下丘腦-垂體-腎上腺軸功能與顱腦損傷預(yù)后研究

鄶國虎 劉 杰 蔣 偉(通訊作者)

(1 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000；2 湖北省大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)外科；3 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科)

下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HAP軸)主要通過下丘腦合成分泌,可促進(jìn)腺垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素,從而調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇的分泌；HPA軸可平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境,當(dāng)內(nèi)環(huán)境失衡時(shí),可作出應(yīng)激反應(yīng)，以提高機(jī)體免疫力[1]。而顱腦損傷(traumatic brain injuries,TBI)很容易引起HAP軸功能障礙，導(dǎo)致部分患者血清皮質(zhì)醇水平不足，從而影響到患者的預(yù)后[2]。本研究擬探討HPA軸功能障礙對TBI患者臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：收集2018年1月-2019年12月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院住院的40例TBI患者資料為研究對象,其中男25例，女15例；年齡21-56歲，平均年齡(42.37±9.09)歲；按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)將其又分為輕型20例(GCS13-15分)，中型12例(GCS9-12分)，重型8例(GCS3-8分)。入組患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)[3]：未服用任何已知會影響HPA軸的藥物，此外，排除懷孕、酒精濫用或有精神障礙史需要進(jìn)行精神病學(xué)干預(yù)等因素，預(yù)計(jì)存活時(shí)間>15天。

2 方法：所有患者均進(jìn)行過夜小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，其方法為[4]，首先檢測第3天早晨8:00血清皮質(zhì)醇，然后于當(dāng)晚23:00口服1mg地塞米松，于次日晨8:00復(fù)測血清皮質(zhì)醇水平。樣本采用瑞士羅氏電化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)及美國SIEMENS皮質(zhì)醇測定試劑盒進(jìn)行檢測。若患者服用地塞米松后血清皮質(zhì)醇下降≥50%，表明HPA軸功能良好；反之則表明HPA軸功能障礙[5]。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

3 觀察指標(biāo)：(1)患者住院時(shí)間。(2)患者肺部感染情況。(3)隨訪3個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分，GOS評分標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)良好5分,輕中度殘疾為4分,重度殘疾為3分,植物生存為2分,死亡為1分。

5 結(jié)果

5.1 TBI損傷分型與HAP軸功能關(guān)系：HAP軸良好組28例，HAP軸功能障礙組12例。其中在輕型TBI中，HAP軸功能障礙10%(2/20)；中型TBI中，HAP軸功能障礙33.33%(4/12)；重型TBI中，HAP軸功能障礙75%(6/8)。以上3組之間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=15.65，P<0.01)，以上結(jié)果表明，TBI嚴(yán)重程度越高，HAP軸功能障礙發(fā)生率越高。

5.2 HAP軸功能與住院時(shí)間關(guān)系：輕、中、重型TBI患者住院時(shí)間分別為(7.85±2.90)、(19.42±4.72)、(49.12±7.72)天。根據(jù)不同TBI分型，HAP軸良好組住院時(shí)間均短于HAP軸功能障礙組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.013，0.002,0.012)。見表1。

表1 HAP軸功能與住院時(shí)間關(guān)系

5.3 HAP軸功能與肺部感染關(guān)系：HAP軸功能良好組肺部感染發(fā)生在不同TBI中分別為：輕型0%(0/2)，中型0%(0/4)，重型50%(1/2)；HAP軸功能障礙組肺部感染發(fā)生在不同TBI中分別為：輕型5.56%(1/18)，中型例25%(2/8)，重型100%(6/6)，采用趨勢檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果表明，HAP軸功能障礙組肺部感染發(fā)生率高于HAP軸功能良好組(x2=21.3778, P=0.0000)。

5.4 HAP軸功能與預(yù)后關(guān)系 對所有患者隨訪3個(gè)月時(shí)進(jìn)行GOS評分。HAP軸良好組(4.78±0.41)與HAP軸功能障礙組(3.08±0.76)GOS評分進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.2028,P=0.0000)。

討 論

TBI是世界上導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一，據(jù)估計(jì)，每年有150萬人死于TBI，是目前所面臨的重大公共衛(wèi)生問題,該類患者良好預(yù)后完全依賴于各個(gè)環(huán)節(jié)合理治療方案的實(shí)施，從急診室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室及術(shù)后管理等方面的處理，貫穿始終，上述環(huán)節(jié)對于患者神經(jīng)功能恢復(fù)缺一不可[6]，HAP軸功能是否完好對于判定TBI預(yù)后已有研究證實(shí)其作用，目前的研究[1-2,5]支持HAP軸良好者其預(yù)后是由于HAP軸功能障礙者。正是因?yàn)镠AP軸功能可判定預(yù)后，所以在臨床工作中對于那些HAP軸功能障礙者，需要引起臨床重視，采取積極合理的臨床治療，從而為臨床治療提供決策。

正?；驊?yīng)激狀態(tài)下，血清皮質(zhì)醇的分泌嚴(yán)格受腺垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)調(diào)控，兩者在血漿中的水平相平行。ACTH的分泌調(diào)節(jié)受到下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的促進(jìn)作用和血中糖皮質(zhì)激素水平的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。各種應(yīng)激刺激作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，最后通過神經(jīng)遞質(zhì)將信息匯集到CRH神經(jīng)元，使其腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞分泌ACTH。在正常人群中，健康人的血清皮質(zhì)醇日分泌量在40-80μmol之間，其濃度在早晨及白天減少，晚上又增加，有明顯的晝夜節(jié)律，但在昏迷、睡眠功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等患者中，這種晝夜節(jié)律會發(fā)生異常。當(dāng)患者暴露在各種有害或潛在有害的刺激下時(shí)，機(jī)體會產(chǎn)生應(yīng)激，從而導(dǎo)致ACTH分泌增加，從而引起血清皮質(zhì)醇濃度升高，而皮質(zhì)醇水平通常在幾分鐘內(nèi)對壓力作出反應(yīng)，但當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)下皮質(zhì)醇水平缺乏時(shí)，多由于HAP軸功能障礙，這種應(yīng)激可能引起低血壓、休克和死亡[7]。在TBI患者中，雖然有較多研究認(rèn)為[7-9]血清皮質(zhì)醇濃度與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但是很容易發(fā)生皮質(zhì)醇水平缺乏。Chen, X等[2]對140例TBI患者研究表明，因?yàn)榈厝姿梢种圃囼?yàn)是評估HAP軸功能和診斷TBI患者皮質(zhì)醇激素是否存在不足的試驗(yàn)[10]，當(dāng)在不同TBI進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)，皮質(zhì)醇水平缺乏發(fā)生率分別為：輕型5.6%(3/54)、中型22.5%(9/40)、重型52.2%(24/46)，該研究提示TBI損傷越重，皮質(zhì)醇激素不足發(fā)生率越高，而本研究提示在輕型TBI中，HAP軸功能障礙10%(2/20)；中型TBI中，HAP軸功能障礙33.33%(4/12)；重型TBI中，HAP軸功能障礙75%(6/8)，表明TBI嚴(yán)重程度越高，HAP軸功能障礙發(fā)生率越高。之所以TBI患者容易發(fā)生皮質(zhì)醇激素不足，HPA軸的結(jié)構(gòu)性損傷可能是導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因，因?yàn)镠PA功能障礙主要源自TBI患者的下丘腦或垂體功能不全，而不是腎上腺功能不全[11]。趙文生等[1]對72例TBI患者研究表明，HAP軸良好組不同TBI中，患者住院時(shí)間、肺部感染發(fā)生率及GOS評分均優(yōu)于HAP軸障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；金衛(wèi)篷等[5]研究發(fā)現(xiàn)肺感染發(fā)生率隨TBI程度遞增(2=17.289,P<0.01)，HPA 軸功能障礙組的肺感染發(fā)生率明顯高于HPA軸功能良好組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HPA軸功能良好組平均住院時(shí)間較HPA軸功能障礙組短(t=-4.448,P<0.01)且GOS評分均值高于HPA軸功能障礙組(t=5.441,P< 0.01)。而本研究結(jié)果表明，HAP軸良好組住院時(shí)間均短于HAP軸功能障礙組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.013，0.002,0.012)。HAP軸功能障礙組肺部感染發(fā)生率高于HAP軸功能良好組(x2=21.3778, P=0.0000)。HAP軸良好組(4.78±0.41)與HAP軸功能障礙組(3.08±0.76)GOS評分進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.2028,P=0.0000)，與以上研究基本一致[1,5]。之所以HAP軸功能良好組預(yù)后較優(yōu)，其具體機(jī)制還不清楚[7]，可能是由于創(chuàng)傷后HAP軸被激活，對機(jī)體可以起到保護(hù)作用[12]。

綜述所述，對于TBI患者，HAP軸功能可影響患者預(yù)后，應(yīng)該重視對HAP軸評估，從而早期判定患者病情，以便盡早做出最佳治療決策，從而改善患者臨床結(jié)局。但是本研究的局限在于樣本量較小，其臨床效果還需要更大樣本量進(jìn)一步支持。