北京市醫(yī)藥分開綜合改革后慢性病人群治療費用的機構(gòu)流向分析
——基于“SHA2011”

劉黎明 程 薇 蔣 艷 趙麗穎 徐 閱 婁翠迪 馬 琳 徐訓(xùn)航 安垿釗 滿曉瑋

北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

近年來，隨著人口學(xué)和疾病模式的轉(zhuǎn)變，我國居民年齡構(gòu)成及疾病譜發(fā)生了變化，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)逐漸成為影響中國居民健康的重要疾病[1]，慢性病管理也成為目前衛(wèi)生管理領(lǐng)域的一項挑戰(zhàn)[2]。

十九大報告指出實施健康中國的戰(zhàn)略部署,我們需要積極建立起 “基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動” 新型分級診療模式。[3]慢性病是分級診療政策中的重要鼓勵對象，而研究顯示北京地區(qū)慢性疾病患者傾向于去三級醫(yī)院就醫(yī)(43%)。[4]

2017年4月8日，北京市3 600多家醫(yī)療機構(gòu)同時啟動醫(yī)藥分開綜合改革[5]，改革的主要內(nèi)容是取消了藥品加成，實施有升有降的調(diào)整策略和差異性的醫(yī)保報銷政策，合理引導(dǎo)患者的就醫(yī)選擇和就醫(yī)流向[6]，緩解看病難、看病貴問題[7]。

對此，本文旨在研究北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施后慢性病不同人群治療費用的機構(gòu)流向，分析改革后慢性病受益人群費用流向的變化情況，為慢性病及分級診療相關(guān)政策的研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源于北京市衛(wèi)生總費用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。衛(wèi)生總費用核算也稱國民衛(wèi)生賬戶(National Health Accounting System)，核算結(jié)果可以宏觀評價衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[8]。其他數(shù)據(jù)來源于2017和2018年《北京市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2017和2018年《北京市衛(wèi)生財務(wù)統(tǒng)計年報》、2017和2018年《北京市衛(wèi)生費用核算報告》等。

1.2 研究樣本

樣本機構(gòu)包括市屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(下文簡稱“社區(qū)中心”)。市屬醫(yī)院特色差異較大，全部納入研究。區(qū)屬醫(yī)院和社區(qū)中心采用多階段分層整群抽樣調(diào)查。第一階段是根據(jù)北京市政府部門的發(fā)展規(guī)劃要求分成4個區(qū)，使用主成分分析方法對北京市16個區(qū)縣進(jìn)行聚類，取4個聚類的結(jié)果，然后每個聚類選擇1～2個區(qū)，最終抽樣選擇東城區(qū)、豐臺區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)為樣本區(qū)。第二階段，在樣本區(qū)中，每個區(qū)隨機選擇一家醫(yī)院、5～8家社區(qū)中心(含非獨立站)納入樣本，社區(qū)中心以信息系統(tǒng)完善度作為首要抽選標(biāo)準(zhǔn)。第三階段是根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)類型和行政級別確定隨機樣本。

另外，考慮到北京市在2017年4月之前已有部分機構(gòu)進(jìn)行了醫(yī)藥分開政策試點[9]，因此排除了樣本機構(gòu)中的4家試點機構(gòu)。最后，從樣本中選取14家北京市醫(yī)療機構(gòu)、16家東城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、8家豐臺區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、13家昌平區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和30家平谷區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。整合機構(gòu)兩年中全部的患者就診費用相關(guān)數(shù)據(jù)，形成北京市衛(wèi)生總費用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

1.3 慢性病的界定

從目前對于疾病分類的研究來看，國際疾病分類法(ICD-10)是一個基本的常用分類標(biāo)準(zhǔn)。按照ICD的分類，疾病被分為傳染病和寄生蟲病、腫瘤、血液及造血器官疾病和涉及免疫機制的某些疾患等21個疾病組。此外還有全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)的分類，按照GBD的分類，疾病分為傳染病、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)期及營養(yǎng)疾病、慢性非傳染性疾病、傷害和其他癥狀或疾病這四類。GBD與ICD之間存在對應(yīng)關(guān)系[10]，本研究采用SHA2011核算方法中GBD與ICD的對應(yīng)關(guān)系進(jìn)行劃分，慢性非傳染性疾病(“慢性病”)的范圍即GBD的第二大類。

慢性病患者的費用包括治療費、藥品費和耗材費，治療費為所有醫(yī)療服務(wù)項目費用,藥品費為所有藥品費用，耗材費為所有耗材費用，三者之和為慢性病患者全部的費用，即總費用。

1.4 研究方法

衛(wèi)生費用核算體系是根據(jù)國民經(jīng)濟核算原則和體系而建立的衛(wèi)生費用核算國際分類和統(tǒng)計報告制度，利用該體系可以進(jìn)行國家或地區(qū)的衛(wèi)生總費用核算以及衛(wèi)生次賬戶核算，為政策制定提供依據(jù)。[11]

“衛(wèi)生費用核算體系 2011”(簡稱“SHA2011”)是目前國際上公認(rèn)的衛(wèi)生總費用核算方法，由世界衛(wèi)生組織制定。該方法加強了兩種甚至多種維度之間的交叉分析。[12]該方法核算的是經(jīng)常性衛(wèi)生費用，首先由樣本機構(gòu)的數(shù)據(jù)得出宏觀核算的參數(shù)，再利用衛(wèi)生統(tǒng)計和衛(wèi)生財務(wù)年報的地區(qū)總量數(shù)據(jù)，采用自上而下的方法，使用樣本機構(gòu)的參數(shù)，對整體地區(qū)的衛(wèi)生費用從來源、機構(gòu)、功能角度進(jìn)行宏觀核算。

本研究中治療費用總量數(shù)據(jù)基于樣本機構(gòu)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、利用SHA2011核算得出，僅核算治療服務(wù)維度，不涉及預(yù)防維度。治療費用包括治療收費收入和財政基本支出補助收入。SHA2011核算分析時主要涉及機構(gòu)級別和受益人群維度的交叉，受益人群包括性別、年齡別和疾病別三種類別。

1.5 數(shù)據(jù)處理

在衛(wèi)生費用核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中提取醫(yī)院和社區(qū)中心兩年內(nèi)收集的所有門診和住院患者的基本資料，包括年齡、性別、疾病主診斷、機構(gòu)級別、總費用等。其中社區(qū)中心僅將門診服務(wù)納入核算，未涉及住院服務(wù)。剔除無效或錯誤信息。疾病的診斷按國際疾病分類法(ICD-10)進(jìn)行編碼。確定ICD-10編碼之后，根據(jù)ICD和GBD的對應(yīng)關(guān)系，繼而分別確定疾病組和全球疾病負(fù)擔(dān)的分類編碼，然后在GBD的四大類疾病中，提取第二大類——慢性非傳染性疾病的全部門診和住院病例信息。按照SHA2011的框架核算2016—2017年北京市醫(yī)院和社區(qū)中心慢性病患者治療費用受益人群的機構(gòu)流向。

2 結(jié)果

2.1 治療費用機構(gòu)流向結(jié)果

2.1.1 總體

2016—2017年，慢性病治療費用均主要流向三級醫(yī)院，其次流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院。2017年，社區(qū)中心治療費用占比上升了1.30%，而二、三級醫(yī)院占比分別下降了0.06%和1.24%(表1)。

表1 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病治療費用機構(gòu)流向占比

2.1.2 門診

2016—2017年，慢性病門診治療費用與整體情況一致，均主要流向三級醫(yī)院，其次流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院。2017年，社區(qū)中心和二級醫(yī)院門診治療費用占比分別提高了2.39%和0.77%，而三級醫(yī)院占比減少了3.16%(表2)。

表2 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病門診治療費用機構(gòu)流向占比

2.1.3 住院

2016—2017年，慢性病住院治療費用大部分均流向三級醫(yī)院。2017年，二級醫(yī)院住院治療費用占比減少了1.26%(表3)。

表3 2016—2017年醫(yī)院慢性病住院治療費用機構(gòu)流向

2.1.4 門診和住院

2016—2017年，二、三級醫(yī)院慢性病治療費用均以門診費用為主，其中三級醫(yī)院門診和住院費用占比較為接近。2017年，二級醫(yī)院門診治療費用占比提高了3.43%，而三級醫(yī)院門診治療費用占比減少了2.16%(表4)。

表4 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院慢性病治療費用門診和住院流向

2.2 治療費用受益人群機構(gòu)流向結(jié)果

2.2.1 不同性別慢性病患者治療費用流向

(1)門診

男性和女性慢性病患者門診治療費用均主要流向三級醫(yī)院，占比達(dá)60%以上。2017年，男性和女性患者費用流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院的比重均升高(表5)。

(2)住院

男性和女性慢性病患者住院治療費用均主要流向三級醫(yī)院，占比達(dá)85%以上，流向二級醫(yī)院的比例僅占10%左右。2017年，男性和女性患者費用流向二級醫(yī)院的比例均下降(表5)。

2.2.2 不同年齡別慢性病患者治療費用流向

(1)門診

各年齡別慢性病門診治療費用均主要流向三級醫(yī)院。2017年各年齡組門診費用流向三級醫(yī)院的比重均下降(表6)。

(2)住院

各年齡別慢性病住院治療費用均主要流向三級醫(yī)院，14歲以下患者費用流向三級醫(yī)院的比重最高。2017年各年齡組住院費用均更多流向三級醫(yī)院(表6)。

2.2.3 不同疾病別慢性病患者治療費用流向

(1) 門診

各個疾病別慢性病門診治療費用均主要流向三級醫(yī)院。2017年大部分疾病組費用流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院的比例增加，流向三級醫(yī)院的比重下降，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚和皮下組織疾病、腫瘤的門診費用明顯由三級醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院(表7)。

(2)住院

各個疾病組住院治療費用均主要流向三級醫(yī)院。2017年，多數(shù)類別慢性病住院費用更多流向三級醫(yī)院，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液及造血器官疾病和其他某些涉及免疫系統(tǒng)的疾患、皮膚和皮下組織疾病以及先天畸形，變形和染色體異常流向二級醫(yī)院的費用比例增加(表7)。

表5 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同性別慢性病門診和住院患者治療費用級別分布(%)

表6 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同年齡別慢性病患者門診和住院治療費用級別分布(%)

表7 2016—2017年社區(qū)中心和醫(yī)院不同疾病別慢性病患者門診和住院治療費用級別分布(%)

(續(xù))

3 討論與建議

3.1 費用流向總體優(yōu)化，門診和住院變化存在差異

整體來看，和上年相比，2017年社區(qū)中心慢性病費用占比提升，二、三級醫(yī)院費用占比均下降，說明慢性病費用由醫(yī)院流向社區(qū)中心，費用流向整體上得到優(yōu)化，利于分級診療的推進(jìn)。這與北京實施醫(yī)藥分開綜合改革后的總體變化一致。[13]

慢性病的門診和住院費用的流向變化則略有不同，主要體現(xiàn)在二、三級醫(yī)院上。慢性病門診費用由三級醫(yī)院流向二級醫(yī)院，門診費用呈分級診療的利好變化，而住院費用由二級醫(yī)院流向三級醫(yī)院，但從慢性病費用的門診和住院流向來看，二級醫(yī)院治療費用由住院流向門診，三級醫(yī)院治療費用由門診流向住院，呈利好變化。這在一定程度上說明二級醫(yī)院更多承擔(dān)了慢性病患者的門診服務(wù)，而三級醫(yī)院則更多承擔(dān)了慢性病住院的任務(wù)。

出現(xiàn)該變化的原因一方面與改革促使慢性病患者下沉至基層的政策導(dǎo)向有關(guān)，另一方面考慮到二級醫(yī)院的診療能力和醫(yī)療技術(shù)仍處于較低水平[14]，與三級醫(yī)院相比還有不小的差距，而醫(yī)藥分開改革后，三級醫(yī)院可以依靠醫(yī)事服務(wù)費的增加等措施來應(yīng)對藥品加成取消帶來的資金缺口，但二級醫(yī)院在這方面優(yōu)勢不明顯[15]。因此，本文從政策角度建議完善財政補償機制，而從醫(yī)院自身管理角度，建議二級醫(yī)院根據(jù)本院實際情況，在改革實踐中不斷明確自身功能定位，完善內(nèi)部運行管理，承擔(dān)起常見病、慢性病患者門診就診的壓力，從長遠(yuǎn)來看，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，此外根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃，可以適時提高醫(yī)院核心競爭力和發(fā)展能力，開展疑難雜癥的診治和適宜技術(shù)的應(yīng)用，在順應(yīng)時代發(fā)展與改革變化的過程中明晰自身定位。

從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度來看，價格會影響患者的需求，從而直接影響其就醫(yī)選擇。[16]2017年4月，北京市全面實施的醫(yī)藥分開綜合改革中，出臺了一系列有利于分級診療的政策，如社區(qū)中心可開具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)聯(lián)體的上級醫(yī)院就診，患者就醫(yī)更加方便；醫(yī)保報銷采取差異性政策，不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例不同，三級醫(yī)院報銷比例低于社區(qū)中心的報銷比例[17]；不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)事服務(wù)費不同，三級醫(yī)院為50～100元，二級醫(yī)院為30～90元，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為20～80元，社區(qū)中心的醫(yī)事服務(wù)費明顯低于三級醫(yī)院。以上政策與價格緊密相關(guān)，都在合理引導(dǎo)患者從大醫(yī)院去往基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，本研究的結(jié)果與政策導(dǎo)向一致，說明此次改革在分級診療方面收效顯著。

3.2 男性和女性患者的費用流向均得到優(yōu)化

男性和女性患者門診費用均由三級醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院，住院費用由二級醫(yī)院流向三級醫(yī)院?？梢钥闯?，男性和女性患者的機構(gòu)流向與整體情況一致，有利于分級診療的推進(jìn)。研究顯示居民對分級診療的認(rèn)知和意愿受到個人特征屬性的影響[18]，也有研究證明性別在分級診療意愿行為、首診就醫(yī)選擇方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異[19- 20]，而本研究中男性和女性慢性病治療費用的機構(gòu)流向略有差異但方向一致，性別方面影響較弱。有研究顯示男性和女性在醫(yī)療決策中存在一定差異，女性對價格更加敏感[21]，而本研究也顯示男性和女性慢性病治療費用的機構(gòu)流向略有差異，可能與不同性別對價格的敏感程度不同有關(guān)，但其機構(gòu)流向總體方向一致，從全局來看，慢性病患者中，男性和女性的費用流向都得到了優(yōu)化。

3.3 15歲以上人群門診費用流向呈利好變化

2017年，15～59歲和60歲以上人群的門診費用由三級醫(yī)院流向社區(qū)中心和二級醫(yī)院，有利于分級診療的推進(jìn)，但流向三級醫(yī)院的費用比例仍為最高，約占50%～70%。另外，各年齡組住院費用都更多流向了三級醫(yī)院。說明政策實施后15～59歲和60歲以上慢性病門診患者的分級診療狀況得到優(yōu)化，慢性病門診費用更多流向了基層。有研究顯示年齡是分級診療意愿的影響因素之一[22]，而本研究顯示不同年齡慢性病門診費用的流向差別較大，住院費用流向差異不大?？紤]不同年齡患者的醫(yī)保類型、對醫(yī)療衛(wèi)生政策的認(rèn)知度、對慢性病的認(rèn)知情況[23]、患病風(fēng)險[24]等方面可能都存在著差異，因此本文建議在之后的研究中，深入研究各個年齡層人群的特征，加強對年齡別治療費用的相關(guān)研究。

3.4 多數(shù)疾病別慢性病門診費用流向得到優(yōu)化

多數(shù)類別慢性病門診費用由三級醫(yī)院流向基層，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病的門診費用流向三級醫(yī)院的比重下降，有利于分級診療的推進(jìn),而住院費用大多由二級醫(yī)院流向三級醫(yī)院，與整體情況一致。有研究證實，即使是慢性病，很多患者也會選擇忽略一級醫(yī)療機構(gòu)，直接去往三級醫(yī)院就診，醫(yī)保政策性杠桿對于已在三級醫(yī)院確診的慢性病患者的調(diào)節(jié)作用較低[25]，本研究結(jié)果顯示不同疾病別費用的機構(gòu)流向存在差異，但方向大體一致。因此本文建議針對不同的慢性病開展二級醫(yī)院服務(wù)能力提升相關(guān)行動；根據(jù)不同疾病別和疾病嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確界定向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況，施行精細(xì)化的分級診療[26]，提升基層醫(yī)療機構(gòu)診療能力的同時也要注重慢病防控和健康管理的有機結(jié)合，降低慢病管理團隊中二級和三級醫(yī)院對患者的吸引力[27]。

4 結(jié)論

總體來看，醫(yī)藥分開綜合改革實施后，慢性病患者流向社區(qū)中心、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的診療費用得到了優(yōu)化。而不同人群慢性病費用的機構(gòu)流向發(fā)生了不同的變化，性別方面，男性和女性患者的機構(gòu)流向與整體情況一致，有利于分級診療的發(fā)展；年齡別方面，15～59歲和60歲以上慢性病人群的門診費用流向基層的比例升高，費用流向得到優(yōu)化；疾病別方面，部分疾病別慢性病費用顯示出改革的利好變化，如腫瘤門診費用流向三級醫(yī)院的比例下降。本文建議持續(xù)提升基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病診療能力和技術(shù)水平，同時密切關(guān)注各類慢性病患者的費用流向，進(jìn)行有針對性的深入研究，為不同類別的慢性病提供差異化的政策建議。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。