其護理質量與患者預后密切相關。保障手術后蘇醒期患者的安全，正確評估、處理常見呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是急性呼吸抑制的應急處理能力是麻醉?？谱o士實踐培訓的核心能力之一[4]。但是傳統(tǒng)的培訓方法護士往往被動地接受知識，易造成解決臨床實際問題的能力欠缺[5-6]。原位模擬(In Situ Simulation，ISS)培訓是對醫(yī)療團隊工作人員有獨特適用價值的一種培訓方法，培訓地點設在患者所在的護理單元中，并使用來自該護理單元的儀器設備和資源，是一種真實工作環(huán)境中的培訓模式，在培訓醫(yī)護人員處理臨床緊急事件中已經得到了很好的運用[7-9]。2019年8月，我院被確定為湖北省麻醉專科護士臨床培訓基地，對學員開展了臨床培訓工作。在系統(tǒng)理論培訓和臨床帶教的基礎上，針對學員需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應急能力的培訓要求，我們運用原位模擬培訓取得了較好的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年9～11月兩批共21名參加湖北省麻醉專科護士培訓項目的學員(下稱學員)為研究對象，納入標準：①通過專業(yè)理論考核；②自愿參加本研究。排除標準：①無麻醉護理臨床工作經驗；②因病事假不能完整參加培訓。其中男5名，女16名；年齡(31.71±5.01)歲;本科20名，大專1名；來自二級甲等醫(yī)院10名，三級乙等醫(yī)院2名，三級甲等醫(yī)院9名；護師14名，主管護師6名，副主任護師1名；護理工作年限4～年2名，6～年13名，11～25年6名；從事麻醉護理工作年限≤5年15名，6～10年6名。

1.2培訓方法

依據(jù)湖北省麻醉?？谱o士臨床培訓要求，每批學員在我院臨床培訓時間為1個月。嚴格按照培訓標準和要求，從麻醉護理工作特點出發(fā)，主要采用貼合臨床的系統(tǒng)理論知識講授和臨床帶教方式進行培訓。針對培訓目標之一學員需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應急處理能力，本研究以術后呼吸抑制合并肺水腫引起低氧血癥患者的應急管理為教學主題來組織實施原位模擬培訓。主要培訓內容包括：麻醉蘇醒期患者意識、氣道、呼吸、循環(huán)等評估；緊急術后呼吸抑制的處理流程；識別肺水腫癥狀表現(xiàn)及處理；口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程以及高效的團隊配合與溝通等非技術能力。

1.2.1成立培訓團隊 由麻醉科護士長2名，總帶教1名，原位模擬導師1名和2名麻醉科護士助教組建成培訓團隊。另外，邀請3名醫(yī)生協(xié)助教學。麻醉科護士長負責協(xié)調臨床與教學安排，助教負責培訓前準備與協(xié)助實施，模擬導師負責教學團隊培訓與引導性反饋，總帶教負責培訓計劃擬定、實施以及培訓效果評價。團隊成員集中學習原位模擬培訓理論框架、組織實施過程及注意事項，共同構建原位模擬培訓方案，統(tǒng)一教學主題和目標，熟悉培訓內容。

1.2.2培訓前準備 ①環(huán)境準備。將麻醉后蘇醒室(Post-anesthetic Care Unit，PACU)作為培訓現(xiàn)場，常規(guī)配置的儀器設備包括呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、急救治療車、中心吸氧裝置、中心負壓吸引器等。另準備氣管插管箱、成人呼吸球囊、吸氧面罩、聽診器和護理文書等。急救治療車內按工作常規(guī)備齊所有常規(guī)和急救藥品。學員首先熟悉PACU床單元配置的儀器設備并掌握使用方法。整個培訓過程，除了模擬人外，其他全部使用真實的臨床資源，包括儀器設備、物品和藥品等。根據(jù)PACU護理工作的特殊性做好臨床工作安排，避開手術結束高峰期，預留出2個以上監(jiān)護床位開展培訓，以盡量減少培訓過程被干擾。②模擬人及控制系統(tǒng)的準備。采用SimMan3G高仿真模擬人模擬患者，使其仰臥在PACU手術轉運床上，多功能監(jiān)護儀實時監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率及SpO2?？値Ы毯湍M導師提前將案例病情經過需要的生命體征節(jié)點和相應變化數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，并通過多輪預演調試熟練。模擬過程中，總帶教可根據(jù)學員的現(xiàn)場處置情況讓模擬人進入不同的預設情景或狀態(tài)，并通過體征或模擬監(jiān)護儀實時展現(xiàn)。

1.2.3病例設置及模擬進展過程 模擬病例來源于臨床中的真實病例，依據(jù)培訓目標適當改編而成。病例設置為一老年男性患者，在全麻下行腹腔鏡右腎切除手術，術后蘇醒期發(fā)生緊急呼吸抑制，需要麻醉科護士做出正確的應急處理。病情進展分3個情景：情景1，患者發(fā)生呼吸抑制，希望學員能夠正確評估患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常并立即處理；情景2，患者出現(xiàn)肺水腫癥狀并逐漸加重，希望學員能夠結合病例經過，思考患者可能發(fā)生了什么情況并給予對癥處理；情景3，助教醫(yī)生進場，醫(yī)護合作共同處理，希望學員能夠有效溝通，按照口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程逐項落實。

1.2.4原位模擬培訓實施 ①分組和培訓計劃。按照麻醉護理工作中的人員配置要求，將學員分組，3人一組，人數(shù)不足時由助教協(xié)助。組內自行推薦1名責任護理組長，負責指揮應急處理，另外2名學員為責任護士，協(xié)助組長緊急處理。每組學員共參與2次模擬，第1次模擬為培訓前基線狀態(tài)，第2次模擬為培訓和考核狀態(tài)，每組培訓共計1個學時。②培訓前介紹。導師集中介紹參與培訓的規(guī)則，包括仿真模擬人的功能特征，哪些儀器可以使用以及注意事項，如需要輸液或給藥都應該像真實工作一樣去操作等。③第1次培訓。學員按組輪流培訓，每個情景控制在10 min左右。培訓過程中，教學人員不干涉學員的現(xiàn)場處理，導師觀察記錄學員的表現(xiàn)并用自制量表即時評分，助教全程錄像并記錄時間。④引導式反思總結。第1次培訓結束后，導師引導學員回想并描述患者的病情變化、自己的處置措施以及患者轉歸情況，并鼓勵自我反思和討論。導師通過傾聽學員的描述，進一步提煉討論要點，給予學員反饋并積極嘗試幫助學員填補知識和技能的不足之處。⑤第2次培訓。培訓中鼓勵學員積極運用新學到的知識和技能，導師針對學員的表現(xiàn)及時給予反饋。⑥效果評估。培訓結束發(fā)放問卷調查表，評估教學效果。

1.3評價方法 ①應急啟動時間和呼吸抑制處理有效時間。應急啟動時間為模擬開始到學員第1次呼叫醫(yī)生所用的時間；呼吸抑制處理有效時間(下稱處理時間)為模擬開始至SpO2第1次停止下降所用的時間。②能力評價。根據(jù)麻醉?？谱o士需要掌握麻醉后蘇醒期呼吸抑制應急處理能力的培訓目標，參考相關文獻[10]并在麻醉護理專家的指導下編制原位模擬培訓目標評價表，分成技術能力和非技術能力評價兩部分。技術能力包括呼吸抑制應急處理(9個條目)、肺水腫對癥處理(6個條目)和口頭醫(yī)囑執(zhí)行(5個條目)3個評價項目，共20個條目。處理得當評1分，沒有處理或處理不當評0分，總分20分，分值越高代表學員技術能力越強。非技術能力包含針對學員應急處理流程熟練程度、閉環(huán)溝通、團隊協(xié)作配合和病情匯報完整性4個方面，每個項目分為5個等級(優(yōu)秀、良好、一般、較差、很差依次評5、4、3、2、1分)，分值越高代表學員非技術能力越強。評價表由導師根據(jù)學員現(xiàn)場表現(xiàn)即時評分，后期通過視頻回放進行2次核對。③學員對原位模擬培訓的評價。自行編制學員對原位模擬培訓反饋問卷調查表，共11個條目，內容包括原位模擬教學案例設計合理；原位模擬教學高度還原臨床工作；培訓后能將培訓內容運用到實際工作中；教學方式和內容啟發(fā)性強；掌握了PACU患者意識、氣道、呼吸等的評估方法；掌握了PACU患者緊急呼吸抑制的處理流程；掌握了肺水腫患者的臨床表現(xiàn)及處理措施；掌握了口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程；處理蘇醒期緊急呼吸抑制自信心得到提高；團隊溝通協(xié)作能力得到提高；對原位模擬整體很滿意。每個條目分5個等級包括非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同。培訓后通過問卷星發(fā)放，由學員匿名填寫，問卷全部回收。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、標準差、頻數(shù)、百分比進行描述性統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1培訓前后應急啟動時間和處理時間、技術能力和非技術能力評分比較 見表1。

2.2培訓后學員對原位模擬培訓的評價 培訓后21名學員對原位模擬培訓的評價中，非常贊同“原位模擬教學案例設計合理”的比例為90.5%，另外10個項目非常贊同的比例均在95.2%以上。

表2 培訓前后應急啟動時間和處理時間、技術能力和非技術能力評分比較(n=21)

3 討論

3.1原位模擬可用于麻醉?？谱o士實踐培訓 麻醉?？谱o士的培訓與認證在我國還處于探索階段，學員知識技能儲備和臨床經驗差異較大，且培訓具有時間短、要求高、難度大等特點。常規(guī)培訓多采用理論授課和臨床實踐相結合的方式，學員被動地接受知識，易造成解決臨床實際問題能力欠缺。原位模擬培訓在低年資麻醉醫(yī)生和護士處理圍手術期緊急情況中的運用已經得到廣泛的認可[7，11]。原位模擬培訓是近年來在醫(yī)療機構中出現(xiàn)的一種特定類型的模擬，真實的臨床環(huán)境和熟悉的儀器設備可以提高學習效果，同時可以在一個較安全的前提下還原真實的工作情景，與傳統(tǒng)模擬教學相比有更好的真實性和有效性[12-13]。我們組織的原位模擬培訓實施順利，與國外報道的在實施原位模擬培訓過程中常常受到工作人員工作時間協(xié)調困難、住院患者太多等諸多環(huán)境和人員的限制，導致實施過程困難甚至會被迫中止的情況[14]不太一致。這可能與PACU工作環(huán)境的特殊性可以極大減少患者和家屬對教學活動的干擾有關。原位模擬培訓實施過程中，學員本色出演，不需要扮演其他角色，他們在過去的工作經驗基礎上，通過觀摩學習和實踐，能夠快速掌握新的知識和技能。模擬結束后，導師引導學員回顧發(fā)生的事件，進行反思，給予學員反饋，幫助學員在思維層面認識到事件發(fā)生的根本原因，從而促進學員行為的改變。本研究結果顯示，學員對于培訓方式、模擬還原程度、培訓目標的達成以及提高處理蘇醒期緊急呼吸抑制自信心有較高的認可度，整體滿意度高?？梢娫荒M培訓在麻醉專科護士實踐培訓中的運用有其獨到的優(yōu)勢且對?？谱o士而言有很好的接受度。

3.2原位模擬培訓達到了預設教學目標 本研究結果顯示，培訓后學員的應急啟動時間和處理時間顯著縮短，呼吸抑制應急處理和處理流程熟練程度得分明顯提高，可以客觀地反映學員對蘇醒期患者呼吸抑制早期評估、識別和處置管理能力明顯提高。當蘇醒期患者突發(fā)危急事件時，第一時間呼叫醫(yī)生啟動應急處理是非常重要的環(huán)節(jié)，同時在醫(yī)生到場前，根據(jù)專業(yè)評估做出正確臨床決策，以保證患者的安全，是麻醉?？谱o士必須掌握的核心技能之一。培訓后學員針對肺水腫對癥處理和口頭醫(yī)囑正確執(zhí)行的專業(yè)技術能力得到了顯著提高(P<0.05，P<0.01)。原位模擬培訓需要學員利用所學知識進行快速評估，并與多人溝通后做出綜合的臨床決策并果斷實施。通過實踐可以讓學員認識到工作中自我存在的問題，再結合導師針對性的指導，能達到較好的教學效果。另外原位模擬培訓能提高學員團隊配合等非技術能力的結論是得到廣泛認可的[7，12]。本研究結果也顯示培訓后學員的閉環(huán)溝通、團隊協(xié)作配合和病情匯報能力得到了明顯的提高，可見原位模擬培訓的成功組織實施不僅可以提高學員的專業(yè)技術能力也可以提高團隊協(xié)作等非技術能力。

3.3原位模擬培訓組織實施過程中的注意事項 原位模擬培訓過程中最具挑戰(zhàn)的是模擬案例的設計及培訓的組織實施。案例的設計需要考慮到學員有不同程度的臨床經驗，因此要有針對性的培訓目標。培訓前應精心設計模擬案例并進行多次預演以完善情景，同時充分考慮意外情況，做好預案情景的設置。做好臨床與培訓的協(xié)調工作，安排每批學員在實踐培訓后期再來參與原位模擬培訓，保證學員在培訓前已熟悉PACU工作環(huán)境，這對于培訓效果也很重要。培訓前不告知學員案例中患者即將發(fā)生的情況以及相應的處理流程，這樣可以較真實地評估學員對知識和技能的掌握及運用狀態(tài)。另外注意模擬真實氛圍的營造，囑學員把模擬人當成真正的患者，強調不同的處理將導致不同的結局，以突出模擬的不可預見性。培訓前介紹是建立相互間信任的時期，可緩解學員對于未知的壓力，這將直接影響學員能否充分融入到原位模擬培訓中。培訓前確保學員理解原位模擬培訓中他們是如何作為一個團隊工作的，形成情景共識，可以使學員在有限的時間內獲得最大的學習機會[15]。引導式反思總結是原位模擬培訓最重要的特征之一，這也是課程的核心內容，需要有經驗的導師進行引導，期間應鼓勵學員自我反思討論，可以遵循描述、分析和臨床應用總結的理論架構來進行。導師需要結合學員不同臨床處理經過和反思程度進行個體化反饋，并引導分析背后的原因，對于學員處理得當和不合理的地方都要給予強調，注重臨床實際應用的指導。另外還要做好整體引導規(guī)劃以實現(xiàn)關鍵學習目標的落實，這對導師的能力有較高的要求。

4 小結

本研究針對麻醉專科護士學員麻醉后蘇醒期呼吸抑制應急處理能力的培訓目標，在實踐培訓的基礎上積極運用原位模擬培訓法，驗證了該培訓方法的可行性和有效性。針對培訓對象確定培訓目標，設計合理的模擬案例以及有經驗的教學團隊去組織實施是其成功的關鍵。本研究設計為學員培訓前后對照研究，沒有設置對照組進行教學方法的比較，并且兩次模擬培訓間隔較短，這些是本研究的不足。下一步可將原位模擬培訓與傳統(tǒng)培訓方法進行對照研究，也可探討這種培訓方法的長期效果。