六味地黃丸在《周慎齋遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》中的運(yùn)用探析 *

崔榮興，戰(zhàn)麗彬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

周之干，號(hào)慎齋，明代宛陵(今安徽宣城)人，世人有“自明以來(lái)，江南言醫(yī)者，類(lèi)宗周慎齋”之說(shuō)[1]。周慎齋一生忙于臨證，學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)皆由后人代為整理，著有《周慎齋遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》。吳逋人先生在《周慎齋遺書(shū)》中為其作序，曰：“慎齋獨(dú)得仲景之精髓，直駕李、劉、朱、張而上，有非季世俗醫(yī)所能仿佛二三也?！盵2]周氏中年因疾研習(xí)岐黃之學(xué)，私淑張?jiān)?、李杲、朱震亨，參以劉完素，后又從學(xué)于薛己之門(mén)。薛己善用六味地黃丸[3]，慎齋受其影響深遠(yuǎn)，臨證亦運(yùn)用六味地黃丸，在其著作中多有體現(xiàn)。

六味地黃丸首載于《小兒藥證直訣》，為宋代醫(yī)家錢(qián)乙化裁仲景之腎氣丸而來(lái)，最初用于治療小兒發(fā)育不良及大病初愈所致的體質(zhì)虛弱等疾病，三陰并補(bǔ)，以適應(yīng)小兒“陽(yáng)常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)[3-4]。周慎齋在繼承前人的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，指出“六味地黃丸，腎虛火動(dòng)藥也”[5]，意在說(shuō)明六味地黃丸并非僅限于治療腎陰虧虛，還可運(yùn)用于治療腎陰虧虛引起的相火妄動(dòng)之病證。腎陰虛損，無(wú)法抑制火熱亢盛之勢(shì)，方中熟地黃滋養(yǎng)腎水；澤瀉利腎經(jīng)之火從前陰而出；腎水虧虛，肝木失其涵養(yǎng)，木枯亦耗水，用山萸肉斂火以潤(rùn)肝；枯木可生心火，火熾亦能枯水，用牡丹皮瀉心火而補(bǔ)心；心火盛則累及脾陰，用山藥滋補(bǔ)脾陰，茯苓助脾健運(yùn)。諸藥合用，腎水充足，可益五臟之陰，水盈則火降。可見(jiàn)，周氏對(duì)六味地黃丸的闡釋體現(xiàn)了他對(duì)臟腑陰陽(yáng)的深刻認(rèn)知。筆者通過(guò)閱讀周慎齋的兩部著作，從中摘錄出有關(guān)六味地黃丸的論述條文，對(duì)摘錄的條文進(jìn)行整理、分析，探討周慎齋臨證運(yùn)用六味地黃丸的特色，旨在為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

本文所涉及的周慎齋使用六味地黃丸的相關(guān)條文來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)藥出版社2016年出版的《周慎齋遺書(shū)》與2011年出版的《醫(yī)家秘奧》兩部著作?！吨苌鼾S遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》是以總結(jié)和整理周慎齋學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)的兩部醫(yī)論性著作，內(nèi)容涵蓋了理法方藥及醫(yī)案醫(yī)話等諸多方面，彰顯了周慎齋的學(xué)術(shù)特色，保證了本文研究資料來(lái)源的可靠性。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

本研究主要采用湖南電子音像出版社所出版的《中華醫(yī)典5.0》軟件，以“六味地黃丸”或“六味丸”為主題檢索詞，對(duì)《周慎齋遺書(shū)》《醫(yī)家秘奧》兩部著作進(jìn)行正文搜索。選取包含“六味地黃丸”或“六味丸”的條文，去除重復(fù)和無(wú)關(guān)的條文內(nèi)容。

1.3 文獻(xiàn)錄入與分析

對(duì)摘錄的與“六味地黃丸”相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理，導(dǎo)入Word文檔，并與原文進(jìn)行校對(duì)，將Word文檔中選取的條文錄入Excel表格數(shù)據(jù)庫(kù)，最后對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 《周慎齋遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸條文統(tǒng)計(jì)分析

《周慎齋遺書(shū)》中以“六味丸”或“六味湯”指代六味地黃丸出現(xiàn)頻數(shù)為42次，《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸出現(xiàn)頻數(shù)為24次，共66次。兩部著作中以六味地黃丸為底方加減用于治療各種疾病，主要用于治療陰虛火旺證、心腎不交證、陽(yáng)虛證、脾胃內(nèi)傷證和血虛證，如表1所示。其中，用于治療陰虛火旺證的頻數(shù)最高，占總頻數(shù)的67.4%(29/43)，其次為心腎不交證，占總頻數(shù)的16.3%(7/43)，陽(yáng)虛證與脾胃內(nèi)傷證占總頻數(shù)的7.0%(3/43)，血虛證占總頻數(shù)的2.3%(1/43)。

表1 以六味地黃丸為底方加減應(yīng)用的病證頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

縱觀兩部著作中涉及六味地黃丸的相關(guān)條文，可以看出慎齋擅用陰陽(yáng)五行之理解釋與治療疾病[6]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”[7]腎為水火之宅，寓真陰而含真陽(yáng)。腎陰可滋養(yǎng)臟腑之陰，為人體陰氣之根本；腎陽(yáng)能溫煦臟腑之陽(yáng)，為人體陽(yáng)氣之根本。兩者相互制約，互根互用，共同維持人體生理上的動(dòng)態(tài)平衡。慎齋在辨治陰虛火旺證時(shí)，以六味地黃丸壯水之主，以制陽(yáng)光；在辨治心火虛亢之心腎不交證時(shí)，運(yùn)用六味地黃丸偏重于滋養(yǎng)腎陰，收斂離位之相火，以寧心火。以上論述表明慎齋臨證運(yùn)用六味地黃丸時(shí)十分重視陰陽(yáng)五行在人體中的作用。在其余各病證中，均以六味地黃丸為主方加減，以期陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡、五行生克有序。

2.2 周慎齋根據(jù)脈象特征運(yùn)用六味地黃丸統(tǒng)計(jì)分析

周氏臨證擅于根據(jù)脈象特征運(yùn)用六味地黃丸。在論述六味地黃丸的66條條文中，與脈象相關(guān)的條文出現(xiàn)頻數(shù)為32次，如表2所示，占總頻數(shù)的48.48%(32/66)。通過(guò)歸納整理發(fā)現(xiàn)，慎齋運(yùn)用六味地黃丸的脈象特征可以根據(jù)寸關(guān)尺三部、左右手脈象進(jìn)行分類(lèi)概括[8]，如表3所示，其中尺部脈特征為總頻數(shù)的75.9%(22/29)，左右脈象特征為79.3%(23/29)。

表2 周慎齋根據(jù)脈象特征運(yùn)用六味地黃丸頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

表3 周慎齋運(yùn)用六味地黃丸脈象特征頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“左右者，陰陽(yáng)之道路也?！盵7]寸脈分屬心肺之外候，居于上，陽(yáng)之所屬，脈浮大而散為心之平脈，浮短而澀為肺之平脈；尺脈分屬腎與命門(mén)之外候，居于下，陰之所屬，因而脈沉濡而滑為腎命之平脈，為水火俱足之象[9]?！吨苌鼾S遺書(shū)·卷二·望色切脈》云：“左尺脈主水，有坎象焉……右尺脈主火，有離象焉?！弊蟪咧髂I水，為陰；右尺主命門(mén)之火，為陽(yáng)。由此可見(jiàn)，左尺脈為陰中之陰，右尺脈為陽(yáng)中之陰。慎齋在臨床運(yùn)用六味地黃丸的過(guò)程中明確了左右尺脈的陰陽(yáng)屬性，如見(jiàn)“左尺脈旺或沉而細(xì)數(shù)”“右尺洪而有力”，責(zé)于腎中無(wú)水，無(wú)以制陽(yáng)，命門(mén)相火無(wú)從依附而不能內(nèi)守，離位而妄動(dòng)化為虛火[10]，此時(shí)當(dāng)用六味地黃丸滋養(yǎng)腎水，收斂離位之相火。

《醫(yī)家秘奧·脈法解·卷上》開(kāi)篇指出：“凡脈，左手血中之氣，右手氣中之血。”根據(jù)三部九候之脈診法，左手脈寸、關(guān)、尺三部分別對(duì)應(yīng)心、肝、腎3臟之外候，心主血，肝藏血，腎為天癸之源，三部脈均屬血；右手脈寸、關(guān)、尺三部分別對(duì)應(yīng)肺、脾、命門(mén)3臟之外候，肺主氣，脾為氣之源，命門(mén)為氣之根本，三部脈均以氣為主。慎齋根據(jù)左右手脈氣血屬性的不同運(yùn)用六味地黃丸，如見(jiàn)“左脈沉虛，右脈洪大”等脈象用六味地黃丸。左脈虛弱為血虛，血虛則生火；右脈有力為氣有余，氣有余亦生火，火盛則耗傷陰精。所以，慎齋以六味地黃丸為主方顧護(hù)真陰。

綜上所述，慎齋善于平脈用方，能夠掌握疾病的主要矛盾，重視陰陽(yáng)、氣血、臟腑在脈診中的作用，并以此作為其遣藥制方的基本準(zhǔn)則。

2.3 《周慎齋遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》中六味地黃丸加減藥物統(tǒng)計(jì)分析

以六味地黃丸為底方加減治療的各類(lèi)病證中，加減頻數(shù)最高的前7味藥物情況，如表4所示。慎齋使用五味子的頻數(shù)最高，占總頻數(shù)的27.8%(10/36)；其次為人參，占總頻數(shù)的22.2%(8/36)；再次是附子、肉桂、益智仁、炮姜和干姜，頻率依次占總數(shù)的13.9%(5/36)、11.1%(4/36)、11.1%(4/36)、8.3%(3/36)和5.6%(2/36)。

表4 周慎齋運(yùn)用六味地黃丸加減藥物前7味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

五味子性溫，五味俱備，酸咸為多，專(zhuān)收斂肺氣而滋腎水[11]。慎齋在治療陰虛火旺與心腎不交時(shí)，常添加五味子滋養(yǎng)腎水，助收斂妄動(dòng)之相火，合六味地黃丸使水火共濟(jì)。六味地黃丸其性涼潤(rùn)，脾胃虛者恐傷其胃氣，慎齋遂加人參以補(bǔ)益脾胃元?dú)?。慎齋在治療君相火旺與虛陽(yáng)外越時(shí)，喜加附子、肉桂、益智仁、炮姜、干姜等辛熱之品，補(bǔ)其陰中之陽(yáng)，他認(rèn)為“凡人生病處，皆因陽(yáng)氣不到”(《周慎齋遺書(shū)·陰陽(yáng)臟腑》)，分別取上述幾味辛溫藥引火歸元，使陰平陽(yáng)秘。綜上所述，慎齋所用溫?zé)崴幬锒鄽w于脾、腎兩經(jīng)，體現(xiàn)了慎齋以扶陽(yáng)為治病要訣，重視脾腎先后天在疾病病因病機(jī)及發(fā)展趨勢(shì)中的作用。

3 討 論

3.1 重視陰陽(yáng)五行，強(qiáng)調(diào)水火共濟(jì)

周氏重視陰陽(yáng)五行，將其作為臨床診療的基本思想，并融入臟腑理論闡釋水火共濟(jì)的機(jī)制。慎齋對(duì)于陰陽(yáng)五行理論理解深刻，在《周慎齋遺書(shū)·陰陽(yáng)臟腑》中指出：“醫(yī)之道，生道也。其生之道，不過(guò)陰陽(yáng)五行生化之機(jī)宜也……人身之陰陽(yáng)，即天地之形氣，五臟六腑之流通，猶四時(shí)之相代，天之陰陽(yáng)失，為相者燮而理之，則萬(wàn)物安。人身之陰陽(yáng)五行失，醫(yī)者調(diào)而治之，則百病除。”說(shuō)明陰陽(yáng)平衡是人體健康的根本，五行生克制化是對(duì)臟腑功能盛衰的反映。慎齋深入研究病機(jī)，在陰虛火旺、心腎不交、陽(yáng)虛、血虛，以及脾胃內(nèi)傷等病證中運(yùn)用六味地黃丸及以六味地黃丸為主方加減治療，補(bǔ)益腎陰、陰中求陽(yáng)，以求水火共濟(jì)、陰平陽(yáng)秘，確保人體之陰陽(yáng)處于動(dòng)態(tài)平衡之中。

水火共濟(jì)是五行生克制化關(guān)系中的重要環(huán)節(jié)[12]。心腎不交是由水火不濟(jì)所致，主要有以下3種類(lèi)型：水不濟(jì)火、火炎于上，即腎不交心；火不濟(jì)水，水寒于下，即心不交腎；水火逆亂，兩走其偏，即心腎不交[13]。臨床上治療心腎不交證相關(guān)疾病，常選用梔子豉湯、交泰丸、黃連阿膠湯、天王補(bǔ)心丹等古方[14-17]，這些方劑主要用于心腎不交證之心不交腎。慎齋主要將六味地黃丸用于治療腎不交心，如腎陰虛衰，無(wú)水上濟(jì)于心，故用六味地黃丸滋補(bǔ)腎水以上濟(jì)心火，使心腎相交。他在《周慎齋遺書(shū)·陰陽(yáng)臟腑》中論述道：“水中有真陽(yáng)，故水亦隨陽(yáng)而升至于心，則生心中之火……火中有真陰，故火亦隨陰而降至于腎，則生腎中之水?！绷兜攸S丸可視為“交通心腎”之要方，方中地黃、山藥可以實(shí)腎，牡丹皮、茯苓可以寧心。綜上所述，慎齋對(duì)陰陽(yáng)五行理論是從水火共濟(jì)的角度闡釋心腎相交理論與六味地黃丸的方義，不僅豐富了中醫(yī)理論，同時(shí)，也為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供了寶貴的參考經(jīng)驗(yàn)。

3.2 重視平脈用方，尤擅以證合脈

周氏深諳脈理，對(duì)脈象理解深刻，重視脈診在臨床診療中的作用，擅以平脈用方。慎齋強(qiáng)調(diào)“治病在看脈辨證”，根據(jù)脈之有力無(wú)力辨別證之虛實(shí)，以證合脈[18]。他認(rèn)為：“證虛而脈無(wú)力者可補(bǔ)，證實(shí)而脈無(wú)力者亦可補(bǔ)；證實(shí)脈有力者可瀉，證虛脈有力者亦可瀉?！?《周慎齋遺書(shū)·望色切脈》)但在具體臨床運(yùn)用上要注意靈活性。慎齋切脈診病，如見(jiàn)“左尺脈沉虛或浮而無(wú)力”，此為水虛，用六味地黃丸為主方加減補(bǔ)其陰液；如見(jiàn)“右尺脈旺或洪而有力”，此為實(shí)火，用六味地黃丸為主方加減瀉其火熱；如見(jiàn)“寸脈旺，兩尺微細(xì)”，說(shuō)明腎水虧少以致虛火上炎于上焦而使兩寸脈旺，此時(shí)當(dāng)以六味地黃丸為主方加減補(bǔ)水濟(jì)火。可見(jiàn)，慎齋所說(shuō)的脈有力無(wú)力與應(yīng)補(bǔ)應(yīng)瀉并非生搬硬套地針對(duì)某一部的脈象，而是結(jié)合陰陽(yáng)、氣血、臟腑生克制化關(guān)系等理論，辨證對(duì)待。以上論述表明，慎齋將“辨證論治”的精神體現(xiàn)于脈診中，作為其運(yùn)用六味地黃丸的指導(dǎo)思想，這種根據(jù)脈象特點(diǎn)辨治疾病的方法對(duì)中醫(yī)臨床具有十分重要的指導(dǎo)意義。

3.3 用藥不執(zhí)死方，注重脾腎互根

周氏認(rèn)為：遣藥制方要明辨病機(jī)，須結(jié)合病因、病機(jī)和病勢(shì)加減藥物[19]?！吨苌鼾S遺書(shū)·陰陽(yáng)臟腑》曰：“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先?！敝赋錾鼾S治病用藥關(guān)鍵在于扶陽(yáng)，此處“陽(yáng)氣”所指胃陽(yáng)，“胃氣為中土之陽(yáng)，脾不得胃氣之陽(yáng)，則多下陷”。(《周慎齋遺書(shū)·亢害承制》)脾胃內(nèi)傷，傷在胃氣；胃氣虛弱，元?dú)庖鄵p。元?dú)馐蔷S持人體正常生命活動(dòng)的根本動(dòng)力，源于先天腎命。元?dú)鈸p傷可導(dǎo)致諸多病癥的發(fā)生，正如李杲所說(shuō)：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！盵20]生理狀態(tài)下，元?dú)馀c陰火相互制約，元?dú)獬溆瑒t陰火藏于下焦；病理狀態(tài)下，脾胃內(nèi)傷，元?dú)馓摀p，陰火上沖，耗傷心血，無(wú)以化生心陽(yáng)，導(dǎo)致君不主令，陰火化為病理之心火，引起內(nèi)傷發(fā)熱[21-22]。慎齋承襲其師薛己所學(xué)，治病必求于本，采用攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治的方法治療內(nèi)傷發(fā)熱病證，以六味地黃丸為主方壯水之主，加味人參、炮姜、五味子之類(lèi)補(bǔ)益胃氣，顧護(hù)元?dú)?，取溫火補(bǔ)土之意。此外，脾胃運(yùn)化有賴于命門(mén)之火的溫煦，腎虛日久必?fù)p傷陽(yáng)氣，無(wú)法溫煦脾土，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，慎齋以六味地黃丸加肉桂、附子等溫?zé)嶂?，補(bǔ)益腎陽(yáng)，取陰中求陽(yáng)之意。在臨床運(yùn)用六味地黃丸方面，慎齋用藥?kù)`活、擅于化裁、重視疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中脾腎與人身之真陰、真陽(yáng)的學(xué)術(shù)思想，值得臨床深入學(xué)習(xí)研究，對(duì)中醫(yī)臨床有諸多裨益。

4 小 結(jié)

周慎齋是明末清初著名醫(yī)家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。他擅長(zhǎng)利用陰陽(yáng)五行、臟腑關(guān)系闡釋治療疾病，在臨床運(yùn)用六味地黃丸方面強(qiáng)調(diào)脈象特征，準(zhǔn)確把握病因病機(jī)，對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)有所預(yù)見(jiàn)，用藥?kù)`活，不執(zhí)死方，旨在達(dá)到預(yù)期的治療效果。筆者對(duì)《周慎齋遺書(shū)》與《醫(yī)家秘奧》中周慎齋運(yùn)用六味地黃丸的心得體會(huì)進(jìn)行探討分析，總結(jié)并且分析其學(xué)術(shù)特色，旨在能夠?yàn)楝F(xiàn)代中醫(yī)臨床診療提供參考經(jīng)驗(yàn)。