1990—2019年日本衛(wèi)生發(fā)展援助的資金流向分析

杜炎秋 梁 笛,2 黃葭燕,2

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)全球健康研究所 上海 200032

日本自1964年加入經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織以后，不斷加大官方發(fā)展援助(ODA)力度，并于1989年超過美國成為世界援助大國之首。[1]20世紀(jì)末，日本開始借助ODA積極尋求在全球衛(wèi)生上的話語權(quán)。進(jìn)入21世紀(jì)之后，日本外務(wù)省于2013年6月發(fā)布了《Japan’s Strategy on Global Health Diplomacy》(日本全球衛(wèi)生外交策略)，明確提出衛(wèi)生外交策略。[2]同年9月，日本首相安倍晉三親自執(zhí)筆，在國際學(xué)術(shù)期刊上宣傳日本全民健康覆蓋的經(jīng)驗(yàn)對于全球健康的價值。[3]厚生勞動省也于2015年6月發(fā)布《The Japan Vision: Health Care 2035》(日本愿景：衛(wèi)生保健2035)中明確提出要成為全球健康的領(lǐng)導(dǎo)者。[4]

衛(wèi)生發(fā)展援助(Development Assistance for Health，DAH)作為日本對外援助的一部分，是日本參與全球衛(wèi)生治理的重要抓手。對其變化趨勢的分析以及動因的探討將為國內(nèi)DAH的實(shí)施提供參考借鑒。目前國內(nèi)以DAH為對象的研究發(fā)表較少，且現(xiàn)有研究主要是對于中國DAH機(jī)制、模式的定性分析與探討[5- 6]，缺少對于其他國家DAH具體數(shù)據(jù)的定量分析。國外少量針對日本DAH的分析主要來自日本國內(nèi)的研究者，但其時間跨度較短，難以反映出政策調(diào)整對DAH投入的長期影響。[7]

本研究通過對1990—2019年的日本DAH數(shù)據(jù)的定量分析，揭示其在時間空間、援助渠道、健康領(lǐng)域上的分布與長期變化趨勢，探討其變動的內(nèi)在原因，并對中國DAH的實(shí)施提出相關(guān)建議。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究借助華盛頓大學(xué)衛(wèi)生計量與評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME)2020年發(fā)布的DAH數(shù)據(jù)庫(1990—2019版)。[8]該數(shù)據(jù)庫包含多個維度的數(shù)據(jù)，適用于“援助國—渠道—受援國—健康領(lǐng)域”整個鏈條上的資金流向分析。[9]IHME追蹤并標(biāo)識了渠道之間相互的資金轉(zhuǎn)移，研究者可以根據(jù)需要將渠道間的重復(fù)轉(zhuǎn)移剔除。此外，IHME的數(shù)據(jù)庫以2019年美元價值為基準(zhǔn)對此前年份的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行了換算，使資金額度在時間尺度上有更好的可比性。但最新版的數(shù)據(jù)庫尚未完成2018與2019年的國家信息標(biāo)注，因此具體到國家層面的分析，其時間跨度截止到2017年。

1.2 分析維度

本研究主要分析日本DAH的整體增長趨勢、渠道分布、目標(biāo)地區(qū)、國家分布、衛(wèi)生領(lǐng)域分布以及以上各維度分布的長期變化趨勢。通過交叉分析，識別各維度之間的關(guān)聯(lián)特征，如不同地區(qū)的渠道分布是否一致。

渠道劃分為政府間雙邊渠道、多邊與非政府渠道。多邊渠道包括世界銀行(WB)、全球基金(GF)、世界衛(wèi)生組織(WHO)等機(jī)構(gòu)。地域劃分依據(jù)世界銀行的分類，將全世界主要的受援國家劃分為6個區(qū)域：東亞與太平洋地區(qū)、歐洲與中亞地區(qū)、拉丁美洲與加勒比海地區(qū)、中東與北非地區(qū)、南亞地區(qū)和撒哈拉以南的非洲地區(qū)。重點(diǎn)衛(wèi)生領(lǐng)域劃分為9個類別：生殖與孕產(chǎn)婦保健、嬰幼兒保健、艾滋病、瘧疾、肺結(jié)核、其他傳染病、非傳染性疾病、衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化與整體提升(Health systems strengthening and sector-wide approaches，HSS & SWAPs，以下簡稱衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化)，以及其他類別。衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化是旨在提高衛(wèi)生服務(wù)能力、效率以及可及性的資助，具體包括人力資源培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)施建設(shè)等。[10]

2 結(jié)果

2.1 日本DAH年度總額

1990—2019年，日本DAH的年度總額總體上呈現(xiàn)波動式增長(表1)。1990年DAH總額約為6.2億美元，2019年增長到11.7億。但其間也有較前一年額度大幅減少的年份，如1996年(4.6億美元)較1995年(9.6億美元)減少約52.2%。相比于20世紀(jì)90年代來說，最近十年日本DAH年度環(huán)比的增減幅度處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。從2015年開始，日本DAH年度總額一直保持在10億美元以上，其中2017年達(dá)到歷史最高(約12.2億美元)。

表1 日本年度DAH的總額及其變化幅度

2.2 援助渠道

日本DAH一般經(jīng)由政府間的雙邊渠道，政府與國際組織間的多邊渠道以及其他非政府渠道投入到受援國。其中，經(jīng)多邊與非政府渠道的DAH額度占比不斷增加，從1990年的36.6%增加到2019年的64.6%，2014年達(dá)到歷史最大占比70.7%。

在多邊與非政府渠道中，1990—2019年累計總額最多的組織是WHO(33.3億美元)，其后依次是GF(32.6億美元)、WB(32.4億美元)、聯(lián)合國人口基金會(14.3億美元)，以上4個渠道共占多邊與非政府渠道累計總額的79.8%。尤為值得注意的是，GF的渠道額度從2000年成立以來快速增長，并從2007年開始，一直穩(wěn)居日本DAH渠道年度總額第一。

2.3 目標(biāo)區(qū)域與受援國家

日本DAH目標(biāo)區(qū)域的分析結(jié)果顯示，援助額度存在著明顯的區(qū)域差異(表2)。重點(diǎn)地區(qū)是東亞與太平洋地區(qū)、南亞地區(qū)、撒哈拉以南的非洲地區(qū)。這些重點(diǎn)地區(qū)在三個階段均占據(jù)了75%以上的DAH份額，2010—2017年這一比例升至的87%。其中撒哈拉以南的非洲地區(qū)所占份額不斷上升，由20世紀(jì)90年代的22.3%增長到2010—2017年的48.3%，重點(diǎn)地區(qū)中的東亞與太平洋地區(qū)占比在不斷下滑，從20世紀(jì)90年代的36.5%下滑至2010—2017年的18.8%。

表2 日本DAH地區(qū)分布及其變化趨勢

從國家層面的分析，1999—2017年接受過日本DAH的國家和地區(qū)共計157個，其中前17位國家的受助額度占比超過同期日本DAH總額度的50%，前46個國家占比超過80%。三個年代間接受援助金額前15位的國家也有較大變動(表3)。

1990—1999年受援額度前15位的國家中僅有3個位于撒哈拉以南的非洲，2010—2017年增加為8個。來自撒哈拉以南的非洲地區(qū)的國家逐漸占據(jù)主要受援國的位置。此外，有7個國家在三個階段中均位于前15位，分別是印度、越南、巴基斯坦、肯尼亞、孟加拉、菲律賓、坦桑尼亞。

2.4 受援國與渠道的交叉分析

通過對2010—2017年前15位受援國的渠道分析發(fā)現(xiàn)，這些國家大致可分為三種類型：第一種為雙邊型，日本對這類國家的援助以雙邊渠道為絕對主導(dǎo)(占比超過一半)，如塞內(nèi)加爾(雙邊渠道占比83.59%)、阿富汗(79.03%)，其次是菲律賓、緬甸、加納、越南。第二類為多邊型，首要渠道為多邊渠道，且雙邊渠道占比小于30%，如印度(WB51.68%，GF33.49%)、尼日利亞(GF34.71%，WB33.62%)、坦桑尼亞(GF54.21%)、剛果(金)、埃塞俄比亞。第三類為混合型，這類國家從雙邊渠道獲得的援助占比為40%～50%，如巴基斯坦(雙邊占比43.94%，亞洲開發(fā)銀行40.03%)、肯尼亞、孟加拉、烏干達(dá)。

2.5 衛(wèi)生領(lǐng)域與渠道的交叉分析

根據(jù)IHME對健康領(lǐng)域的分類，日本DAH投入到衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化的資金在三個時期的總額達(dá)到約71.2億美元，位于健康領(lǐng)域第一位，約占所有可分類DAH資金的28.2%，即八個健康領(lǐng)域分類中，衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化領(lǐng)域占比超過1/4。并且在不同時期，衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化均是日本DAH的首要領(lǐng)域，且日本對這一領(lǐng)域的援助始終以雙邊渠道為主(表4)。

此外，嬰幼兒保健、生殖與孕產(chǎn)婦保健這兩個領(lǐng)域也得到了日本長期的投入，2000年以來依靠的主要渠道分別是聯(lián)合國兒童基金會和聯(lián)合國人口基金會。艾滋病則是日本援助投入最多的傳染病，且全球基金是其當(dāng)前對艾滋病領(lǐng)域?qū)嵤┰闹饕馈?/p>

表3 不同年代接受日本DAH累計額度前15位的國家

表4 不同時期日本DAH關(guān)注的重點(diǎn)領(lǐng)域與各領(lǐng)域的主要援助渠道(億美元)

2.6 資金流向

資金流向追蹤的分析結(jié)果顯示，2013—2017年日本DAH資金輸出最多的三個渠道依次是政府間雙邊機(jī)構(gòu)、全球基金、世界銀行(圖3)。雙邊雖然是首要渠道，但是對撒哈拉以南非洲地區(qū)的DAH主要依靠全球基金。雙邊渠道仍是日本援助東亞與太平洋地區(qū)、南亞地區(qū)的主要渠道。世界衛(wèi)生組織與聯(lián)合國兒童基金會作為日本DAH的第四、第五大渠道，其資金在地區(qū)上的投入并不明確。投入到撒哈拉以南非洲的DAH雖然流向艾滋病的最多，但相比于其他地區(qū)，其各個健康領(lǐng)域分布較為均衡。投入到東亞與太平洋地區(qū)的DAH主要用于衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化，投入到南亞地區(qū)的則主要流向衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化和嬰幼兒保健。

注：(1)渠道縮寫AfDB=非洲發(fā)展銀行，AsDB=亞洲開發(fā)銀行，BIL_JPN=日本政府的雙邊機(jī)構(gòu)，CEPI=流行病防范創(chuàng)新聯(lián)盟，GAVI=全球疫苗免疫聯(lián)盟，GFATM=全球基金，IDB=美洲開發(fā)銀行，INTLNGO=國際非政府組織，NGO=非政府組織(日本本土非政府組織)，UNAIDS=聯(lián)合國艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署，UNFPA=聯(lián)合國人口基金會，UNICEF=聯(lián)合國兒童基金會，WB_IDA=世界銀行國際開發(fā)聯(lián)盟，WHO=世界衛(wèi)生組織。

3 討論與建議

首先，日本DAH服務(wù)于國家戰(zhàn)略的傾向十分明顯，尤其在目標(biāo)地區(qū)與重點(diǎn)國家上。其次，日本DAH對不同的地區(qū)或國家進(jìn)行衛(wèi)生援助的主要渠道不同，援助不同健康領(lǐng)域借助的渠道也不同。尤其是日本DAH資金投入最多的健康領(lǐng)域是受援國的衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化，且這一領(lǐng)域的投入主要依靠政府間雙邊機(jī)構(gòu)實(shí)施。這些特征對于我國對外衛(wèi)生援助策略的發(fā)展具有借鑒意義。

3.1 援助地區(qū)的選擇

在全球健康領(lǐng)域，盡管提倡外交為衛(wèi)生服務(wù)，[11]但是通過對日本DAH重點(diǎn)國家的分析，結(jié)果表明日本援助較多的國家往往都是戰(zhàn)略利益所在。因此，日本同大多數(shù)國家一樣，在目前國與國之間的衛(wèi)生合作上，都還停留在衛(wèi)生為外交服務(wù)的階段。如日本外務(wù)省提出的“自由開放的印太地區(qū)”戰(zhàn)略，其所聚焦的地區(qū)就是東南亞、南亞、東非。[12]這些地區(qū)與DAH的目標(biāo)地區(qū)相一致。日本對非洲國家DAH的快速增長，就是日本政府外交戰(zhàn)略的體現(xiàn)，即將非洲國家納入到“印太戰(zhàn)略”下制衡中國的“一帶一路倡議”。[13]因此，我國決策者在選擇衛(wèi)生援助的地區(qū)時，也應(yīng)從國家利益出發(fā)，配合“一帶一路”倡議，配合對外援助的整體布局向沿線國家傾斜。具體到實(shí)施措施層面，可選擇中方大型援建項(xiàng)目的所在地為援助地區(qū)，服務(wù)中方人員的同時輻射到周邊地區(qū)的居民。

3.2 援助渠道的選擇

在國際合作上，多邊主義是被各界積極倡導(dǎo)的，在衛(wèi)生發(fā)展援助上也不例外。[14- 15]但是倡導(dǎo)多邊主義不等于任何時間、領(lǐng)域的合作都要以多邊組織的行動框架為主，多邊主義也不等同于對外援助的多邊渠道。本研究的數(shù)據(jù)分析表明，雖然日本DAH從總體上以多邊渠道為主，但是從受援國層面分析，日本對部分國家的衛(wèi)生援助是以雙邊渠道為主，從健康領(lǐng)域分析，對于衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)化的援助也是以雙邊渠道為主。此外，IHME的報告也表明，美國的DAH在總體上仍是以雙邊渠道居多。[10]

相比于多邊渠道，雙邊渠道的資金周轉(zhuǎn)效率更高，更有利于實(shí)現(xiàn)援助行為對于出資國的戰(zhàn)略價值。因此，各援助國還是傾向于雙邊渠道優(yōu)先。但多邊組織可以整合各個援助國的資源，系統(tǒng)地幫助受援國解決特定衛(wèi)生問題，同時，多邊組織可以避免政治身份的影響，從而更靈活、深入地開展不同形式的援助活動。因此，我國在針對戰(zhàn)略地區(qū)、重點(diǎn)國家開展衛(wèi)生援助時，應(yīng)充分考慮受援國的衛(wèi)生系統(tǒng)，從健康成果最大化的角度出發(fā)，選擇援助渠道，優(yōu)先考慮雙邊渠道，積極利用多邊渠道。

3.3 衛(wèi)生援助的統(tǒng)計與評估

目前，我國尚缺乏對外衛(wèi)生援助的評估機(jī)制。2013年與2021年發(fā)布的對外援助白皮書中，有關(guān)衛(wèi)生援助的內(nèi)容主要是醫(yī)療隊(duì)的人次、服務(wù)人次等寬泛的統(tǒng)計數(shù)字，缺乏對投入資金的詳細(xì)統(tǒng)計。[16- 17]反觀日本，外務(wù)省下屬的獨(dú)立行政法人日本國際協(xié)力機(jī)構(gòu)(JICA)負(fù)責(zé)包括衛(wèi)生在內(nèi)的所有雙邊援助項(xiàng)目的立項(xiàng)、實(shí)施、監(jiān)督與評估工作，其評估機(jī)制尤為成熟。從JICA的評估數(shù)據(jù)庫中可以看到，即使是技術(shù)合作(援外培訓(xùn))，也會將專家的勞務(wù)報酬等計入援助額度中，只有在投入資金統(tǒng)計詳實(shí)的前提下，衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)學(xué)評估才能科學(xué)開展，繼而才能通過評估為以后的衛(wèi)生援助項(xiàng)目提供改善建議。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。