用脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的療效觀察

陳寅欽，駱新波，左海梅，江永富

（廣州南方醫(yī)院太和分院，廣東 廣州 510545）

糖尿病是一種發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病。該病患者的臨床特征主要為血糖水平慢性升高?；颊哳净继悄虿『螅蓪е缕溲鄄?、心臟、腎臟、血管及神經(jīng)等出現(xiàn)慢性損傷或功能障礙。糖尿病足是糖尿病患者的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病足患者的人數(shù)約占糖尿病并發(fā)癥患者總數(shù)的8%。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍，致使其足部的微血管和周圍神經(jīng)出現(xiàn)功能障礙，足部動脈發(fā)生硬化閉塞，從而影響其正常活動，病情嚴重者甚至需要截肢[1]。為此，臨床上需為糖尿病足患者提供有效的治療方案，以防止其病情惡化。脛骨橫向骨搬運術是一種微血管再生術。該術式通過緩慢持續(xù)的牽張力刺激，促進局部骨骼、軟組織和血管的再生及再通，改善組織的微循環(huán)，恢復肢體的供血與供氧，進而加快創(chuàng)面愈合。本文對在廣州南方醫(yī)院太和分院接受治療的60例糖尿病足患者進行研究，旨在分析用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年3月至2020年3月期間廣州南方醫(yī)院太和分院收治的60例糖尿病足潰瘍患者作為研究對象。在這60例患者中，有男性患者34例，女性患者26例；其平均年齡為（60.24±2.53）歲；其平均病程為（14.53±1.41）年；其中瓦格納糖尿病足分級為3級和4級的患者分別有25例及35例。對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示，其足部動脈閉塞，無側(cè)支循環(huán)。

1.2 方法

術前，對這60例患者的健康情況及其對手術的耐受性進行評估，定時為其檢測血糖，確保其血糖水平處于穩(wěn)定狀態(tài)。提取患者潰瘍處的分泌物，并對分泌物樣本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)試驗結果使用抗生素對其進行有針對性的抗感染治療。為改善患者足部動脈的血流情況，可適當對其使用抗凝藥物進行治療。對這60例患者進行脛骨橫向骨搬運術的方法為：1）協(xié)助患者取仰臥位，對其進行全身麻醉并清理患足的潰瘍處。2）在患者患肢脛骨中部的內(nèi)側(cè)做一個長約10 cm的切口。依次切開其皮膚、淺筋膜及深筋膜，并充分暴露其脛骨骨膜。沿脛骨內(nèi)側(cè)端分離骨膜，在脛骨前嵴后方確定骨窗位置，骨窗的尺寸為2 cm×8 cm。3）在骨窗內(nèi)置入2枚長度為2 mm的半螺紋釘，并沿著骨窗界限進行間斷打孔，然后使用擺鋸搬移骨塊。在骨窗近端及遠端的脛骨上分別置入1枚長度為3 mm的外固定針，并安裝外固定架。4）逐層縫合手術切口。術后，對患者進行常規(guī)的抗感染治療。術后第5 d，對患者進行橫向骨搬運操作。每天搬運1 mm，分3～4次完成，連續(xù)搬運15 d。然后再進行逆向橫向骨搬運，操作過程及搬運時間與之前的操作相同，操作者需嚴格控制搬運的力度、速度及距離。兩次搬運時間共30 d，在此期間，醫(yī)護人員需定時對切口進行消毒，并密切關注患者的血糖水平、骨窗的復位及愈合情況。

1.3 觀察指標

觀察這60例患者患肢的恢復情況、踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后，對這60例患者進行CT血管造影檢查的結果顯示，其患肢的側(cè)支循環(huán)形成，下肢淺動脈增多、變粗且交織成網(wǎng)。在進行骨搬運期間，釘?shù)揽诔霈F(xiàn)輕微滲液、紅腫的患者有4例，經(jīng)針對性用藥治療后，其感染癥狀消失且未影響治療進程；發(fā)生釘?shù)乐疽夯幕颊哂?例，但未進行特殊處理，自行結痂。與治療前相比，這60例患者治療后其踝肱指數(shù)及足部皮溫均更高，其VAS的評分更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分（±s ）

表1 這60例患者的踝肱指數(shù)、足部皮溫及VAS的評分（±s ）

時間 例數(shù) 踝肱指數(shù) 足部皮溫（℃） VAS的評分（分）治療前 60 0.59±0.12 26.74±3.85 4.78±0.57治療后 60 0.78±0.09 31.41±3.96 1.85±0.18 t值 5.26 5.82 5.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

糖尿病可導致患者發(fā)生諸多并發(fā)癥，糖尿病足是其中之一。糖尿病足主要由下肢血管病變及神經(jīng)病變共同作用所致。糖尿病足患者的足部易發(fā)生不同程度的潰瘍，且會累及足部的深部組織。該病的治療難度較大且患者的病情遷延難愈。臨床上對糖尿病足患者進行保守治療的效果并不理想，多數(shù)患者存在截趾或截肢的現(xiàn)象，其身心健康及生活質(zhì)量均受到嚴重影響。相關的調(diào)查研究顯示，臨床上常見的糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，單純神經(jīng)型糖尿病足相對較少[2]。與保守治療相比，目前臨床上更傾向于通過重建下肢血流的方式治療糖尿病足。該方法對瓦格納糖尿病足分級為3級和4級患者尤為重要，因為這兩個級別患者的病情已經(jīng)較為嚴重，藥物治療見效較慢且效果不穩(wěn)定，易使其錯過最佳治療時機。與普通下肢動脈硬化閉塞累及大、中動脈不同，糖尿病足潰瘍患者的下肢動脈病變呈階段性分布，從而使其更容易累及腓動脈、脛后動脈和脛前動脈等膝下動脈[3]。上述膝下動脈的直徑較小，血管難以得到充分擴張，且形成的斑塊質(zhì)地更加堅硬。因膝下動脈的動脈壓較小，即使血管得到擴張也容易再次形成血栓造成閉塞，引起足部血管微循環(huán)障礙，致使局部組織缺乏營養(yǎng)，最終導致潰瘍處久不愈合。目前，臨床上重建下肢血供的術式主要包括動脈旁路移植術、經(jīng)皮腔管成形術聯(lián)合支架植入術及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術等，但上述術式在糖尿病足潰瘍治療中的應用效果并不理想。20世紀六十年代，Ilizarov教授提出了“牽張組織再生”的生物學理論。該生物學理論認為，生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸后可產(chǎn)生一定的張力，該張力可刺激生物組織的活躍生長，利于生物組織再生。根據(jù)上述理論，Ilizarov教授進一步設計出一系列的外固定器械，且提出了相應的操作流程，并在臨床應用中逐漸進行改良[4]。大量的動物試驗及臨床研究表明，牽引可促進骨痂及周圍軟組織生成新的血管，增加功能性毛細血管的數(shù)量，使血液流量進行再分布。在此基礎上，局部組織的供血得到提高，靜脈回流也可得到顯著改善。本研究中使用的脛骨橫向骨搬運術是一種下肢血流重建術，以Ilizarov教授提出的“張力-應力法則”為基礎設計而成。該術式通過對糖尿病足潰瘍患者脛骨干部的骨窗施加緩慢、持續(xù)的牽引來刺激骨窗周圍組織的再生，幫助骨窗及遠端微血管網(wǎng)實施重建，改善遠端組織缺氧、缺血的現(xiàn)象，進而可從內(nèi)部解決糖尿病足引起的神經(jīng)病變和組織缺血性壞死的問題[5]。糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制較為復雜，因此，臨床上在對該病患者進行治療時需與內(nèi)分泌科、血管外科等科室協(xié)同合作，以便對其進行更完善的治療。需要注意的是，操作者在切開皮膚前需定位進針點，并預裝外固定架，以免脛骨開窗后外固定架調(diào)整困難。此外，操作者應銳性切開骨膜并將骨膜完整掀起，在脛骨完成開窗后再將骨膜縫合，完整的骨膜可為骨窗提供充足的血供，便于骨骼愈合。在圍手術期，醫(yī)護人員務必要控制好患者的血壓水平，以免影響其手術進程及臨床療效。受外固定架的影響，患者術后的日常生活可受到一定的影響。為此，醫(yī)護人員需對患者進行健康宣教，以提高其對自身病情的重視度及對護理服務的依從性。此外，醫(yī)護人員還需密切關注患者的心理變化，積極協(xié)助其調(diào)整術后的心理狀態(tài)，以幫助其樹立起治愈疾病的信心，強化其遵醫(yī)行為。醫(yī)護人員告知患者在進行骨搬運期間注意安全，避免摔倒。叮囑其遵醫(yī)囑定期來院復查，以便醫(yī)生及時了解其恢復情況。術后，操作者使用CT血管造影對患者的患肢進行檢查，這可能是因為CT血管造影能夠在不對患者造成創(chuàng)傷的情況下清楚的顯示其腘動脈、脛后動脈和足背動脈管腔的內(nèi)徑距離及血流量情況，有利于臨床醫(yī)生判定其術后的恢復情況。本次研究的結果證實，用脛骨橫向骨搬運術對糖尿病足潰瘍患者進行治療的效果確切，可有效地改善其各項臨床癥狀。