心臟乳頭狀纖維彈力瘤臨床特征及手術(shù)切除效果的初步分析

周曉輝，段雪晶，劉睿，關(guān)強(qiáng)，張昌偉，王躍堂，王立清

心臟乳頭狀纖維彈力瘤（cardiac papillary fibroelastomas，CPF）是一種罕見(jiàn)的良性心臟腫瘤，是心臟瓣膜最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤[1]。人類(lèi)對(duì)這種腫瘤的認(rèn)識(shí)時(shí)間較短。1931 年，Yater[2]首次描述了這一瓣膜腫瘤。而直到1975 年Fishbein 等[3]首次使用“乳頭狀纖維彈力瘤”這一名詞。1979 年，Lichtenstein 等[4]首次報(bào)道在行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)CPF。1980 年，F(xiàn)lotte 等[5]通過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷這一腫瘤。1998 年，Speights 等[6]首次完成了該腫瘤的細(xì)胞遺傳學(xué)研究。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)CPF 臨床特征的報(bào)道較少。本文旨在分析國(guó)人中CPF 的起源部位，研究CPF 外科手術(shù)切除的中遠(yuǎn)期效果。

1 資料與方法

一般資料：回顧性納入2002 年1 月至2020 年5 月間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行心臟外科手術(shù)并且術(shù)后病理檢查證實(shí)為CPF 的患者33 例，其中男性12 例（36.36%），女性21 例（63.64%），年齡8～74 歲，中位年齡55 歲；全部患者中，10 歲以下者1 例，21～30 歲者3 例，31～40 歲 者4 例，41～50歲者6 例，51～60 歲者8 例，61～70 歲者10 例，71歲以上者1 例。33 例患者中，僅8 例（24.24%）是以原發(fā)心臟腫物行外科手術(shù)切除、術(shù)后證實(shí)為CPF，其余25 例是在行其他心臟手術(shù)時(shí)同期手術(shù)切除CPF。這25 例以瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及瓣膜置換+冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為主，其中1例曾行部分型心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)。

外科治療：本組33 例患者均采用胸部正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療，所有腫物均完整切除。

術(shù)后隨訪：術(shù)后通過(guò)電話及本院門(mén)診進(jìn)行隨訪，了解有無(wú)復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間選擇在術(shù)后3～6 個(gè)月及術(shù)后12 個(gè)月，此后不定期隨訪至少1 次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

33 例患者住院期間及術(shù)后隨訪結(jié)果：所有患者術(shù)后無(wú)早期死亡，均順利出院。33 例患者中失訪3例（9.10%），全部為2006 年以前手術(shù)的患者。截止2020 年6 月，其余30 例（90.90%）患者隨訪1～216個(gè)月，平均74.84 個(gè)月，中位數(shù)59 個(gè)月，患者全部存活且無(wú)心臟腫瘤復(fù)發(fā)。

33 例患者CPF 的起源情況：33 例患者共有36處CPF 起源，其中起源于左心系統(tǒng)24 處（66.67%），起源于右心系統(tǒng)12 處（33.33%），各起源部位詳細(xì)分布見(jiàn)表1。2 例患者有多處起源，其中1 例為室間隔缺損患者，CPF 共同起源于右心室、三尖瓣腱索及正對(duì)室間隔缺損的左心室側(cè)壁；另1 例為二尖瓣狹窄、左心室多發(fā)占位病變患者，CPF 起源于二尖瓣腱索乳頭肌和心尖部肌小梁。33 例患者中，起源于瓣膜的CPF 共有26 處（72.22%），其中以二尖瓣為主（38.46%，10/26），其次為主動(dòng)脈瓣和三尖瓣（均為26.92%，7/26），再次為肺動(dòng)脈瓣（7.69%，2/26）。這36 處CPF 起源部位中，有20 處（55.56%）存在明確基礎(chǔ)病變（如瓣膜增厚粘連鈣化、腱索融合、主動(dòng)脈瓣下隔膜形成以及室間隔缺損、冠狀動(dòng)脈右心房瘺等），2 例多發(fā)CPF 的起源部位均在原基礎(chǔ)病變及附近位置。另有1 例患者曾因部分型心內(nèi)膜墊缺損于外院手術(shù)治療，此次術(shù)中證實(shí)CPF 起源于既往手術(shù)處理過(guò)的二尖瓣前葉。

表1 33 例患者36 處心臟乳頭狀纖維彈力瘤起源部位分布

CPF 大體標(biāo)本和高倍鏡觀察結(jié)果：大體標(biāo)本上，CPF 瘤體自身最小直徑為絨毛樣大小，最大直徑在3～30 mm 之間，其中17 例標(biāo)本直徑在10 mm 以上，最大稱重2.5 g。僅有2 例（6.06%）標(biāo)本呈特征性“?？麡印蓖庥^[7-8]，高倍鏡下可見(jiàn)大量乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖1）；其余標(biāo)本外觀以類(lèi)圓形腫物、表面呈細(xì)乳頭狀或者細(xì)絨毛狀居多，也有少部分呈現(xiàn)為絮狀物、膜片狀組織或者不規(guī)則形膠凍狀。

圖1 心臟乳頭狀纖維彈力瘤的大體標(biāo)本及高倍鏡觀察結(jié)果

3 討論

據(jù)估計(jì)，尸檢中心臟原發(fā)腫瘤發(fā)病率為0.0017%～0.3300%[7]，而通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查估計(jì)的發(fā)病率為0.019%[8]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，CPF 發(fā)病率在心臟原發(fā)腫瘤中一般居第2 位或者第3 位，僅次于黏液瘤或者脂肪瘤[7]。而2015 年美國(guó)妙佑醫(yī)療國(guó)際報(bào)道CPF 較黏液瘤多見(jiàn)，兩者比例為2 ∶1[9]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院病理科于2001 年報(bào)道，1976年至2000 年間384 例原發(fā)心臟良性腫瘤中，瓣膜腫瘤和瘤樣病變僅10 例，其中CPF 僅1 例（0.26%，1/384）[10]；2015 年至2019 年間我院心外科行各類(lèi)單純的心臟腫物切除手術(shù)共計(jì)644 例，其中CPF 僅3例（0.47%，3/644），和國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道相差很大。

2001 年，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心報(bào)道CPF 的常見(jiàn)起源部位是主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，而三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣少見(jiàn)[11]。2003 年文獻(xiàn)報(bào)道95%的CPF 起源于左心系統(tǒng)，77%的CPF 起源于瓣膜表面，其中主動(dòng)脈瓣占44%，二尖瓣占35%，三尖瓣占15%，肺動(dòng)脈瓣占8%[12]，而瓣膜以外位置比較少見(jiàn)，其中又以左心室最多見(jiàn)。本研究中共有36 處CPF 起源，其中起源于瓣膜的CPF 有26 處（72.22%），和歐美文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合；起源于左心系統(tǒng)的CPF 有24處（66.67%），低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。而起源于瓣膜的CPF 以二尖瓣為主（38.46%，10/26），其次為主動(dòng)脈瓣和三尖瓣（均為26.92%，7/26），再次為肺動(dòng)脈瓣（7.69%，2/26）；起源于瓣膜以外部位的以主動(dòng)脈瓣下隔膜最多見(jiàn)，共3 處，起源于左心室其他部位和左心房、右心房各2 處，起源于右心室1 處。這些均異于歐美文獻(xiàn)報(bào)道。

據(jù)歐美文獻(xiàn)報(bào)道，CPF 最常見(jiàn)的臨床癥狀為腦血管病癥狀。53.0%的CPF 患者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或者腦卒中[7]。據(jù)報(bào)道，神經(jīng)系統(tǒng)事件發(fā)生率為13.0%～36.0%[9]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，CPF以血栓栓塞性事件（肺栓塞、TIA、腦血管意外、外周血管栓子）為最常見(jiàn)癥狀[13]。而本研究中僅有2例（6.06%）以腦缺血發(fā)作或者血栓栓塞事件為主要表現(xiàn)，雖然明顯低于歐美文獻(xiàn)報(bào)道，但高于國(guó)內(nèi)一般人群。2013 年全國(guó)TIA 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，國(guó)人TIA 加權(quán)發(fā)病率為23.9/10 萬(wàn)[14]。而2014 年40 歲以上中國(guó)成人腦卒中患病率為2.06%[15]。以上三點(diǎn)不同于歐美人群，可能與國(guó)人體質(zhì)特異性有關(guān)。

術(shù)前診斷CPF 比較困難，往往需要最終病理結(jié)果才能確診。術(shù)前診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，心臟CT 和心臟MRI 有助于鑒別診斷。據(jù)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖能發(fā)現(xiàn)1～3 mm 大小的腫物[16]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）是首選檢查手段，敏感度為88.9%，特異度為87.8%，發(fā)現(xiàn)2 mm 以上CPF 的總準(zhǔn)確度為88.4%[11]。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）可以提供有關(guān)腫瘤的大小、位置、活動(dòng)度和附著點(diǎn)的最佳信息[16-17]。而對(duì)于2 mm 以下的腫瘤，TEE 較TTE 具有更高的敏感度（76.6% vs.61.9%）[18]。近年興起的三維超聲心動(dòng)圖檢查能用于CPF 的鑒別診斷[18-19]。由于CPF 體積較小并且附著于運(yùn)動(dòng)的心臟瓣膜上，通常心臟CT 和MRI 檢查不能發(fā)現(xiàn)[20]。而隨著技術(shù)的進(jìn)步，多排螺旋CT 有時(shí)能用來(lái)檢測(cè)CPF，尤其是病變具有蒂部時(shí)更有助于鑒別血栓[21]。在心臟MRI 上，CPF 表現(xiàn)為附著于心臟瓣膜表面或者心內(nèi)膜表面的腫物，可通過(guò)釓對(duì)比劑顯示出不同的增強(qiáng)效果，同時(shí)MRI 也可顯示CPF 引起的湍流[18]。

盡管CPF 是良性腫瘤，通常生長(zhǎng)緩慢，但可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)形成大量血栓疊加，并且可能會(huì)引起全身性或者肺動(dòng)脈栓塞和死亡。因此，所有有癥狀的CPF 均需完全切除。超過(guò)10 mm 或者有活動(dòng)性的無(wú)癥狀患者也需外科切除。切除時(shí)需注意：（1）通常瘤蒂根部和受累及的心內(nèi)膜全層需全部切除[12]，取自體心包片修復(fù)切除范圍較大的心房壁和心室壁；侵犯瓣膜的腫瘤也需切除足夠范圍，遺留的缺損可行瓣膜成形術(shù)，若無(wú)法成形則行置換術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為外科切除不必達(dá)到正常組織邊界就能達(dá)到預(yù)期目的，大部分患者行保留瓣膜的簡(jiǎn)單剃須樣切除就已足夠，切除受累及范圍廣泛的腫瘤時(shí)偶然需要行瓣膜置換術(shù)[22]；（2）精細(xì)操作，避免用鑷子直接夾腫瘤，可用湯匙完整取出，以免腫瘤破裂；（3）仔細(xì)檢查腫瘤外表是否完整、有無(wú)破裂，同時(shí)探查心腔內(nèi)有無(wú)多發(fā)腫瘤、瓣膜有無(wú)受累、腫瘤組織有無(wú)脫落；（4）取生理鹽水反復(fù)沖洗干凈心腔；（5）心臟復(fù)跳后行TEE 檢查以進(jìn)一步確認(rèn)有無(wú)殘留。外科切除CPF 術(shù)后結(jié)果良好，據(jù)報(bào)道僅有1.6%的復(fù)發(fā)率[9]。對(duì)于無(wú)活動(dòng)度的、無(wú)癥狀CPF 患者需定期臨床評(píng)估和行超聲心動(dòng)圖檢查，一旦發(fā)現(xiàn)癥狀進(jìn)展或者腫瘤具有活動(dòng)度，需積極外科切除。而對(duì)于不適合外科切除的患者，盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)CPF 表面會(huì)形成血栓，但目前無(wú)指南評(píng)估抗凝或者抗血小板治療的有效性[23]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受抗凝或者抗血小板治療患者的5 年腦血管意外事件發(fā)生率較對(duì)照組無(wú)明顯差異[9]。

CPF 病因機(jī)制至今未明，大部分病例可能是獲得性的。本組總共36 處CPF 起源部位中，20 處存在明確基礎(chǔ)病變，2 例多發(fā)CPF 的起源部位均在原基礎(chǔ)病變及附近位置，考慮是由于長(zhǎng)期的心臟基礎(chǔ)病變促成CPF 的發(fā)生和發(fā)展。另有1 例曾行部分型心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)的患者此次術(shù)中證實(shí)CPF 起源于既往手術(shù)處理過(guò)的二尖瓣前葉。這一發(fā)現(xiàn)與2002年美國(guó)妙佑醫(yī)療國(guó)際關(guān)于醫(yī)源性CPF 和以往心臟手術(shù)或者胸部放射史相關(guān)的研究結(jié)論相吻合[24]。

本研究的不足之處：樣本量不足，需積累更多的病例，以便更好地評(píng)估國(guó)人CPF 的臨床特征。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突