穴位叩擊預(yù)防骨科老年患者腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘的效果觀察

吳秀娟 李春玲 蘇 暢 楊艷輝 林葉艷 金小燕

(1 佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；2 佛山市中醫(yī)院；3 中山市中醫(yī)院；4 溫州市中醫(yī)院；5 浙江市中醫(yī)院)

對(duì)便秘進(jìn)行定義，是指排便存在障礙，或排便次數(shù)表現(xiàn)為明顯減少，介于2-3天之間或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)排便均缺乏規(guī)律性，或有干硬糞質(zhì)伴發(fā)的一種現(xiàn)象[1]。依據(jù)相關(guān)報(bào)道示，患者便秘發(fā)生同年齡之間關(guān)系密切，年齡在60歲以上者，因腸道消化功能呈明顯減弱顯示，胃腸蠕動(dòng)表現(xiàn)為減慢的情況，消化液分泌程度減少，骨科患者通常為老年人，故有更高的便秘風(fēng)險(xiǎn)。便秘病發(fā)與病變部位間存在密切關(guān)聯(lián)，加之術(shù)后進(jìn)食時(shí)間表現(xiàn)為后延的情況，易對(duì)腸功能恢復(fù)構(gòu)成不良影響，進(jìn)而使食欲下降，也可引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸不適。此外，部分病人對(duì)床上排便方式不習(xí)慣，也為影響因素之一。藥物也是便秘的一個(gè)重要原因，骨科手術(shù)通常為全麻，可造成中樞神經(jīng)無(wú)法受抑，引發(fā)排便反射形成，均導(dǎo)致了骨科術(shù)后病人便秘發(fā)生率較高，尤其是骨科老年患者腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者極易引起腹脹和便秘，便秘成為了最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]，國(guó)內(nèi)有研究顯示其發(fā)生率約為81%[3]。便秘的發(fā)生可進(jìn)一步引起肛腸疾病，誘導(dǎo)胃腸神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而誘導(dǎo)心、腦血管等系列疾病發(fā)生，不但給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)影響患者的康復(fù)過(guò)程[4]。依據(jù)中醫(yī)所特有的辨證論治思維，即對(duì)通腹排便藥而言，以苦寒藥物為主；但患者在術(shù)后表現(xiàn)為本氣血不足的情況，正氣已虧，另外，因峻下寒涼對(duì)陽(yáng)氣構(gòu)成損傷，除未對(duì)便秘問(wèn)題糾正，還會(huì)對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。通過(guò)對(duì)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)認(rèn)識(shí)的深入，以及相關(guān)知識(shí)不斷滲透，選擇對(duì)腰椎內(nèi)固定術(shù)后排便困難者進(jìn)行穴位叩擊。穴位叩擊是通過(guò)刺激該穴位可以對(duì)大腸腑之熱發(fā)揮外散作用，改善腸腑功能，消除或減輕腸道功能失常而導(dǎo)致的腹脹，便秘等，具有顯著的功效[5]。十二經(jīng)絡(luò)于相應(yīng)旳大腸經(jīng)有感傳聯(lián)系，故應(yīng)用穴位叩擊的方法，對(duì)腸道神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，可利于縮短康復(fù)進(jìn)程。本研究通過(guò)刺激手部大腸、小腸、三焦、肝、腎、商陽(yáng)穴等穴位達(dá)到推動(dòng)腸腑氣、血運(yùn)行順暢功能，同時(shí)進(jìn)一步調(diào)理胃腸及臟腑之功效，預(yù)防便秘的發(fā)生，減輕患者病痛。該方法屬于無(wú)創(chuàng)操作，經(jīng)濟(jì)且自己操作簡(jiǎn)單方便，患者依從性高，效果好，而且無(wú)不良反應(yīng)，易于被患者接受，值得臨床推廣使用，并對(duì)臨床預(yù)防便秘護(hù)理工作起到一定指導(dǎo)作用[6]。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：對(duì)象選取2018年6 月-2018年11月入住廣東省中醫(yī)院骨科行全麻腰椎內(nèi)固定手術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡在60歲以上；(2)無(wú)習(xí)慣性便秘；(3)入院前大便正常；(4)臨床證實(shí)無(wú)腸道器質(zhì)性病變；(5)術(shù)后患者意識(shí)表現(xiàn)為清醒的狀態(tài)，生命體征呈平穩(wěn)顯示，出現(xiàn)便秘、腹脹、等癥狀；(6)雙手掌面感覺(jué)正常無(wú)外傷及潰瘍，能夠積極配合治療；(7)參加者自愿參加(知情同意權(quán))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并習(xí)慣性便秘者；(2)對(duì)高纖維膳食存在禁忌反應(yīng)者；(3)截癱患者；(4)使用通便藥物；(5)雙手掌面功能障礙；(6)心理焦慮抑郁等患者。樣本采用便利取樣，考慮到研究資源，人力、時(shí)間及失訪等因素，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)故初步確算樣本量100例，根據(jù)患方意愿，觀察組與對(duì)照組各50例劃分。

2 方法

2.1 治療方法：觀察組和對(duì)照組2組患者均給予飲食調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用穴位叩擊的護(hù)理干預(yù)。叩擊穴位方法：對(duì)一手掌食指末節(jié)橈側(cè)進(jìn)行選擇，距指甲角0.1寸、食指近端指間區(qū)域橫紋中點(diǎn)位置、掌面食指遠(yuǎn)端區(qū)域指間橫紋中點(diǎn)位置、無(wú)名指近端區(qū)域指間橫紋中點(diǎn)位置、中指近端區(qū)域指間橫紋中點(diǎn)位置、及小指遠(yuǎn)端區(qū)域指間橫紋中點(diǎn)位置5個(gè)穴位，包括商陽(yáng)穴、大腸穴、小腸穴、三焦穴及肝、腎穴，應(yīng)用經(jīng)絡(luò)錘完成叩擊操作，每穴設(shè)定在100次，在完成叩擊后，皮膚應(yīng)表現(xiàn)為泛紅的狀態(tài)，后雙手做交替操作與前同，每天2次，上午10:00 1次，下午16:00 1次，3天為1個(gè)療程。(2)常規(guī)護(hù)理：①飲食調(diào)護(hù)。飲食根據(jù)患者病情而定，在術(shù)后取易消化、高維生素等應(yīng)用；無(wú)進(jìn)食障礙者重視對(duì)含粗纖維膳食的攝入，多食新鮮水果、蔬菜；針對(duì)氣滯血瘀患者，取活血化瘀之品應(yīng)用，如桃仁粥、田七瘦肉湯或當(dāng)歸、黃芪燉雞湯等;針對(duì)肝腎虧虛者，取補(bǔ)益肝腎之品應(yīng)用，如杜仲核桃豬腳筋湯[7]。②腹部按摩。指導(dǎo)患者取仰臥位雙膝屈曲使腹部放松操作人員要雙手重疊左手在下右手在上將手放在病人的右下腹部以掌根和大魚(yú)際肌著力沿著病人的升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸以適力反復(fù)按摩，按摩的幅度應(yīng)從小到大按摩力度以使腹部下陷1-2cm為宜,病人應(yīng)在每天早餐后30分鐘進(jìn)行1次按摩[1]。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。評(píng)估患者后，根據(jù)病情的情況制訂運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患術(shù)后首日開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第3-5天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)及離床室內(nèi)行走活動(dòng)。

2.2 研究工具：(1)穴位叩擊錘。叩擊錘是用砭石做成的，長(zhǎng)17cm,錐頭寬5.5cm，錐頭和扶手中間由彈簧相連接，錐頭大小剛好用來(lái)叩擊手指各個(gè)穴位，簡(jiǎn)單方便，彈簧更是利用慣性原理給穴位一個(gè)很好的力量的刺激，使穴位叩擊效果更好。(2)調(diào)查問(wèn)卷。自行對(duì)自然信息調(diào)查表進(jìn)行創(chuàng)編，內(nèi)容包括患者基線資料，手術(shù)名稱(chēng)、首次排便時(shí)間、大便情況以及滿意度調(diào)查等情況。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)療效標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)干預(yù)后，治愈: 在治療后，2天內(nèi)經(jīng)觀測(cè)排便1次，同時(shí)，便質(zhì)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)潤(rùn)的情況，解時(shí)呈通暢樣改變，伴隨癥狀均呈消失顯示；顯效:在治療后，2天內(nèi)有排便的情況，便質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)潤(rùn)樣改變，排便呈欠暢顯示，伴隨癥狀表現(xiàn)為緩解的情況；有效: 在治療后，3天內(nèi)表現(xiàn)為排便的情況，便質(zhì)先干后軟，排便呈欠暢顯示，伴隨癥狀呈緩解樣變化；好轉(zhuǎn): 在治療后，3天內(nèi)排便，通過(guò)對(duì)便質(zhì)觀察，呈轉(zhuǎn)潤(rùn)顯示，解時(shí)表現(xiàn)為欠暢的情況；無(wú)效：治療后，便秘癥狀未發(fā)生明顯變化。(2)排便周期。根據(jù)本次研究設(shè)計(jì)的《穴位叩擊預(yù)防腰椎內(nèi)固定術(shù)后老年患者排便情況觀察表》，記錄患者在穴位叩擊期間的排便次數(shù)及首次排便時(shí)間。(3)患者滿意度。在對(duì)觀察組和對(duì)照組患者便秘情況的觀察外，同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展穴位叩擊治療、臨床護(hù)理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)水平以及生活質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，其中滿意度按非常滿意、滿意、一般和不滿意予以劃分。

5 結(jié)果

5.1 共調(diào)查病例106例，排除內(nèi)服、外用通便藥的病例6例，有效調(diào)查病例100例，對(duì)照組有效調(diào)查病例50例，觀察組有效調(diào)查病例50例。觀察組男性共抽取30例，女性共抽取20例，平均年齡(67.64±0.76)歲；對(duì)照組男36例，女14例，平均年齡(66.00±0.54)歲；組間基線資料具均衡性(均P>0.05)。見(jiàn)表1、表2。

5.2 2組臨床療效對(duì)比：經(jīng)穴位叩擊干預(yù)護(hù)理后，觀察組總有效率相較對(duì)照組呈更高顯示(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的臨床療效比較(n，%)

5.3 2組排便周期對(duì)比：觀察組從穴位叩擊治療開(kāi)始，到治療后的首次排便時(shí)間與對(duì)照組的首次排便時(shí)間差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明穴位叩擊干預(yù)措施對(duì)觀察組的首次排便時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)后排便周期的比較

5.4 2組干預(yù)滿意度對(duì)比：觀察組是穴位叩擊治療和有針對(duì)性的常規(guī)護(hù)理同時(shí)進(jìn)行，穴位叩擊治療采取每天上下午各1次，而對(duì)照組只采取常規(guī)護(hù)理，從研究來(lái)看，觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明觀察組對(duì)于干預(yù)措施或者常規(guī)護(hù)理工作滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組患者的臨床護(hù)理滿意度對(duì)比(n，%)

討 論

受骨折創(chuàng)傷影響，加之術(shù)后固定等，骨科老年患者多表現(xiàn)為長(zhǎng)期臥床的情況,行動(dòng)不便,同時(shí)，腸蠕動(dòng)明顯減慢，另外，止痛劑大量應(yīng)用，均可誘導(dǎo)便秘發(fā)生[11]。便秘不僅會(huì)引起患者產(chǎn) 生恐懼的心理，增加排泄時(shí)的生理痛苦，影響傷口愈合，對(duì)術(shù)后康復(fù) 產(chǎn)生不利影響，是誘發(fā)心肌梗死、腦溢血的重要因素之一，故重視對(duì)便秘患者在病程早期進(jìn)行干預(yù)價(jià)值顯著[7]。

1 骨科臥床患者發(fā)生便秘的因素概括：對(duì)于骨科呈臥床狀態(tài)的患者而言，誘導(dǎo)便秘發(fā)生的因素眾多，最為多見(jiàn)的原因包括：(1)從心理層面，因排便具隱蔽性質(zhì)，患者疏于向他人告知，易有焦慮不安心理。進(jìn)而誘導(dǎo)交感神經(jīng)表現(xiàn)為興奮的情況，引發(fā)胃腸蠕動(dòng)進(jìn)一步減弱，造成排便不暢事件[8]。(2)受環(huán)境、排便習(xí)慣改變影響，加之病情干擾，增加了患者床上排便的難度。(3)因飲食存在不合理性，為縮短康復(fù)進(jìn)程，攝取高脂高蛋白低纖維食物，進(jìn)而減弱了消化功能，減少了腸蠕動(dòng)，造成水分被過(guò)多的吸收，引發(fā)大便干燥事件。(4)對(duì)于骨科患者而言，常取麻醉劑使用，可抑制排便中樞，造成無(wú)法促排便反射形成。同時(shí)，術(shù)后抗生素等藥物的使用，可引發(fā)胃腸不適，進(jìn)而造成胃腸功能紊亂，增加便秘風(fēng)險(xiǎn)[10]。

2 傳統(tǒng)療法治療骨科臥床便秘的分析：本次研究對(duì)象主要是骨科老年患者腰椎內(nèi)固定術(shù)后，由于手術(shù)，術(shù)后臥床時(shí)間呈更長(zhǎng)顯示，加之疼痛限制了活動(dòng)量，同時(shí)，因鎮(zhèn)痛泵或藥物的應(yīng)用，造成腸黏膜應(yīng)激性減退，腸蠕動(dòng)反射功能障礙等，導(dǎo)致張力性減退性便秘[11]?；颊咭驊峙绿弁矗斜阋鈺r(shí)有忍便的情況，從而進(jìn)一步加重腹脹便秘。同時(shí)，由于本次研究均為 60 歲以上患者，有報(bào)道指出，便秘與年齡存在一定關(guān)系。60 歲以上的病人由于消化液分泌減少促使腸道消化功能的減弱以及胃腸蠕動(dòng)的減慢因而造成便秘發(fā)生率較高[11]。根據(jù)研究前調(diào)查的結(jié)果顯示，本次研究患者便秘率更達(dá)到 88%。骨科臥床患者的便秘問(wèn)題應(yīng)該受到重視, 應(yīng)當(dāng)早期評(píng)估、早定計(jì)劃、早期干預(yù)，及時(shí)解除患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量及住院滿意度[10]。就傳統(tǒng)對(duì)便秘進(jìn)行治療的方案而言，為單純飲食干預(yù)，或有便秘出現(xiàn)時(shí)，取導(dǎo)瀉藥應(yīng)用，也或者進(jìn)行灌腸處理，但效果均欠理想，且長(zhǎng)期用藥，對(duì)于患者而言，易對(duì)通便藥物有程度不等的依賴(lài)性產(chǎn)生，且副作用較大，常有腹部脹痛或腹瀉等并發(fā)癥出現(xiàn)[7]，故尋找一個(gè)有效副作用小的解除便秘方法勢(shì)在必行。

3 穴位叩擊治療便秘的病機(jī)：根據(jù)中醫(yī)辨證理論認(rèn)為，就腹脹、便秘而言，屬胸腰椎內(nèi)固定術(shù)后較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，與患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間臥床，氣陰不足，而使大腸所具有的傳送功能失去正常所致，或?yàn)樵餆醿?nèi)結(jié)，進(jìn)而引發(fā)腑氣不暢的情況，或?yàn)榍橹臼Ш?，進(jìn)而誘導(dǎo)氣機(jī)郁閉，最終因通降失常等，增加便秘風(fēng)險(xiǎn)。胸腰椎內(nèi)固定術(shù)實(shí)施后，瘀血對(duì)經(jīng)脈構(gòu)成阻滯，引發(fā)氣機(jī)不通，向臟腑傳遞，造成臟俯傳導(dǎo)功能表現(xiàn)為失調(diào)征象，腑氣不通進(jìn)而引發(fā)腹部脹滿疼痛，此外，還包括大便秘結(jié)等癥[12]。采用穴位叩擊方案，可對(duì)大腸、小腸、三焦、肝、腎、商陽(yáng)等穴進(jìn)行調(diào)節(jié)，對(duì)人體經(jīng)絡(luò)實(shí)施有效的刺激，并對(duì)機(jī)體氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)的作用[7]。手部大腸穴、商陽(yáng)穴是治療腸道功能障礙的重要的穴位，穴位叩擊刺激該穴位可以達(dá)到對(duì)大腸腑之熱外散，使腸腑功能得以必善，促腸道功能失常引發(fā)的腹脹、便秘等證候減輕的效果。大腸穴與十二經(jīng)絡(luò)于相應(yīng)旳大腸經(jīng)有感傳聯(lián)系，因此穴位叩擊刺激該穴位對(duì)于腸道神經(jīng)系統(tǒng)而言，也可發(fā)揮理想的康復(fù)調(diào)節(jié)價(jià)值。而對(duì)商陽(yáng)穴特征進(jìn)行分析，其屬手陽(yáng)明之起始部位，對(duì)金清肅之氣承擔(dān)，遞接而來(lái)。由陰側(cè)向陽(yáng)側(cè)轉(zhuǎn)入，故按“商陽(yáng)”定義。又將本穴設(shè)定為手陽(yáng)明之井，而井之所治，則表現(xiàn)為皆主心下滿的情況。對(duì)“心下滿”特征展開(kāi)分析，是指胃脘部痞滿的狀況，為郁悶之癥。人體五臟六腑均為誘導(dǎo)“心下滿”發(fā)生的原因，若因大便不通而誘導(dǎo)所致，可對(duì)大腸經(jīng)的井穴“商陽(yáng)”形成刺激。叩擊手部上述穴位，可較快地調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能，刺激腸道蠕動(dòng)，幫助排便。大腸穴、小腸穴聯(lián)合實(shí)施，通過(guò)經(jīng)絡(luò)所具有的感傳作用，可發(fā)揮補(bǔ)血、排污調(diào)清、養(yǎng)氣等作用，對(duì)腸腑調(diào)節(jié)均有明顯療效，對(duì)治療效果有著明顯的提高。與三焦穴、腎、肝穴等相配伍，以對(duì)陽(yáng)明腑氣進(jìn)行疏泄，通積導(dǎo)滯，共對(duì)脾胃進(jìn)行調(diào)理，并補(bǔ)中益氣，以獲得理想的治療效果。

4 穴位叩擊治療骨科老年患者腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘的優(yōu)點(diǎn)：(1)療效快且顯著，通過(guò)研究證明采用穴位叩擊治療腰椎內(nèi)固定術(shù)后患者便秘，首次排便時(shí)間及排便周期觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。(2)方便經(jīng)濟(jì)，治療為叩擊錘，所需費(fèi)用低，不增加病人負(fù)擔(dān)。(3)操作方便，操作方法簡(jiǎn)便易學(xué)，易于護(hù)士及病人掌握，大約 8 分鐘完成操作，節(jié)省人力。(4)無(wú)副作用、依從性高，穴位叩擊安全無(wú)創(chuàng)傷，不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，操作方法易于病人接受和認(rèn)可。

5 穴位叩擊治療骨科腰椎內(nèi)固定術(shù)后老年患者便秘的護(hù)理：(1)穴位準(zhǔn)確是提高療效的重要因素，叩擊頻率和操作規(guī)范是必要的，叩擊處皮膚應(yīng)微微泛紅然后雙手交替操作。(2)鼓勵(lì)患者依據(jù)自身情況對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行積極調(diào)整，對(duì)規(guī)律的排便習(xí)慣予以建立，科學(xué)對(duì)情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時(shí)，使日?；顒?dòng)量增加，并對(duì)瀉藥進(jìn)行合理使用，進(jìn)行階梯式護(hù)理[7]，以引起對(duì)便秘進(jìn)行預(yù)防的重視[13]，有助于排便。在采取有針對(duì)性護(hù)理措施情況下，通過(guò)穴位叩擊治療，增加了患者溝通和了解，更有利于提高患者對(duì)于臨床護(hù)理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)水平等的滿意度。經(jīng)實(shí)踐證明，應(yīng)用穴位叩擊療法展開(kāi)治療，可使中醫(yī)傳統(tǒng)特色更為突顯，又與中醫(yī)基礎(chǔ)理論充分有效結(jié)合，將經(jīng)絡(luò)與臟腑學(xué)說(shuō)在骨科老年腰椎內(nèi)固定術(shù)后便秘病例中應(yīng)用，可使腹脹癥狀明顯減輕，促正常胃腸道功能恢復(fù)，每天能無(wú)痛苦地順利排出糞便，降低了因盲目應(yīng)用瀉藥或?qū)嵤┕嗄c引發(fā)的并發(fā)癥，使住院時(shí)間明顯縮短，患者生活質(zhì)量得以增強(qiáng)，并為胃腸蠕動(dòng)功能最大程度恢復(fù)創(chuàng)造了理想條件，進(jìn)而明顯提升了臨床療效，規(guī)避了瀉藥可能對(duì)人體構(gòu)成的傷害，縮短了疾病恢復(fù)進(jìn)程，使患者滿意度最大程度提高。