韌帶拉花松解和縮平臺(tái)技術(shù)在全膝關(guān)節(jié)置換患者中的療效觀察

盧照平 譚志超 黃祖輝

(東莞市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，廣東 東莞 523000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，又稱(chēng)為膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，是應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者后逐漸發(fā)展起來(lái)的一種治療技術(shù)，是一種有效解決重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方法，越來(lái)越為大家所接受，從而進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也越來(lái)越多。膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能并獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。但經(jīng)過(guò)多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形患者，其在病情發(fā)展過(guò)程中關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的力學(xué)結(jié)構(gòu)特性發(fā)生了變化，力學(xué)平衡受到破壞，從而出現(xiàn)了嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外骨性畸形，同時(shí)也可能由于手術(shù)中截骨的不準(zhǔn)確導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙不平衡或者由于患者自身股骨或脛骨的先天發(fā)育畸形等多因素原因?qū)е氯リP(guān)節(jié)置換術(shù)的矯正效果不理想，這其中軟組織平衡的調(diào)節(jié)是手術(shù)的關(guān)鍵。本研究對(duì)我院患有膝內(nèi)翻行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用韌帶拉花松解和縮平臺(tái)技術(shù)，取得優(yōu)越治療效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2017年2月-2019年5月患有膝內(nèi)翻接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例作為對(duì)象。對(duì)照組35例，男20例，女15例，年齡區(qū)間為55-81歲，平均年齡為(67.48±2.32)歲，病程5-18年，平均(7.48±1.12)年，觀察組35例，男21例，女14例，年齡區(qū)間為58-81歲，平均年齡為(66.89±2.27)歲，病程5-19年，平均(7.67±1.24)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且手術(shù)成功；家屬均知情且同意患者完成研究；該研究得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心臟、肝腎、肺部等重大器官?lài)?yán)重疾病患者；存有腫瘤疾病患者且已經(jīng)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移；存有精神及溝通障礙患者；具有嚴(yán)重并發(fā)癥，如感染、關(guān)節(jié)松動(dòng)等且有其他合并癥患者。

2 方法：對(duì)照組和觀察組手術(shù)均由同1組人員完成，采用全身或連續(xù)硬膜外麻醉。手術(shù)常規(guī)采取膝關(guān)節(jié)正中切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)，常規(guī)清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜組織及骨贅。對(duì)照組：首先從骨膜下分解內(nèi)側(cè)副韌帶，徹底清除脛骨和股骨的骨贅，部分松解內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮組織，進(jìn)行上下鈍性分離，常規(guī)進(jìn)行截骨，利用髓內(nèi)定位法切除股骨遠(yuǎn)端，利用髓外定位法切除脛骨近端，清理內(nèi)外側(cè)半月板及股骨后方骨贅，平衡內(nèi)外側(cè)伸直間隙及下肢的力線，再進(jìn)行股骨前后髁截骨調(diào)整屈曲間隙，安裝假體試模，選擇合適的墊片，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，然后進(jìn)行脛骨髓內(nèi)成型操作。處理髕骨，松解外側(cè)支持帶，測(cè)試髕骨軌跡。保證膝關(guān)節(jié)良好的活動(dòng)度后用抗生素骨水泥固定并進(jìn)行生理鹽水沖洗，最后進(jìn)行關(guān)節(jié)囊、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及皮下組織、皮膚縫合。觀察組：在對(duì)照組行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中采用韌帶拉花松解和縮平臺(tái)技術(shù)調(diào)整軟組織平衡，具體操作如下：股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端截骨后進(jìn)行前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板切除，所有患者于半月板關(guān)節(jié)囊連接部位采用骨膜分離器進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶深層松解，將骨膜剝離器插入關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)中間部位，通過(guò)手術(shù)刀向前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)進(jìn)行松解。參考股骨通髁線確定股骨假體外旋角度。股骨假體確定后進(jìn)行前后髁截骨。使屈伸間隙獲得一個(gè)對(duì)稱(chēng)的矩形間隙，當(dāng)內(nèi)外屈伸間隙差值<2mm時(shí)認(rèn)定平衡。對(duì)于以上松解后還存在內(nèi)側(cè)間隙較緊的患者，即內(nèi)外側(cè)屈伸間隙差值>2mm，還需進(jìn)行進(jìn)一步的松解，首先通過(guò)手指觸摸找到內(nèi)側(cè)副韌帶淺層股骨附著處最緊張的部位，采用18G腰椎穿刺針對(duì)該部位進(jìn)行針刺，5針為1組，1組后插入開(kāi)口器緩慢牽開(kāi)，再次評(píng)估間隙平衡，若取得平衡則插入假體元件。若還未達(dá)到平衡則再次尋找緊張部位再次針刺。對(duì)于嚴(yán)重的內(nèi)翻膝或脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損患者，過(guò)緊的內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)影響內(nèi)外側(cè)間隙間的平衡，如果單純采用重復(fù)多次內(nèi)側(cè)副韌帶拉花松解技術(shù)，會(huì)使內(nèi)側(cè)副韌帶變得薄弱，甚至有斷裂風(fēng)險(xiǎn)，還存在潛在的間隙不平衡，此時(shí)采用縮平臺(tái)技術(shù)，在不影響脛骨平臺(tái)假體穩(wěn)定性的前提下，進(jìn)行脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)縮窄截骨，安放小1號(hào)脛骨平臺(tái)假體。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組治療效果。通過(guò)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(Hospital for Special Surgery, HSS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，其中包括穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能活動(dòng)、疼痛等6個(gè)指標(biāo)，滿(mǎn)分100分，優(yōu)：≥85分；良70-84分；中：60-69分；差：≤60分。(2)比較2組患者治療前后功能恢復(fù)情況。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS), VAS評(píng)分越高說(shuō)明疼痛感越強(qiáng)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果比較：經(jīng)治療后，觀察組患者的治療的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P <0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較(n，%,n=35)

5.2 2組患者治療前后功能恢復(fù)情況比較：觀察患者治療后屈曲攣縮度、膝內(nèi)翻角度及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后功能恢復(fù)情況比較

討 論

膝關(guān)節(jié)由股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和髕骨組成，是下肢的重要承重關(guān)節(jié)，也是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是隨著軟骨退變磨損、軟骨下骨變性、滑膜炎和半月板病變而形成的一種慢性、非炎性關(guān)節(jié)病，發(fā)病人群多為中老年人[2]，相關(guān)研究顯示，50歲以上男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的癥狀，男性為35%，女性為74%。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、彈響、積液，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲攣縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等各種關(guān)節(jié)畸形，甚至殘廢，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上解決晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)畸形的臨床治療的最有效方法之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種以毫米級(jí)精確度手術(shù)，治療過(guò)程中根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力程度及膝關(guān)節(jié)畸形程度來(lái)確定手術(shù)矯正的程度[3]。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，必須保持或恢復(fù)正?；蚪咏５南轮€，達(dá)到有效固定假體界面，均勻分布應(yīng)力，恢復(fù)關(guān)節(jié)間韌帶張力的平衡。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可導(dǎo)致疼痛、行走困難、髕股關(guān)節(jié)錯(cuò)位以及假體早期松動(dòng)等，我們認(rèn)為對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換患者，除了精確的截骨術(shù)外，正確的韌帶松解和維持軟組織平衡是手術(shù)的關(guān)鍵[4]。本院為了提高手術(shù)治療效果，采用韌帶拉花松解和縮平臺(tái)技術(shù)對(duì)我院膝內(nèi)翻患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行了療效觀察研究。膝內(nèi)翻患者的軟組織改變主要表現(xiàn)為深淺層內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足肌腱、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及后交叉韌帶攣縮、肌腱粘連、外側(cè)韌帶拉長(zhǎng)或損害等[5-6]。軟組織間力學(xué)失衡是膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度的主要組成部分，因此手術(shù)中我們特別注意內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)周?chē)浗M織的松解。在患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過(guò)程中通過(guò)第1步松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層、第2步松解半膜肌肌腱、第3步針刺松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層或聯(lián)同脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)縮窄截骨，術(shù)中嚴(yán)格遵循邊測(cè)量邊松解的原則，做到松解充分、適宜，有效避免了松解過(guò)度導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有效固定假體，保證軟組織的力學(xué)結(jié)構(gòu)平衡，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，降低了術(shù)后因矯正不當(dāng)或矯枉過(guò)正帶來(lái)的疼痛，極大的提高了治療效果[7-8]。結(jié)果顯示，觀察組治療后優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察患者治療后屈曲攣縮度、膝內(nèi)翻角度及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，在全膝關(guān)節(jié)置換患者治療中應(yīng)用韌帶拉花松解和縮平臺(tái)技術(shù)能夠調(diào)整患者內(nèi)外側(cè)間隙間軟組織平衡，能有效恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，治療效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。