過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮實(shí)心椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰段單節(jié)段骨折

龐安琪 謝章家 謝 壯

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院——湛江市第二人民醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524003)

胸腰段脊柱包括T11-L2節(jié)段，是胸椎后凸與腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是最常見的脊柱損傷部位。中青年脊柱骨折多發(fā)生于高能量創(chuàng)傷后人群，與老年骨質(zhì)疏松壓縮骨折發(fā)病機(jī)制不同[1]。對無骨質(zhì)疏松、神經(jīng)壓迫癥狀的穩(wěn)定型骨折，是保守治療的適應(yīng)證，對于合并神經(jīng)損傷以及不穩(wěn)定的骨折，多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療[2-3]。經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定時常用的脊柱骨折手術(shù)方式之一，小切口的脊柱后路內(nèi)固定對軟組織損傷小，多裂肌萎縮和腰背痛的發(fā)生率較切開復(fù)位低[4]。本研究對2014年3月-2017年6月我科收治的過伸復(fù)位、經(jīng)皮實(shí)心椎弓根后路短節(jié)段置釘治療胸腰段單節(jié)段椎體骨折不伴脊髓損傷的19例患者進(jìn)行回顧性分析，探討該方法的手術(shù)技巧及臨床療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2014年3月-2017年6月在本院住院胸腰段單節(jié)段骨折不伴脊髓損傷的患者19例，13例男，女6例，年齡23-58歲，平均(44.83±4.62)歲。胸11椎體3例，胸12椎體6例，腰1椎體9例，腰2椎體1例。AO分型，A1型12例，A2型5例，A3型2例。致傷原因：交通傷8例，高墜傷11例。所有患者無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，無合并胸腹部等臟器損傷，無合并脊髓、神經(jīng)根損傷癥狀。受傷時間到手術(shù)時間3-8天，平均5天。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片和CT、MRI掃描。

2.2 過伸復(fù)位及定位：采用氣管插管全麻后，通過C臂X光機(jī)透視定位傷椎并標(biāo)記，手術(shù)巾卷成卷后墊于傷椎下使脊柱后伸，術(shù)者站于患者左側(cè)，放于胸前及恥骨上適當(dāng)加壓，C臂X光機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，使患者俯臥于專用脊柱手術(shù)橋上。使用定位網(wǎng)透視定位傷椎及上下椎體椎弓根進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記。

2.3 手術(shù)置釘：消毒鋪巾后，按標(biāo)記進(jìn)行手術(shù)操作。分別在標(biāo)記皮膚處行1.5cm長縱行切口，切開皮膚、深筋膜，縱向鈍性分離肌纖維，探及關(guān)節(jié)突，在上關(guān)節(jié)突外沿與橫突中線交點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，C臂X光機(jī)透視正側(cè)位確定進(jìn)針位置合適后，專用保護(hù)套筒保護(hù)下，C臂X光機(jī)監(jiān)視下行椎弓根開口、攻椎、置釘，選擇合適長度固定棒并預(yù)彎成合適弧度后，釘尾拉鉤拉開軟組織后，直視下將固定棒安裝入椎弓根釘U(kuò)形槽內(nèi)，安裝鎖定螺母并擰緊一端，用撐開加壓器兩臂U形槽于傷口置入并跨于連接棒上，撐開維持復(fù)位，C臂X光機(jī)再次透視確認(rèn)復(fù)位良好后，擰緊另一端螺母固定。折斷椎弓根釘尾端延長部分后，沖洗、縫合傷口。(見圖1-6)

圖1 術(shù)前CT掃描

圖2 術(shù)前MRI掃描

圖3 體位過伸復(fù)位后透視

圖4 定位網(wǎng)透視定位

圖5 椎弓根進(jìn)針點(diǎn)標(biāo)記

圖6 術(shù)后切口

3 術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后靜脈使用抗生素不超過24小時，術(shù)后根據(jù)個體差異予凱紛、西樂葆、扶他林腸溶片、曲馬多緩釋片等鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2天開始指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉，臥床3-5天后在腰部支具保護(hù)下離床下地活動，佩戴支具8-12周。

4 觀察指標(biāo)：記錄住院時間、術(shù)后離床下地活動時間以及術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月的VAS評分、椎體前緣高度丟失率、Cobb角變化。VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)(0分-10分):0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體高度)/2]×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

6 結(jié)果：術(shù)后無切口感染，無醫(yī)源性脊髓和大血管損傷，無內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，無死亡病例。患者住院時間7-16天，平均(9.7±1.2)天，術(shù)后2-5天離床下地活動，平均(2.8±0.3)天。術(shù)后傷椎Cobb角明顯減小，傷椎前緣高度恢復(fù)明顯，術(shù)后VAS評分明顯低于術(shù)前，見表1、圖7-10。

表1 手術(shù)前后數(shù)據(jù)及統(tǒng)計

圖7-8 術(shù)后X光透視，骨折復(fù)位滿意

圖9-10 術(shù)后12個月CT掃描，傷椎前緣高度丟失，出現(xiàn)空殼現(xiàn)象

討 論

非骨質(zhì)疏松脊柱骨折常為高能量損傷所致，又以胸腰段骨折多見。經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，復(fù)位效果良好，療效確切[5]。對于無脊髓損傷的胸腰段骨折，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定的目的是固定最少脊柱節(jié)段基礎(chǔ)上，矯正骨折畸形，恢復(fù)傷椎高度，獲得一個無痛、穩(wěn)定的脊柱，同時達(dá)到快速康復(fù)、減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)的切開復(fù)位脊旁軟組織損傷大，常遺留腰背痛、腰部力量減弱等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[6]。文獻(xiàn)報道效果與切開復(fù)位置釘效果相似[7]，經(jīng)皮復(fù)位椎弓根釘置入是從椎旁肌肌纖維間隙進(jìn)入，有椎旁肌損傷小，不易損傷脊神經(jīng)，手術(shù)時間、住院時間短，疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。

胸腰椎骨折病椎復(fù)位力量來自病椎外部張力，器械參與的最后撐開時，脊柱的肌肉、韌帶及脊柱后部正常結(jié)構(gòu)對撐開復(fù)位力量形成抵抗，體位復(fù)位可達(dá)到傷椎椎前高度的恢復(fù)[8]。傷椎上下椎體置入的椎弓根釘U(kuò)形槽-骨單元空間位置由后方連接棒外形決定，而連接棒外形受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)操作影響，容易導(dǎo)致傷椎復(fù)位效果的不確定[9]，結(jié)合體位復(fù)位、參照正常Cobb角、適當(dāng)?shù)倪B接棒折彎弧度，可達(dá)到傷椎的良好復(fù)位。胸腰椎骨折AO分類法可指導(dǎo)臨床，A型骨折是壓縮引起的，復(fù)位與固定的原則是伸直和撐開，B型骨折主要是牽張引起的，復(fù)位與固定的原則是屈曲與壓縮，C型骨折在復(fù)位中要去旋矯正[10]。本組病例均為AO-A類骨折，麻醉后采用過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮實(shí)心椎弓根釘短節(jié)段固定，傷椎前緣高度恢復(fù)滿意，但也出現(xiàn)了短節(jié)段固定常見的矯正度丟失和“空殼現(xiàn)象”，術(shù)后椎體“空殼現(xiàn)象”與患者骨折撐開復(fù)位情況、椎體復(fù)位程度、術(shù)前椎體壓縮程度及骨密度相關(guān)[11]，椎體增強(qiáng)術(shù)或傷椎植骨可減少矯正度丟失和“空殼現(xiàn)象”。

總之，過伸復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮實(shí)心椎弓根釘短節(jié)段固定治療胸腰段單節(jié)段骨折，骨折復(fù)位和固定效果良好，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)理念，效果確切。