基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的配置公平性分析
——以深圳市為例

吳曉悅 胡銀環(huán) 李得和 朱西敏 李佳怡 漆 振

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430000

隨著基本醫(yī)保覆蓋率的不斷提高和醫(yī)保統(tǒng)籌范圍的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店”)在“藥品帶量采購(gòu)”、承接醫(yī)院“處方外流”[1]、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。完善藥品零售終端的空間布局是政府對(duì)藥品零售業(yè)管理的重要方式和政策目標(biāo)。[2]但目前部分地區(qū)零售藥店網(wǎng)點(diǎn)布局不平衡，行業(yè)服務(wù)大健康的作用尚未充分、有效發(fā)揮。尤其在疫情的背景下若醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店分布不均，不僅對(duì)參保人造成不便[3]，還會(huì)影響藥店對(duì)疫情的預(yù)警作用。因此，調(diào)查醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的現(xiàn)狀，開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)藥店配置的公平性研究，對(duì)促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的合理布局具有重要的意義。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)保零售藥店公平性的研究較少，主要在零售藥店的布局和選址方面進(jìn)行探索，如張?zhí)焯斓萚4]借助網(wǎng)格化管理思想，以公平和效率為導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行補(bǔ)選和增選。白永平等[5]借助地理信息系統(tǒng)(Geographic Information System,GIS)空間分析方法對(duì)零售藥店進(jìn)行分布研究及可達(dá)性評(píng)價(jià)。但尚未有文獻(xiàn)采用公平性評(píng)價(jià)指標(biāo)和GIS技術(shù)相結(jié)合的方式反映醫(yī)保藥店配置公平性，也未見(jiàn)有文獻(xiàn)研究不同時(shí)間截面下醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置的公平性。

根據(jù)深圳市人社局以及醫(yī)保局公布近五年數(shù)據(jù)，2016年深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為1 601家，2018年為2 185家，到2020年達(dá)到了4 042家。是什么原因?qū)е?018—2020年醫(yī)保零售藥店數(shù)量成倍增加？深圳市醫(yī)保藥店的布局在這兩年發(fā)生了什么變化？其公平性又有怎樣的改變？

因此，本文以深圳市為例，選取2018和2020年兩個(gè)時(shí)間截面數(shù)據(jù)，采用基尼系數(shù)、洛倫茲曲線和集聚度衡量醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置的公平性，并借助 ArcGIS 最近鄰指數(shù)和核密度分析工具，分析深圳市醫(yī)保零售藥店的時(shí)空分布情況，為后續(xù)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的公平性研究提供一定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)包括: (1)基于2018年和2020年《深圳統(tǒng)計(jì)年鑒》獲得各行政區(qū)地理面積、年末常住人口、人口密度等數(shù)據(jù)；(2)基于國(guó)家基礎(chǔ)地理信息中心地級(jí)行政區(qū)圖進(jìn)行矢量化得到深圳市概況圖；(3)通過(guò)深圳市醫(yī)保局公布的2018年和2020年的《深圳市定點(diǎn)零售藥店名單》獲取藥店數(shù)據(jù)，再使用百度地圖API坐標(biāo)拾取器獲取每家醫(yī)保零售藥店的經(jīng)緯度坐標(biāo)信息。

1.2 研究方法

1.2.1 洛倫茲曲線與基尼系數(shù)

在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中，洛倫茲曲線通常用來(lái)反映經(jīng)濟(jì)資源配置或財(cái)產(chǎn)分配公平程度，可用于分析衛(wèi)生資源區(qū)域配置的公平性。[6]將深圳市各區(qū)的醫(yī)保零售藥店數(shù)量百分比從小到大排列，按每千人口或每十平方公里的百分比與之對(duì)應(yīng)，繪制洛倫茲曲線。其中 45°對(duì)角線為絕對(duì)公平線，洛倫茲曲線越接近絕對(duì)公平線，表示藥店的配置越公平。基尼系數(shù)等于絕對(duì)公平線和洛倫茲曲線圍成的面積與絕對(duì)公平線下直角三角形的面積之比?；嵯禂?shù)介于 0～1 之間，越接近于 1，則代表資源越集中，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置公平性越差。

1.2.2 集聚度

基于基尼系數(shù)只能衡量整體資源配置的公平情況，無(wú)法了解區(qū)域內(nèi)部的具體狀況[7]，本文結(jié)合采用集聚度衡量深圳市各區(qū)醫(yī)保零售藥店配置的公平性和存在的差異，彌補(bǔ)基尼系數(shù)的不足。醫(yī)保零售藥店資源集聚度是指某地區(qū)占深圳市1%地理面積上擁有的醫(yī)保零售藥店占總量的比例(%)，即在地理面積上的公平性程度，計(jì)算公式為

(1)

公式(1)中，HRi指深圳市i地區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)，HRn指深圳市醫(yī)保零售藥店總數(shù)；Ai是深圳市i地區(qū)的地理面積，An指深圳市10個(gè)地區(qū)的地理面積總和。當(dāng)各區(qū)的HRADi=1時(shí)，表示深圳市內(nèi)不同區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店按照地理規(guī)模分布處于絕對(duì)公平。[7]

人口分布上的集聚度通常結(jié)合人口密度來(lái)考量，人口集聚度[8]的計(jì)算公式為：

(2)

公式中PADi表示i地區(qū)的人口集聚度，反映i地區(qū)占深圳市 1%地理面積上集聚的人口總量的比重，其中，Pi是i地區(qū)的人口數(shù)量，Pn是深圳市10個(gè)地區(qū)的人口總量。HRADi/PADi的比值表示醫(yī)保零售藥店在人口分布上的公平性，各區(qū)比值越趨近1表示按人口配置的公平性較好。[8]

1.2.3 最鄰近距離指數(shù)

最鄰近距離指數(shù)表示要素在地理空間中相互臨近程度，適用于監(jiān)視空間聚類中隨時(shí)間變化的更改。計(jì)算公式如下：

(3)

1.2.4 核密度估計(jì)

核密度估計(jì)是在概率論中用來(lái)估計(jì)未知的一種密度函數(shù)，根據(jù)已知的數(shù)據(jù)點(diǎn)進(jìn)行估計(jì)，分析要素空間聚集度，對(duì)空間點(diǎn)位信息進(jìn)行有效可視化。[10]公式為

(4)

2 結(jié)果

2.1 深圳市基本情況

深圳市下轄9個(gè)行政區(qū)和1個(gè)新區(qū):福田區(qū)、羅湖區(qū)、鹽田區(qū)、南山區(qū)、寶安區(qū)、龍崗區(qū)、龍華區(qū)、坪山區(qū)、光明區(qū)、大鵬新區(qū)。深圳市人口基數(shù)大，2018年12月深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保1 466.92萬(wàn)人，到2020年12月，深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保1 608.56萬(wàn)人。深圳市人口密度從2018年的每平方公里6 284人增長(zhǎng)至2020年的每平方公里6 484人，整體而言，人口密度的變化并不顯著(圖1)。

注：大鵬新區(qū)是功能區(qū)，本文將其下轄街道所在的區(qū)域標(biāo)注為大鵬新區(qū)。圖1 深圳市2018年(a)和2020年(b)人口密度分布圖

2.2 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店總體規(guī)模的變化

深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)量從2018年的2 185家增長(zhǎng)至2020年的4 042家，絕對(duì)增長(zhǎng)率為84.99%。如表1所示，深圳市每千常住人口和每十平方公里的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資源配置均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在分布上存在地區(qū)差異。

2018年醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量最多的地區(qū)是寶安區(qū)，為435家，最少的為大鵬新區(qū)，僅有17家。2020年醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店最多的是龍崗區(qū)，為1 046家，而最少的仍是大鵬新區(qū)，僅27家。

2020年深圳市每千人口醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為0.3家，其中，各行政區(qū)中超過(guò)平均水平的有南山區(qū)、龍崗區(qū)、龍華區(qū)，最低的大鵬新區(qū)僅為 0.17家，地區(qū)差異較大。2018—2020年深圳市每千人口醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店增長(zhǎng)率超過(guò)100%的地區(qū)有光明區(qū)、坪山區(qū)、龍崗區(qū)，其中光明區(qū)、坪山區(qū)分別為 207.73%和 154.21%，這可能與光明區(qū)、坪山區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店基數(shù)較小有關(guān)，而福田區(qū)和羅區(qū)湖的增長(zhǎng)率僅為19.54%和15.96%。

2020年深圳市每十平方公里醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為20.24家，未超過(guò)平均水平的地區(qū)有鹽田區(qū)、坪山區(qū)、光明區(qū)和大鵬新區(qū)，其中最低的大鵬新區(qū)僅為0.91家，與平均水平差距很大，這可能與該地區(qū)的地域面積較廣有關(guān)。2018—2020年，10個(gè)區(qū)中每十平方公里醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店數(shù)增長(zhǎng)率超過(guò)100%的有5個(gè)，分別為光明區(qū)、坪山區(qū)、龍崗區(qū)、寶安區(qū)、龍華區(qū)。

表1 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店概況

2.3 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店綜合性評(píng)價(jià)

2.3.1 洛倫茲曲線與基尼系數(shù)

洛倫茲曲線的結(jié)果如圖2所示，可以看出2018年和2020年的醫(yī)保零售藥店資源按人口和地理分布的洛倫茲曲線都位于公平線之下，呈現(xiàn)不同程度的不公平性。結(jié)合基尼系數(shù)的計(jì)算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2018年和2020年，深圳市按人口分布的基尼系數(shù)在0.1浮動(dòng)(2018年0.13，2020年0.11)，處于絕對(duì)公平狀態(tài)；按地理面積計(jì)算的基尼系數(shù)在2018年為0.42處于警戒狀態(tài)，而在2020年為0.33處于相對(duì)公平的狀態(tài)，表明了深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店按人口分布的公平性整體優(yōu)于按地理面積分布的公平性。此外2018年到2020年，按人口和地理面積分布的基尼系數(shù)總體均在下降，表明了深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置的公平性有一定提升。

圖2 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店按人口分布的公平性(a)和按地理面積分布的公平性(b)

2.3.2 集聚度

深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置地理分布集聚度分析結(jié)果如表2所示，鹽田區(qū)、光明區(qū)、坪山區(qū)、大鵬新區(qū)在2018年和2020年的按地理分布的集聚度均小于1，表明這四個(gè)區(qū)按地理面積配置狀況較差。而福田區(qū)的集聚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于1，表明在地理上來(lái)看福田區(qū)的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店可能存在過(guò)于集中的情況。2020年，寶安區(qū)、南山區(qū)和龍崗區(qū)地理上聚集度最接近1。

從定點(diǎn)零售藥店資源集聚度和人口集聚度的比值(HRAD/PAD)水平來(lái)看，2018—2020年，福田區(qū)、羅湖區(qū)、鹽田區(qū)的比值都從大于1下降至小于1，表明按人口配置從原先剩余到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置不足。2020年，南山區(qū)、寶安區(qū)、龍華區(qū)、光明區(qū)的HRAD/PAD逐步趨近于1。

表2 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店聚集度

2.4 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店空間 GIS 分析

2.4.1最近鄰指數(shù)分析

采用最近鄰指數(shù)分析深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資源的集聚狀況，結(jié)果如表3所示，深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資源的最近鄰指數(shù)均小于1，Z檢驗(yàn)值均小于-2.58，在1%顯著性水平下通過(guò)檢驗(yàn)，屬典型的聚集模式。2018年最鄰近指數(shù)為0.07，小于2020年的0.26，2020年的最近鄰指數(shù)更接近1，表明深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店聚集程度有所降低。但是最近鄰指數(shù)僅能夠說(shuō)明醫(yī)保零售藥店在空間上表現(xiàn)出集聚，未能從空間上明確其集聚分布的方向特征。

2.4.2 核密度分析法

使用ArcGIS 10.7對(duì)深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店在工作底圖上定位，采用核密度分析法，以2.5 km為搜索半徑，制作深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的核密度分布圖(圖3)。圖3中顯示了2018年和2020年深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的密度分布特點(diǎn)。其中，2018年深圳市醫(yī)保零售藥店呈斑塊狀聚集，分區(qū)差異顯著，總體呈現(xiàn)“南多北少”的不均衡空間分布特點(diǎn)。藥店密度高值集聚南山區(qū)、福田區(qū)、羅湖區(qū)，寶安區(qū)和龍崗區(qū)有部分聚集區(qū)；2020年，深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店核心集聚范圍擴(kuò)大，空間結(jié)構(gòu)上形成了多核擴(kuò)散的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，密度高值分散在寶安區(qū)、龍華區(qū)、南山區(qū)、龍崗區(qū)一帶，并逐步向光明區(qū)和坪山區(qū)地區(qū)擴(kuò)散。

表3 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店最近鄰指數(shù)分析

對(duì)比圖1，對(duì)2018年或2020年時(shí)間截面進(jìn)行橫向比較，發(fā)現(xiàn)人口密度與零售藥店的聚集度可能存在相關(guān)關(guān)系，例如人口密度大的福田區(qū)和羅湖區(qū)藥店聚集程度大。將2018年和2020年進(jìn)行縱向比較可以看出，雖然這兩年深圳市人口密度整體變化不明顯，醫(yī)保零售藥店聚集區(qū)的范圍和數(shù)量卻更加優(yōu)化，例如寶安區(qū)人口密度從每平方公里7 940人增長(zhǎng)至每平方公里8 214人，但醫(yī)保零售藥店數(shù)量幾乎成倍增加，并形成了多個(gè)聚集區(qū)，更好的滿足了當(dāng)?shù)厝丝诘男枨蟆?/p>

圖3 深圳市醫(yī)保零售藥店2018年核密度分析圖(a)和2020年核密度分析圖(b)

3 討論

3.1 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)

時(shí)序上看，深圳市醫(yī)保零售藥店的數(shù)量從2018年的2 185家增長(zhǎng)至2020年的4 042家，每千常住人口和每十平方公里的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店資源配置均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。2018—2020年深圳市人口密度變化不顯著，醫(yī)保零售藥呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)主要是因?yàn)殡S著政府職能向“放管服”的快速深刻轉(zhuǎn)化，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)從審批制變?yōu)閰f(xié)議制?！渡钲谑猩鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》(深人社規(guī)〔2014〕17號(hào))的實(shí)施取消了原《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(深人社規(guī)〔2014〕16號(hào))中所規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量限制，符合標(biāo)準(zhǔn)零售藥店均可納入醫(yī)保定點(diǎn)。醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的增加，有利于參保人就近購(gòu)藥，有助于推進(jìn)全民醫(yī)保的開(kāi)展，減輕藥品負(fù)擔(dān)。但是根據(jù)按人口分布的集聚度來(lái)看，大部分地區(qū)的值趨近于1，說(shuō)明藥店的地理分布和人口分布已經(jīng)逐漸趨于一致。

因此，建議適當(dāng)控制藥店數(shù)量，藥店數(shù)量會(huì)間接影響到用藥安全供應(yīng)格局和零售終端的業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)與業(yè)態(tài)創(chuàng)新。[2]防止醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店過(guò)多向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高或者人口較多的地方聚集，導(dǎo)致供大于求，引起不良的市場(chǎng)秩序。

3.2 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店地理公平性差異較大

深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店按人口分布的公平性整體優(yōu)于按地理面積分布的公平性。集聚度結(jié)果顯示，按地理面積分布的集聚度在深圳市各區(qū)之間差異較大，部分地區(qū)醫(yī)保零售藥店過(guò)于集中如福田區(qū)，而大鵬新區(qū)則配置不足?？赡苁窃从诓糠值貐^(qū)如大鵬新區(qū)，地理面積較大，發(fā)展相對(duì)落后，而政府對(duì)地理環(huán)境造成的服務(wù)半徑過(guò)大問(wèn)題重視不夠，所以醫(yī)保零售藥店建設(shè)不足。

因此，建議政府部門應(yīng)考慮醫(yī)保零售藥店由市場(chǎng)控制積聚于人口密度高的地區(qū)，在提升按人口配置公平性的同時(shí)也應(yīng)重視地理面積的可及性。由政府進(jìn)行醫(yī)保零售藥店資源配置的調(diào)整，將區(qū)域內(nèi)服務(wù)面積、服務(wù)效率等因素納入考量范圍，進(jìn)行科學(xué)合理配置，豐富醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱地區(qū)的供給。切實(shí)滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配置的公平性正不斷優(yōu)化

2018年和2020年按人口和地理面積分布的基尼系數(shù)總體均在下降，更加趨近于1，說(shuō)明公平性有所提升。深圳市各區(qū)的集聚度更趨向于1，最近鄰指數(shù)計(jì)算結(jié)果顯示2020年醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店聚集程度也有所下降，反映了醫(yī)保藥店的集聚程度也有所優(yōu)化。深圳市的醫(yī)保零售藥店配置的公平性正在不斷提升和優(yōu)化，可能是由于《國(guó)務(wù)院關(guān)于同意撤銷深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)管理線批復(fù)》(國(guó)函〔2018〕3號(hào))的實(shí)施，使得深圳從此不再劃分關(guān)內(nèi)關(guān)外。深圳市統(tǒng)一了城鄉(xiāng)規(guī)劃，優(yōu)化了功能布局，完善了交通等基礎(chǔ)設(shè)施，提升了公共產(chǎn)品和服務(wù)供給水平。

因此，建議適當(dāng)將資源傾斜給薄弱地區(qū)。政府對(duì)城市的布局規(guī)劃改進(jìn)以及交通基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)等，能夠完善醫(yī)保零售藥店的空間布局。協(xié)助資源薄弱地區(qū)發(fā)展，讓參保人享受到相對(duì)公平合理的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的配置。

3.4 深圳市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店時(shí)空布局逐漸與人口需求相適應(yīng)

從醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的空間布局來(lái)看，2018年和2020年的最近鄰指數(shù)均小于1，屬典型的聚集模式，但2020年的醫(yī)保藥店集聚程度有所降低。經(jīng)核密度分析發(fā)現(xiàn)，深圳市零售藥店空間集聚從原先的“南多北少”到逐漸呈現(xiàn)多中心發(fā)展的空間格局，醫(yī)保零售藥店地理布局有所優(yōu)化。2018年和2020年深圳市人口密度和醫(yī)保藥店雖然仍集中于南部，但是醫(yī)保零售藥店聚集區(qū)的范圍和數(shù)量變化與人口密度的分布逐漸相呼應(yīng)，說(shuō)明了藥店的數(shù)量與人口需求的缺口逐漸縮小，證實(shí)了醫(yī)保零售藥店資源密度與人口密度之間存在普遍性的標(biāo)度關(guān)系。[12]

因此，建議政府不僅要關(guān)注宏觀的醫(yī)保零售藥店數(shù)量，也要關(guān)注其地理位置，深入調(diào)研各個(gè)地區(qū)，關(guān)注當(dāng)?shù)厝罕姷膶?shí)際需求，使得醫(yī)保零售藥店的布局更加合理。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。